職業(yè)衛(wèi)生--醫(yī)務人員的職業(yè)衛(wèi)生問題1.ppt

1、醫(yī)務人員的 職業(yè)衛(wèi)生問題,中南大學湘雅公共衛(wèi)生學院 熊敏如,occupational health in medical worker,高中低接觸汞,418名牙科女醫(yī)務人員,高接觸組受孕率顯著低于對照組,8名牙科試驗技術員,研磨非貴重金屬,診斷為塵肺；FEV1均值較對照組低，隨工齡增長而減低。,觀察對象,職業(yè)接觸,主要危害,醫(yī)務人員職業(yè)病危害概況,整骨復位人員,X射線,慢性放射性皮炎并誘發(fā)癌癥,手術室護士,流產(chǎn)率28（對照僅9）,氟烷、氧化亞氮,醫(yī)、護、工等,HBV,感染率護士20.1、內(nèi)醫(yī)18.2、清潔工26.3,PPD陽性率84.1（對照52.1 ）P0.001，OR 8.29;,醫(yī)務人員

2、,結(jié)核桿菌,非典、艾茲、禽流感等醫(yī)務人員均為高位人群,醫(yī)務人員在醫(yī)療、護理等職業(yè)活動中可接觸到有較多機會接觸到各種化學性、物理性和生物性有害因素以及繁重的醫(yī)療護理操作，處理各種復雜的醫(yī)患關系等，對醫(yī)務人員 的身心健康都可造成一定程度的影響，甚至產(chǎn)生職業(yè)性疾病，尤其是接觸HBV、HIV、TB、非典病毒、禽流感病毒等長期以來是威脅醫(yī)務人員自身健康的嚴重問題。,衛(wèi)生部08年3月全國法定報告?zhèn)魅静∫咔椋喝珖?不含臺港澳) 甲、乙類法定傳染病發(fā)病381037例，死亡747人。死亡數(shù)居前五位的是艾滋病、肺結(jié)核、狂犬病、乙型肝炎、流腦，占甲、乙類傳染病報告死亡總數(shù)的92.24%。,目的和意義,現(xiàn)職醫(yī)務人員，

3、尤其是實習醫(yī)務人員防護意識仍較淡薄。,我國衛(wèi)生部02年印發(fā)的醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫時規(guī)定要求醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)臨床需要逐步建立PIVA,但僅少數(shù)幾家腫瘤醫(yī)院建立了PIVA）,醫(yī)學生中僅有168接受過防護教育，即使是在職醫(yī)護人員也僅39.。,醫(yī)務人員職業(yè)病危害防制缺乏系統(tǒng)教育培訓、和監(jiān)測監(jiān)督管理。例如,目的和意義,200l年11月WHO在泰國清邁召開了第五屆職業(yè)衛(wèi)生合作中心網(wǎng)絡會議就貫徹WHO全球策略“人人享有職業(yè)衛(wèi)生”的經(jīng)驗進行學術交流。 會議提出了強化國際和國家職業(yè)衛(wèi)生政策，促進實施健康作業(yè)場所、健康作業(yè)方式和自我健康保護等職業(yè)衛(wèi)生的8個優(yōu)先研究領域，其中包括醫(yī)務與衛(wèi)生工作者的職業(yè)衛(wèi)生。 WHO總部

4、擬出版醫(yī)務與衛(wèi)生工作者職業(yè)衛(wèi)生指南舉辦醫(yī)務工作者職業(yè)衛(wèi)生培訓班，有關合作中心開展安全使用化療制劑、預防HIV和HBV污染針具刺傷、改善醫(yī)務工作者工作條件等。,醫(yī)務人員的主要職業(yè)衛(wèi)生問題,化學性有害因素：皮炎、蕁麻疹、過敏，反應、藥源性疾病和塵肺等； 物理性有害因素：放射性疾病、電光性眼炎、局部振動病等； 生物性有害因素:結(jié)核、病毒性肝炎、艾滋病病毒、非典和禽流感等； 醫(yī)療意外:外傷及其繼發(fā)危害； 職業(yè)緊張:心身障礙等,其中，應引起重視的職業(yè)衛(wèi)生問題是,乙型病毒性肝炎、結(jié)核、艾滋病病毒、針刺傷和抗癌藥物所致的職業(yè)衛(wèi)生問題,1、不同X 線檢查輻射強度及其輻射危險度,107771 例群體X 線檢查輻

