神經(jīng)外科常見病的診斷和鑒別診斷

1、神經(jīng)外科常見病的診斷和鑒別診斷,神經(jīng)外科 劉云龍,神經(jīng)外科常見病種,腦出血 1 基底節(jié)區(qū)出血 2 腦葉出血 3 腦干出血 4 小腦出血 5 腦室出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 顱腦創(chuàng)傷,腦出血(ICH),腦出血（intracerebral hemorrhage ICH）是指原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血，占全部卒中的10%-30% 高血壓性腦出血是非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血的最常見原因。 目前，腦血管病是危害人類生命和健康的重大疾病，它與惡性腫瘤、心臟病是導(dǎo)致全球人口死亡的前三大疾病。腦出血病死率為38%-50%，存活者中70%-80%留有病殘，其中40%左右為重殘，嚴(yán)重影響患者的生命及生存質(zhì)量。因此積極開展高血壓腦出血病的研

2、究和防治是人類重大的衛(wèi)生問題之一。,基底節(jié)區(qū)腦出血,基底節(jié)區(qū)解剖 尾狀核，殼核和丘腦構(gòu)成基底節(jié)區(qū)，被內(nèi)囊分隔。其中下行運(yùn)動(dòng)纖維、上行的感覺纖維和視輻射穿行于內(nèi)囊中。 殼核和丘腦是高血壓腦出血的最常見的部位。 基底節(jié)區(qū)出血的臨床特點(diǎn)-三偏征,基底節(jié)區(qū)腦出血的診斷,臨床表現(xiàn) 1 高血壓性腦出血常突然發(fā)生，起病急驟，往往在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展到高峰。腦出血發(fā)病前多無預(yù)兆。 2 情緒激動(dòng)、過度用力、興奮及腦力緊張活動(dòng)時(shí)可誘發(fā)本病，白天發(fā)病多見，部分病人可在夜間發(fā)病。 3 患者在發(fā)病時(shí)常突然感到頭部劇烈疼痛，頻繁嘔吐，重者常合并胃腸道出血，而使嘔吐物呈咖啡樣。出血量較大者繼而出現(xiàn)意識(shí)障礙，常于數(shù)分鐘

3、或數(shù)十分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為昏迷。呼吸深沉帶有鼾聲，重則呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸。脈搏緩慢有力。面色潮紅或蒼白，全身大汗淋漓，二便失禁，血壓升高，偶見抽搐。 4 有部分患者出血量較少而局限，病情較輕，無意識(shí)障礙，神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀相對(duì)較輕，易于和腦梗死相混淆，需要注意鑒別。,基底節(jié)區(qū)腦出血的診斷,體征 內(nèi)囊出血的病人常有頭和眼轉(zhuǎn)向病灶側(cè)，呈“凝視病灶”狀和“三偏”癥狀，即偏癱、偏感覺障礙和偏盲。偏癱出現(xiàn)于出血灶的對(duì)側(cè)肢體， 癱瘓側(cè)鼻唇溝變淺，呼氣時(shí)癱瘓側(cè)面頰鼓起。淺昏迷病人，壓眶或疼痛刺激時(shí)， 可見健側(cè)肢體的自發(fā)動(dòng)作， 癱瘓側(cè)肢體無動(dòng)作。早期呈弛緩性癱瘓，肢體腱反射偏低或不能引出。數(shù)天或數(shù)周后 偏癱肢體的肌張

4、力逐漸增高， 弛緩性癱瘓逐漸轉(zhuǎn)為痙攣性，腱反射亢進(jìn)， 可出現(xiàn)踝陣攣，病理征陽性，呈典型的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性偏癱。病灶對(duì)側(cè)出現(xiàn)偏身感覺減退， 針刺肢體、面部時(shí)無反應(yīng)或反應(yīng)較健側(cè)遲鈍。在病人意識(shí)狀態(tài)可以配合檢查時(shí)， 可發(fā)現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)的偏盲，是由于經(jīng)過內(nèi)囊的視放射受累所致。此外，主側(cè)大腦半球的病灶常伴有失語癥?；颊叩挠洃浟Α⒂?jì)算力、分析理解等智能活動(dòng)往往在腦出血后明顯減退。個(gè)別患者還有癲癇發(fā)作。,基底節(jié)區(qū)腦出血的診斷,輔助檢查 1 CT 為疑診腦出血的首選檢查?？娠@示基底節(jié)區(qū)異常高密度影。邊界相對(duì)清楚。 2 MRI 不作為首選，但能根據(jù)血腫信號(hào)變化判斷出血時(shí)間。 （1）超急性期（0-2h）為T1低信號(hào)，T

