鎮(zhèn)靜藥臨床應(yīng)用（講課）.ppt

1、,天鐵醫(yī)院急診科,2009.4.18,鎮(zhèn)靜藥的臨床應(yīng)用,謝明坤,鎮(zhèn)靜治療應(yīng)用廣泛,內(nèi)科、外科、婦科、兒科 手術(shù)室 甚至功能科、放射科 尤其在ICU病房，鎮(zhèn)靜治療是病人基本治療的一部分,鎮(zhèn)靜治療的目的及意義,消除或減輕病人的疼痛或身體不適 保持或保證病人對治療的合作或耐受 改善病人睡眠 減少病人無意識行為對治療的干擾與影響 降低病人代謝率，減少氧耗 誘導(dǎo)遺忘，消除病人對治療的恐怖及病痛的記憶,理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備以下特點,起效快，劑量效應(yīng)可預(yù)測 半衰期短，無蓄積 對呼吸循環(huán)抑制最小 代謝方式不依賴肝腎功能 抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測 停藥后能迅速恢復(fù) 價格低廉等,常用藥物,苯二氮卓類：抗焦慮、鎮(zhèn)靜

2、、遺忘、抗驚厥 1、地西泮 2、咪達(dá)唑侖（midazolam) 3、勞拉西泮（lorazepam) 丙泊酚(propofol) 氟哌啶醇 右旋美托咪啶（dexmedetomidine),咪唑安定（Midazolam）（咪達(dá)唑侖，商品名：力月西）8-氮-6-（2-氟苯）-1-甲基-4H-咪座（1.5-a）(1,4)苯丙二氮卓,咪唑安定,是最新一代的苯二氮卓類藥物 1973年合成 1982年用于臨床 1986年引入國內(nèi)臨床麻醉 目前被廣泛的應(yīng)用于臨床麻醉 術(shù)前用藥、ICU鎮(zhèn)靜 門診鎮(zhèn)靜麻醉下手術(shù) 口服催眠等,咪唑安定之作用機制,通過影響-氨基丁酸（GABA）與中樞神經(jīng)系統(tǒng)GABAA受體的親和力，加

3、強抑制性遞質(zhì)GABA的中樞抑制作用，達(dá)到鎮(zhèn)靜催眠的作用,咪唑安定之主要特征,消除半衰期短 水溶性強 鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強 順行性遺忘作用強 易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用,半衰期短 1.52.5小時，適于手術(shù)和ICU鎮(zhèn)靜,水溶性強 局部注射無疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎,咪唑安定是苯二氮卓類中相對水溶性最強的藥物。,鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強 藥效為安定的3倍，3090s起效,順行性遺忘作用強 解除患者痛苦記憶，小劑量即可產(chǎn)生,易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用 增加麻醉協(xié)同作用，效果更好，顯著降低費用,其它特點,血漿清除率高 有其相應(yīng)的競爭性拮抗劑,血漿清除率高,血漿清除率高于安定和氯羥安定，持續(xù)時間短，清醒相對較快，對于于急性

4、躁動病人更適合。,有其相應(yīng)的競爭性拮抗劑,苯二氮卓類藥物有其相應(yīng)的競爭性拮抗劑氟馬西尼(flumazenil) 競爭性抑制咪唑安定與受體結(jié)合 單次靜注氟馬西尼0.21mg 36秒自動睜眼 65秒完全清醒 拮抗效應(yīng)持續(xù)90120min 有再次鎮(zhèn)靜可能,與安定比較,安定2-3 分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用 安定是長效的苯二氮卓類藥物，半衰期20-36h 其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期為96小時，長于藥物本身 外周靜脈注射時通常會有疼痛和血栓性靜脈炎,咪唑安定用法,咪唑安定規(guī)格：10mg/2ml 個體化原則：據(jù)需要、病人生理狀況、年齡、配伍用藥情況 快速、短期鎮(zhèn)靜： 0.03

5、-0.3mg/kg（負(fù)荷劑量） 持續(xù)鎮(zhèn)靜：予負(fù)荷劑量后予維持量靜脈維持 0.04-0.2mg/kg/h .或間斷予負(fù)荷劑量維持所需鎮(zhèn)靜深度。,咪唑安定副作用與應(yīng)用限制（一）,年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制 用藥后可使血壓下降，脈搏增加，尤其是血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人 藥物的作用存在較大的個體差異 ，老年病 人、肝腎功能受損者藥物清除減慢，須按個體化原則調(diào)整 推注過快可致呼吸心跳驟停,咪唑安定副作用與應(yīng)用限制（二）,長時間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長，在腎衰病人尤為明顯（蘇醒時間無法預(yù)測） 部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象 連續(xù)使用超過4872 小時，會發(fā)生不可預(yù)知的清醒。反常清醒(反常激越，