5、射劑量與危險度估計,胸透 透環(huán) 胸片,皮膚劑量mGy /人次,有效劑量當量mSv,3.2 8.18 0.31,0.15 0.11 0.02,輻射危險度（106 ）,2.42 1.82 0.33,胸透陽性率（）,0.47,X 線檢查所致被檢者總危險度以胸透最高。以胸片取代胸透總危險度可降低67 倍。,一、電離輻射,2、CT檢查輻射強度及其輻射危險度,CT機房周圍環(huán)境輻射水平并不完全一致，對候診區(qū)、機房防護門外5 cm 處、觀察窗外5 cm 處、操作位、機房四周墻外5 cm 處、樓上離地0.7 m 處五處輻射水平調(diào)查結(jié)果顯示,所有測值均低于國家規(guī)定限值5.0Gy/ h,按CT機工作人員的受照劑量,

6、按工作8 h /日, 5 d/w(最大工作量) 計算，操作位年累積劑量最大為1.89mSv ,不及工作人員年劑量限值的十分之一。,3、介入治療輻射強度及其輻射危險度,介入治療須在X 線導視下才能完成, 故病人在接受診斷和治療的同時將接受一定劑量X 線醫(yī)療照射, 往往被人忽視。研究表明：,放射性介入操作確可能給病人造成值得重視的輻射劑量。放射性介入操作既有可能產(chǎn)生確定性損傷，也有可能產(chǎn)生隨機輻射損傷 。,4.急、慢性放射性疾病,粒細胞減少癥 再生障礙性貧血 眼晶狀體混濁和白內(nèi)障 放射性皮炎 癌癥（白血病、肺癌、皮膚癌等）,2名在x射線下從事整骨復位人員，工齡分別為15年和17年，發(fā)生的慢性放射性

7、皮炎并誘發(fā)癌癥。,效益必須明顯大于風險（妊娠、血液疾病者是否放射診療？）,采用合理技術達到盡可能低的劑量水平，避免不必要的照射（胸透？胸片？床上（下）球管）介入？,必須保證個人受照劑量不超過相應接觸（全身均勻照射）年劑量當量 (防隨機效應)限值 ( mSV (毫希沃特) 放射工作人不得超過 50 居民不得超過 1,遵守個人劑量當量限值,正當化理由,最優(yōu)化方案,輻射防護三原則,防護措施,1外照射防護,有效的屏蔽設施 安全距離 合理的工作時間 環(huán)境監(jiān)測 健康監(jiān)護,防護措施,2內(nèi)照射防護,主要采取防止放射性核素經(jīng)呼吸道、皮膚和消化道進入人體的一系列相應措施，同時應十分重視防止核素向空氣、水體和土壤逸

8、散。,二紫外輻射,波長為100290nm短波紫外線，具有致紅斑和殺菌作用（滅菌波段），常用于醫(yī)院手術室等場所空氣和物品消毒。,波長為250320nm紫外線過量照射可致急性結(jié)膜和角膜炎（電光性眼炎）,曾有過量接觸紫外線的理療室護士引起皮炎和眼結(jié)膜炎；手術室消毒和家庭病床紫外消毒引起電光性眼炎的報告。,三超聲波,主訴視疲勞者平均達54.3 視力異常率為37.8 眼晶狀體混濁率12.2 明顯高于對照人群(4.3)。,超聲波職業(yè)危害主要為自視頻及其工效學問題，因此其職業(yè)危害大體同VDT作業(yè)。對184名B超作業(yè)人員進行了視緊張調(diào)查，發(fā)現(xiàn)：,醫(yī)務人員在消毒、洗手、換藥、配藥、注射等操作過程中可接觸到多種化