5、2高信號(hào) （與腦梗塞不易區(qū)分） （2）急性期 （2-48h）為T1等信號(hào)，T2低信號(hào)。 （3）亞急性期（3d-3w）T1，T2均為高信號(hào)。 （4）慢性期 （超過3W）T1低信號(hào)，T2高信號(hào)。 3 腦脊液檢查。,基底節(jié)區(qū)腦出血的診斷,診斷要點(diǎn) (1)多有高血壓病史。 (2）常于體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病。 (3) 發(fā)作時(shí)常有反復(fù)嘔吐、頭痛和血壓升高。 (4) 病情進(jìn)展迅速，常出現(xiàn)意識(shí)障礙、三偏征。 (5) CT應(yīng)作為首選檢查。,腦葉出血的診斷,特點(diǎn)： 1 常見原因?yàn)槟X動(dòng)靜脈畸形，Moyamoya病，血管淀粉樣變性和腫瘤卒中等。 2 有腦出血的一般表現(xiàn)，如頭痛，惡心，嘔吐等。出血量多可導(dǎo)致意識(shí)障礙。

6、 3 依據(jù)出血部位不同可表現(xiàn)為不同的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。如額葉出血可見偏癱，Broca失語，摸索等。頂葉可見偏身感覺障礙，空間構(gòu)象障礙。顳葉可見Wernicke失語，精神癥狀，枕葉可見對(duì)側(cè)偏盲。 4 癲癇發(fā)作多見。 5 CT表現(xiàn)。,腦干出血的診斷,特點(diǎn)： 1 病情一般較重，病死率高。 2 可與數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)陷入昏迷。 3 如累及單側(cè)出現(xiàn)交叉性癱瘓，累及雙側(cè)則為四肢癱瘓，去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。 4腦橋出血呈針尖樣瞳孔，中腦出血呈瞳孔散大，并固定。 5 并發(fā)癥出現(xiàn)的早，如應(yīng)激性潰瘍，中樞性高熱，中樞性呼吸障礙。 6 CT可確診。,小腦出血的診斷,特點(diǎn)： 1 起病急，表現(xiàn)為頭痛，以枕部為主。伴有眩暈，頻繁嘔

7、吐和平衡障礙。 2 輕癥患者表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)，眼震。 3 重癥患者可迅速昏迷和腦干受壓表現(xiàn)：周圍面神經(jīng)癱瘓，雙眼你是病灶對(duì)側(cè)，瞳孔縮小而光反應(yīng)存在，肢體癱瘓。晚期則瞳孔散大，固定。中樞性呼吸障礙。 4 CT表現(xiàn)。,原發(fā)性腦室出血的診斷,特點(diǎn) 1 多為腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈或室管膜下動(dòng)脈破裂出血所致 2 輕癥 可僅有頭痛，嘔吐，腦膜刺激征，無意識(shí)障礙和神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。 3 重癥可迅速昏迷，四肢弛緩性癱瘓及去大腦強(qiáng)直發(fā)作，頻繁嘔吐，眼球分離斜視或浮動(dòng)。 4 CT表現(xiàn)。,腦出血的鑒別診斷,蛛網(wǎng)膜下腔出血患者以中青年人多見，既往多無高血壓病史，起病急驟，伴有劇烈頭痛、惡心、嘔吐，可有一過性意識(shí)障礙，有明顯的

8、腦膜刺激征，很少出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦脊液呈血性。根據(jù)以上癥狀，一般不難鑒別。但當(dāng)腦出血破入蛛網(wǎng)膜下腔和蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致腦血管痙攣產(chǎn)生局限性定位體征時(shí)， 臨床上容易混淆。但腦出血先出現(xiàn)局限性定位體征，血液破入蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)才出現(xiàn)腦膜刺激征，而蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)先出現(xiàn)腦膜刺激征， 而后出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失體征，應(yīng)用CT可和腦血管造影鑒別。,腦出血的鑒別診斷,腦梗塞大面積的梗塞與小灶的出血；出血性梗死與腦出血等在臨床表現(xiàn)上有許多相似之處，使得腦梗死與腦出血在臨床上的鑒別有一定難度。腦梗死發(fā)病前多有短暫性腦缺血發(fā)作或心房纖顫病史，發(fā)病時(shí)意識(shí)障礙較輕或不出現(xiàn)， 腦脊液多呈無色透明狀， 壓力不高。臨

