醫(yī)務(wù)科修改后危急值PDCA.ppt

1、醫(yī)務(wù)科,PDCA循環(huán)在降低危急值登記、處置缺陷率中的應(yīng)用,一、發(fā)現(xiàn)問題（F),2015年9月份醫(yī)務(wù)科對(duì)全院8月份的危急值記錄及處理情況進(jìn)行檢查，全院13個(gè)科室中仍存在有登記不完善、登記未處理的情況。全院總體缺陷率為38%,醫(yī)務(wù)科認(rèn)為危急值關(guān)乎病人的生命安全，為保障患者安全遂確定將“降低危急值上報(bào)缺陷率”定為持續(xù)改進(jìn)問題。,二、成立小組(0),針對(duì)上述問題，醫(yī)務(wù)科決定成立CQI改進(jìn)小組，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，CQI小組成員如下： 組長(zhǎng)：童向前 成員：阮鳳華、孫文、黃毅、姚斌、孔敏、王雪林、肖建榮、黃冬冬、江時(shí)淦,三、確定現(xiàn)行流程和規(guī)范（C）,我院危急值報(bào)告流程如下：,開始,出現(xiàn)危急值,檢查/檢驗(yàn)人員對(duì)“

2、危急值”重復(fù)兩次后確認(rèn)后,電話通知“危急值”的本院值班護(hù)士或醫(yī)生,雙方做好記錄互通姓名并如實(shí)登記,值班護(hù)士通知本科值班醫(yī)師,值班醫(yī)師處理好病人并在病程中做好記錄,結(jié)束,2、二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款要求 3.6.1.1：根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立 “危急值”管理制度與工作流程。 3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（） 3、目標(biāo)：評(píng)審條款中未明確規(guī)定危急值登記、處置缺陷率的范圍，但CQI小組決定將全院危急值登記、處置缺陷率控制在20%以下。,四、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研及原因分析(U),現(xiàn)狀及問題： 小組成員對(duì)各科2015年6月至8月的危急值記錄及處置記錄進(jìn)行了檢查，檢查結(jié)果如下表所示

3、：,上表所示:除眼一科、急診科、心電圖室外均超過20%，全院危急值上報(bào)缺陷率為37%。CQI小組在檢查中發(fā)現(xiàn)全院危急值登記、處置缺陷主要存在的問題是：病程中無記錄、交接班本中未記錄、危急值登記本中無記錄、病案號(hào)未填寫、危急值登記時(shí)間不對(duì)、臨床科室登記危急值與醫(yī)技科室不符、危急值未復(fù)查、無接收收危急值人員姓名、無報(bào)告危急值人員姓名、醫(yī)生處置不及時(shí)等10類原因，并使用加權(quán)法匯總?cè)缦拢?柏拉圖,根據(jù)上述表格繪制柏拉圖如下:,頭腦風(fēng)暴,原因分析: 影響危急值的不可控制的醫(yī)院外部因素很少，重點(diǎn)在于醫(yī)院的內(nèi)部因素，涉及到醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理、危急值上報(bào)設(shè)計(jì)及醫(yī)院環(huán)境等方面，在醫(yī)務(wù)科組織下，針對(duì)柏拉圖中找出的

4、四個(gè)主要問題，各臨床、醫(yī)技科室主任發(fā)揮頭腦風(fēng)暴找出原因，繪制魚骨圖如下：,魚骨圖,危急值登記、處置缺陷率高,法,環(huán),測(cè),料,機(jī),人,職能部門監(jiān)管力度不夠,科室管理不 到位,記錄不及時(shí),執(zhí)行力不足,危急值上報(bào)制度不完善,登記與上報(bào)不一致,危急值范圍不明確,材料遺失,提示系統(tǒng)不完善,儀器偶發(fā)故障,工作繁忙遺漏,登記記錄不完善,知識(shí)缺乏,培訓(xùn)不到位,醫(yī)技科室與臨床科室溝通不足,病危、病重患者直接轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院,確定主要原因,通過主要原因和直接原因的對(duì)比分析與討論，從而確定四個(gè)根本原因：1、危急值登記、處置流程知識(shí)缺乏2、制度不完善3、監(jiān)管力度不夠4、相關(guān)培訓(xùn)不夠；,五、制定整改措施（S）,擬定措施并判

5、定執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃 2015年9月由醫(yī)務(wù)科牽頭，各相關(guān)職能部門參與召開多部門協(xié)調(diào)會(huì)，針對(duì)危急值登記、處置缺陷率高的的四個(gè)根本原因，逐個(gè)分析、討論，制定合理的解決措施和實(shí)施方案，落實(shí)責(zé)任部門、方案實(shí)施時(shí)間，具體方案細(xì)節(jié)如下表：,運(yùn)用六何分析法制定改進(jìn)計(jì)劃表,六、擬定改進(jìn)計(jì)劃（P）,CQI小組對(duì)規(guī)范危急值登記、處置制定對(duì)策與實(shí)施計(jì)劃甘特圖：,注： 表示計(jì)劃線 表示實(shí)施線,七、實(shí)施階段（D）,八、檢查及效果確認(rèn)（C）,醫(yī)務(wù)科對(duì)2016年5、6、7三個(gè)月危急值登記、處置進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果如下表：,與2015年6、7、8三個(gè)月的缺陷率比較如下圖：,從圖表可明顯看出實(shí)行管理后全院各科室危急值登記、處置缺陷率明顯下降并降至目標(biāo)值20%以下。,目標(biāo)值 20%,九、效果總結(jié)（A）,此次運(yùn)用管理工具成功將全院各科危急值登記、處置缺陷率降至目標(biāo)值，但仍存在問題比如個(gè)別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不足、危急值范圍重新定義、職能部門監(jiān)督力度不夠等，把未解決的問題或新出現(xiàn)的問題持續(xù)改進(jìn)。轉(zhuǎn)入下一輪循環(huán)，從而不斷促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)，降低全院各科室危急值登記、處置缺陷率。,對(duì)之前柏拉圖的分析,之前我科對(duì)全院危急值督查存在的問題進(jìn)行了匯總并繪制了柏拉圖，但未能體現(xiàn)出二八定律，對(duì)此我科進(jìn)行了分析: 1、對(duì)危機(jī)值登記