9、學物，如,升汞 石炭酸 甲醛 酚 酒精、奴佛卡因 抗癌藥物等,四 化學因素及其危害,4.1消毒劑、清潔劑,Gmit發(fā)現(xiàn)外科護士接觸消毒劑所致手部皮炎檢出率,男性29.4、女性32 %，顯著高于對照組的男性5.2，女性10.6；,Singgin對356名醫(yī)院工作人員手部皮膚病調(diào)查結(jié)果,74例手部皮膚病中3l例為清潔工 主要變應原：鎳，鈷，鉻和橡膠添加劑,4.2麻醉劑,手術室麻醉護士因慢性吸入麻醉氣體(氟烷、氧化亞氮，流產(chǎn)率高達28，而一般護士為9。英國、芬蘭亦發(fā)現(xiàn)女麻醉師中流產(chǎn)率增高,國外報道：,4.3 抗癌藥物,kraus,腫瘤科護士,5氟尿嘧啶、環(huán)磷酰胺等,染色體畸變率、SCE明顯高于對照組

10、,Nikula,細胞抑制劑,護士,淋巴細胞染色體斷裂明顯高于對照組,崔金山等和王秋楓,護士等,抗癌藥物,腫瘤科護士染色體畸變率與SCE明顯高于對照、且隨工齡延長而增加。,醫(yī)務人員的孕婦中自然流產(chǎn)率、妊娠惡阻率、嬰兒先天畸形率均增加,研究對象,職業(yè)接觸,結(jié) 果,抗癌藥物所致職業(yè)損害的流調(diào)結(jié)果,4.3抗癌藥物,流調(diào)研究結(jié)果表明,專業(yè)人員在接觸化療藥物過程中具有潛在危害性。 因其毒性反應具有劑量依賴特點，雖然日常配制藥液或給藥操作時的接觸劑量很小，但頻繁接觸可產(chǎn)生蓄積作用而引起毒性反應： 如造血系統(tǒng)、消化道上皮細胞等組織器官不同程度的損傷，常表現(xiàn)為白細胞、血小板減少，口腔潰瘍、脫發(fā)等，同時還會產(chǎn)生遠

11、期毒效應，如致癌、致畸、致突變等。,4.3抗癌藥物,抗癌藥物接觸機會與進入途徑,操作不當，藥具不慎破損，藥液溢出； 從安瓶中抽取藥物后拔出針頭時可產(chǎn)生肉眼看不見的含藥氣溶膠和氣霧； 藥物隨注射用具空氣排出污染空氣； 用過的安瓶或瓶蓋內(nèi)剩余藥液的蒸發(fā) 在腫瘤藥房和門診病人治療區(qū)的工作臺表面 檢出環(huán)磷酰胺濃度為0.005-0.035mg/cm2。,接觸機會,進入途徑,不經(jīng)意的接觸中 皮膚、呼吸道和消化道,4.3抗癌藥物,腫瘤化療操作過程中的預防措施,（1） 建立有利于化療防護的靜脈配液中心（PIVA），實施專業(yè)配藥，集中管理模式。,國際較通用PIVA 我國衛(wèi)生部02年印發(fā)的醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫時規(guī)定

12、要求醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)臨床需要逐步建立PIVA,但僅少數(shù)幾家腫瘤醫(yī)院建立了PIVA。,基本原則,盡量減少不必要的與化療藥物的接觸盡量減少化療藥物對環(huán)境的污染,具體措施,湘雅三醫(yī)院試點靜脈藥物集中配置 靜脈藥物集中配置是將各臨床科室的靜脈輸液藥物的 配置工作,集中在具有“藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范”標準的配 置中心完成的模式，是現(xiàn)代化醫(yī)院的發(fā)展趨勢。該院充 利用較為完整的數(shù)字化醫(yī)院的優(yōu)勢，臨床科室的醫(yī)通過 網(wǎng)絡下達醫(yī)囑，藥物配置中心嚴格核對處方，在無菌環(huán) 境下實現(xiàn)靜脈輸液的集中配置和統(tǒng)一供應，從而簡化藥 物輸送的流程，確保了藥物質(zhì)量。 實施靜脈藥物集中配置，充分體現(xiàn)了以病人為本和 以職工為本，是貫徹落實科