9、床應(yīng)用CT、MRI檢查以來，二者已易,腦出血的鑒別診斷,瘤卒中瘤卒中主要并發(fā)于惡性腫瘤或腦膜瘤，瘤內(nèi)出血可以表現(xiàn)為腦瘤原有的癥狀急劇惡化，一發(fā)病即有視神經(jīng)乳頭水腫， 瘤卒中的部位也非腦出血的好發(fā)部位，多為多灶性出血，頭顱CT掃描顯示，瘤內(nèi)出血為環(huán)狀高密度陰影圍繞低密度中心，瘤出血灶周圍水腫占位效應(yīng)明顯，注射造影劑后，出血灶周圍可見增強(qiáng)的結(jié)節(jié)影表現(xiàn)。,蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷,（一）臨床表現(xiàn) 患者多數(shù)發(fā)病急驟，沒有先兆，可以有情緒急躁、用力、排便、咳嗽等誘因。突然劇烈的頭痛是本病的典型癥狀，新發(fā)生的頭痛更具有診斷意義，長(zhǎng)被病人描述為“一生中經(jīng)歷的最嚴(yán)重的頭痛”。可伴有惡心嘔吐、面色蒼白、全身冷汗等癥

10、狀。約半數(shù)患者有不同程度的意識(shí)障礙，以一過性意識(shí)障礙為多，重者可出現(xiàn)昏迷。部分患者有抽搐發(fā)作。少數(shù)患者有精神癥狀，如煩躁不安、表情淡漠、定向力障礙等。一些輕癥患者可僅出現(xiàn)項(xiàng)背或下肢疼痛等癥。,蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷,二 體征 腦膜刺激征是較具特征性的體征，常在發(fā)病后1-2天內(nèi)出現(xiàn)。如果為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血者，可能會(huì)引起該側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。少數(shù)患者出現(xiàn)局灶神經(jīng)受損體征，如偏癱、單癱、失語、感覺障礙等。眼底檢查可見玻璃體膜下片狀出血。,蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷,三 輔助檢查 1 腰椎穿刺腦脊液檢查是最有價(jià)值的，腰穿腦脊液壓力增高， 外觀呈均勻一致血性， 鏡檢可見大量紅細(xì)胞， 紅、白細(xì)胞的比例約為500：

11、1。 無再發(fā)新鮮出血，一周后腦脊液出現(xiàn)黃變。 2 頭顱CT 頭顱CT檢查可以顯示病灶部位，出血的分布情況和出血量的大小。多數(shù)患者在腦溝、腦池或外側(cè)裂中有高密度影。巨大的動(dòng)脈瘤和腦動(dòng)靜脈畸形在上CT也可分辨。 3 腦血管造影或數(shù)字減影腦血管造影腦血管造影對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因診斷具有重要意義。在急性出血期，應(yīng)把握檢查的適當(dāng)時(shí)機(jī)。,蛛網(wǎng)膜下腔出血的鑒別診斷,1 腦出血 高血壓性腦出血的患者也可出現(xiàn)頭痛，血性腦脊液，但其頭痛程度相對(duì)較輕， 多有長(zhǎng)期高血壓病史，發(fā)病后有腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血的定位體征如三偏征等，通過頭顱CT檢查可以鑒別。 2 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血都有明確的外傷史，一般不難鑒別，但有的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者因突然發(fā)病而摔倒時(shí)，也很難鑒別。,蛛網(wǎng)膜下腔出血的鑒別診斷,3 顱內(nèi)感染腦炎、腦膜炎、腦膿腫等各種顱內(nèi)感染可以出現(xiàn)腦膜刺激癥狀，患者表現(xiàn)為明顯的頭痛、嘔吐和腦膜刺激癥狀，病情發(fā)展到一定程度也可出現(xiàn)昏迷、抽搐等 癥狀，一部分腦膜炎患者，如結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎和單皰病毒性腦膜炎等也可出現(xiàn)血性腦