13、學發(fā)展觀的重要體現(xiàn)，具體 有五大優(yōu)點：一是有效防止了藥物受到微粒及各種病原 微生物的污染，保證了質(zhì)量；二是最大限度地避免了差 錯的發(fā)生，提高了病人安全用藥的系數(shù)；三是為醫(yī)護人 員的健康提供更完善的保障，減少了藥物對工作人員健 康的損害；四是減少藥物浪費，降低醫(yī)療成本，也加強 了醫(yī)療廢棄物的統(tǒng)一管理和銷毀；五是為各病區(qū)節(jié)約了 護士人力資源，讓病房護士有更多的時間與病人進行交 流，真正實現(xiàn)了“把護士還給病人”理念。,4.3抗癌藥物,4.3抗癌藥物,（2） 加強專業(yè)人員職業(yè)安全教育,執(zhí)行化療的醫(yī)務人員必須經(jīng)過化療專業(yè)培訓，全面掌握并規(guī)范化療防護操作程序，增強防護意識。,（5）對經(jīng)常接觸化療藥物的醫(yī)護

14、工作者應建立健康檔案，定期進行健康檢查。,（4）增強自我保健意識，做好個體防護,（3）規(guī)范化療防護操作程序，制定合理的防護措施,4.4汞與其他金屬,段家龍,口腔科補牙員,汞濃0.05mgm3,頭痛、頭昏、失眠等，汞濃度下降，癥狀明顯減輕,Rowland,高中低接觸汞,418名牙科女醫(yī)務人員,高接觸組受孕率顯著低于對照組,8名牙科試驗技術員,研磨非貴重金屬,診斷為塵肺；FVC和FEV1均值較對照組低，隨工齡增長而減低。,13個空氣中鈹和鈷濃度均超過TLV,研究對象,職業(yè)接觸,結(jié) 果,國外42個牙科實驗室,蔣欣,8家醫(yī)院65名口腔科醫(yī)務人員的尿汞情況,工齡11.7年,尿汞含量較對照人群明顯增高,我

15、們,湘雅口腔科,空氣、口腔氣、胸前白大衣等汞含量高、尿汞高,4.5粉塵,2例牙科職工死于塵肺，從事假牙拋光打磨作業(yè)34和40年，未采用任何防護設備，回顧模擬檢測粉塵濃度超標8倍。,9名供應室和手術室接觸滑石粉塵者（供應室為178181mg/m3，手術室為211mg/m3，每天23h) 胸部x射線檢查：,（游離二氧化硅含量低于10的滑石粉塵，其總塵PC-TWA為3mg/m3,呼塵1mg/m3;其PC-STEL總塵為4mg/m3,呼塵為2mg/m3）,1例滑石塵肺(工齡30年) 3例疑似塵肺(工齡分別為13，18，30年),有機粉塵和無機粉塵 塵肺、感染、中毒等,五生物因素,醫(yī)務人員是職業(yè)感染幾率

16、最高的人群,我國是病毒性肝炎的高發(fā)區(qū)，推測我國受染乙型肝炎病毒者達1億人以上。,我國目前約有600萬活動性肺結(jié)核患者，數(shù)十萬艾滋病病毒感染者，,醫(yī)院是病原微生物聚集的場所 醫(yī)務人員在診療護理過程中直接與病原接觸,非典、禽流感等新的傳染病爆發(fā)流行,五生物因素,（一）乙型肝炎,乙型肝炎在醫(yī)院工作人員中的發(fā)病率比一般居民高310倍。,1.主要接觸途徑,外科醫(yī)生的護目鏡、口罩血液污染51和32，尤其急診或持續(xù)2h以上的手術，眼和口部更易被血液污染。,血液和其他體液（乳汁、膽汁、腦脊液、糞便、鼻咽洗液、唾液，精液、汗液和滑囊液等 ）均含有HBV，含量最高的是血液。室溫條件下，HBV在物體表面的干燥血液中

17、至少可存活1周。,針刺傷發(fā)生時一般只需0.004ml血液就足以使受傷者感染HBV，被攜帶HBV的針頭刺傷而發(fā)生乙型肝炎的危險性為1/5 。,主要接觸途徑是血液污染和針刺外傷,乙肝1/3注射途徑傳播；40%母嬰傳播,5.1乙肝預防,國內(nèi)權威乙肝專家、中國CDC免疫規(guī)劃中心病毒性肝炎室主任崔富強在成都首次透露，衛(wèi)生部將出臺政策常規(guī)體檢表（含入學、入托、就業(yè)、健康證申領等）的待選“菜單”中，將統(tǒng)統(tǒng)取消乙肝“兩對半”這個項目。原因是：,乙肝的主要傳播途徑為血液（體液）、母嬰，沒有任何科學證據(jù)可以證明，在常規(guī)體檢中檢測出“乙肝”者將在入學、入托或就業(yè)過程中影響到僅與其有日常接觸的同伴們的健康。對接受體檢

18、者進行此項檢測的單位、學校、幼兒園等也沒有理由據(jù)此報告辭退或拒收陽性者。,乙肝病毒傳播途徑是血液，如共同注射器，共用牙刷、剃須刀時出血等，日常生活接觸如握手、一起吃飯、打麻將等都不會帶來傳染 .,5.1乙肝預防,（德國）3370名醫(yī)員HBV感染率 護士20.1 內(nèi)醫(yī)18.2 清潔工26.3。,2.高危人群,外科醫(yī)護人員 工齡較長的醫(yī)務人員 從未注射乙肝免疫球蛋白或疫苗的醫(yī)護人員 清潔工,108醫(yī)員HBV感染率32.4%;HBsAg陽性率6.5%; 手術科室42.5%;非手術科室24.1%;工作10年以上40.0%,10年之內(nèi)25.4%。,595名護士HBV感染率 111(18.7%) 05年1

19、1.2%； 1620年37.1% 外科護士59.4%,從未注射乙肝免疫球蛋白或疫苗的醫(yī)護人員HBsAg、抗HBs和抗HBc等乙肝血清標志物陽性率為普通人群的2和4倍,高危人群主要是,5.1乙肝預防,3.醫(yī)務人員乙型肝炎的預防,(1)暴露前預防,預防對象,所有可能接觸血液、被血液污染的，以及其他體液或有可能被刺傷的醫(yī)務人員,預防方法,最有效的方法是接種乙肝疫苗,首次接種乙肝疫苗20ug ，間隔1和6個月后再次注射1針，共3針。,注意事項,5.1乙肝預防,(2)意外暴露HBV的預防,意外接觸HBV感染者的血液和體液后，可按照以下方法處理,應立即檢測HBsAg、抗-HBs、ALT，并于3和6個月內(nèi)復

20、查。,已接種過乙肝疫苗，且抗-HBs大于或等于10u/ml者可不作特殊處理,未接種過乙肝疫苗，且抗-HBs小于10u/ml或不詳者，應立即注射HBIG200400IU，并同時于不同部位接種乙肝疫苗（0、1、6）,5.1乙肝預防,（3）日常診療工作中的預防,接觸患者血液，體液及分泌物時佩戴手套,患者用過的醫(yī)療器械及用具（如采血針、針灸針、手術器械、劃痕針、探針、各種內(nèi)鏡及口腔科鉆頭等）應嚴格消毒，尤其應加強對帶血污染物的消毒處理；,嚴防被注射器針頭或其他利器刺傷；,加強對醫(yī)務人員的健康教育，增強自我保護意識。,五生物因素,5.2結(jié)核感染,醫(yī)務人員PPD陽性率84.1（對照52.1 ）P0.001

21、，OR 8.29;,呼吸科醫(yī)務人員結(jié)核感染危險性最高,是普通科室的2.95倍 。又以20歲左右護理人員感染率較高。,5.2.1醫(yī)務人員結(jié)核感染高發(fā)的主要原因,多數(shù)醫(yī)務人員未感染過，缺乏免疫力,接觸機會多，接觸密切，接觸時間長,接種過BCG（卡介苗）者放松警惕，忽視預防,BCG預防作用有限，降低感染率和病情,幾乎每天接觸（患者、帶菌者入院后因使用抗癌藥或激素誘發(fā)等）,結(jié)核預防,健康管理，健康檢查每年1次，新進醫(yī)務人員應作PPD，陰性者接種BCG,病室環(huán)境換氣次數(shù)有限，通風不良；空氣消毒設備不完善,5.2.2醫(yī)務人員結(jié)核感染的預防,1、結(jié)合上崗培訓，加強結(jié)核防制宣傳教育，提高防護意識（利己利人，降

22、低院內(nèi)感染）,2、加強管理，改善病室環(huán)境,隔離衣、帽、口罩（結(jié)核病區(qū)護理人員戴95N式口罩）,通風換氣 9次/1h，凈化99的懸浮物需30min，30次/1h，則僅需14min,疑似病人優(yōu)先就診；痰標本的收集與管理等,空氣消毒 空氣清潔劑和紫外線消毒,3、加強自我防護，注意營養(yǎng)、增強體質(zhì),五生物因素,5.3艾滋病接觸及其感染的防治措施,艾滋?。╝cquired immune deficiency syndrome, AIDS）由艾滋病病毒（HIV）所致的一種獲得性免疫缺乏綜合征。,艾茲病預防,5.3.1醫(yī)務人員職業(yè)接觸HIV的危險性,1984年首例醫(yī)務人員職業(yè)接觸感染HIV,美國5次調(diào)查結(jié)果：

23、1498名醫(yī)務人員，主要是外、口、婦產(chǎn)科醫(yī)護人員，其次為血庫、化驗室、血液透析尸檢人員，其中666人曾被針尖刺傷或有與患者黏膜直接接觸史，其中3人確認職業(yè)感染。塞拉利昂住院病人70%患有艾滋，長沙援外醫(yī)多次被意外刺傷。,我國醫(yī)務人員職業(yè)性HIV感染的危險性正在增加： 00年較99年增2倍，97年增5倍。原因是：,03年中國CDC與WHO、聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署、美國CDC聯(lián)合調(diào)查結(jié)果：,我國已經(jīng)進入艾滋病高發(fā)病時期,中國HIV感染者約84萬例，其中艾滋病患者約8萬例，疫情波及全國31個省市。大批患者求醫(yī)，職業(yè)暴露機會增加,艾茲病預防,5.3.2職業(yè)接觸人群與感染途徑,職業(yè)接觸人群,實驗室、醫(yī)護、預

24、防保健、監(jiān)管等從事艾滋病防治及相關工作人員,感染途徑主要,意外接觸HIV感染者,破損皮膚或黏膜直接接觸艾滋病患者的血液、體液,被含有HIV的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚,艾茲病預防,5.3.3預防措施,衛(wèi)生部02年頒發(fā)全國艾滋病監(jiān)測工作規(guī)范等相關文件，旨在盡可能防止職業(yè)性暴露的發(fā)生，一旦發(fā)生職業(yè)性暴露則積極處置，減少感染發(fā)生或感染的危害程度,職業(yè)性暴露前預防,制定相關工作的安全操作指南和必要的規(guī)章制度是預防HIV職業(yè)接觸危害的首要策略,策略措施,保證實驗檢測和醫(yī)療單位的合理布局，并為醫(yī)務、實驗檢測人員提供必須的消毒和隔離設施,普遍防護原則,艾茲病預防,WHO推薦的普遍防護原則,預防因職業(yè)暴露而發(fā)生HIV感染的關鍵,在為患者提供醫(yī)療保健服務時，對于患者或是醫(yī)務人員的血液和體液，不管是HIV抗體陰性還是陽性，都視為具有潛在傳染性加以防護。,必須安全處置銳利器具，嚴格消毒所有器具，認真洗手，使用防護設施避免直接接觸體液和安全處置廢棄物,加強艾滋病傳播途徑及自我防護的宣傳教育和相關知識技能的培訓,需要設有專門的組織或管理系