6、反常的精神作用）,建議以下情況應(yīng)謹(jǐn)慎使用,老年人（60歲） 血容量不足，低血壓患者 急性心肌梗死 醉酒煩躁患者 肥胖者 有睡眠呼吸暫停病人 衰弱患者 慢性肺病、呼吸功能不全應(yīng)有氣道開放手段保證,勞拉西泮（lorazepam)別名：氯羥安定、氯羥二氮卓、氯羥去甲安定、洛拉酮、羅拉 苯二氮卓類中樞神經(jīng)抑制藥,勞拉西泮,優(yōu)點：對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制作用。 指南推薦：ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物 缺點：易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢 ，其溶劑丙二醇長期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死，代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài),丙泊酚(propofol) 又名：異丙酚 是一種起效迅速的短效全身靜脈

7、麻醉藥物 。 1996年，Swason等第一次在急診科使用異丙酚。 10多年來越來越多的證據(jù)表明在急診科使用異丙酚是安全有效的。 目前廣泛應(yīng)用于急診及ICU的鎮(zhèn)靜治療 規(guī)格：0.2g/20ml(0.5g/50ml),丙泊酚的特點,起效快 超短時作用 撤藥后迅速清醒 鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性 遺忘作用和抗驚厥作用 對腦外傷患者有腦保護(hù)作用 抗惡心嘔吐作用,起效快,臨床鎮(zhèn)靜效果一般在給藥30-40秒鐘內(nèi)出現(xiàn) 原因：高度脂溶性，藥物能迅速穿透血腦屏障,超短時作用,血腦平衡時間大約1-3分鐘。 作用短暫（10-15 分鐘），在6分鐘內(nèi)開始下降。 鎮(zhèn)靜的持續(xù)時間取決于最初給藥的時間、劑量以及重復(fù)的劑量。 用

8、于鎮(zhèn)靜需要持續(xù)靜脈注射，長時間的注射可引起脂類積聚，半衰期延長至300-700 分鐘,撤藥后迅速清醒,藥物的清除率大于1.52.0L/min，超過了肝臟血流，提示存在肝外代謝。這些特點導(dǎo)致了血漿中藥物的迅速攝取和消除，只有少量積聚，因此很少發(fā)生蘇醒延遲 。肝腎功能有障礙的患者其藥代動力學(xué)也沒有改變。 與咪唑安定相比，無論短期還是長期鎮(zhèn)靜，停藥后蘇醒時間都顯著縮短,鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性,是一種鎮(zhèn)靜催眠藥物，有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮等作用 異丙酚對感覺系統(tǒng)的影響呈劑量相關(guān)性，從輕度鎮(zhèn)靜到全身麻醉 控制鎮(zhèn)靜深度更方便 鎮(zhèn)靜的質(zhì)量沒有差異,遺忘作用和抗驚厥作用,可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用 抑制癲癇、肌松等

9、作用,對腦外傷患者有腦保護(hù)作用,減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦代謝率(CMRO2)的作用 半衰期短，停藥后清醒快，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估,抗惡心嘔吐作用,可能與其鎮(zhèn)靜作用有關(guān) 但在鎮(zhèn)靜恢復(fù)期間少數(shù)患者可能發(fā)生惡心嘔吐,丙泊酚的用法,方法一： （鎮(zhèn)靜指南推薦方法） 負(fù)荷量1-3mg/kg，維持量0.5-4mg/kg/hr. 方法二：每10秒靜推40mg,直至達(dá)到所需鎮(zhèn)靜狀態(tài)。 方法三：靜推40mg，以40mg/h維持（據(jù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)調(diào)整）。,異丙酚與咪唑安定比較,短期(3天)鎮(zhèn)靜，丙泊酚蘇醒更快 提供深度鎮(zhèn)靜時，咪唑安定比異丙酚可能更可靠，但蘇醒時間較長,氟哌啶醇（一）,強效抗精神病、抗焦慮

10、藥 鎮(zhèn)靜作用弱 主要用于精神極度興奮、狂亂、錯亂及譫妄。 是治療ICU患者譫妄的首選藥物 （美國鎮(zhèn)靜指南）,氟哌啶醇（二）,較強的鎮(zhèn)吐作用 無呼吸抑制 可產(chǎn)生椎體外系綜合癥 可延長QT間期 開始劑量為2-10mg，2-14 小時后重復(fù) 30-60分鐘后起效，持續(xù)4-8 小時,右旋美托咪啶（dexmedetomidine) 2受體激動劑,是高選擇性2受體激動劑 兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物 無明顯心血管、呼吸抑制及停藥后反跳 其半衰期較短，可單獨應(yīng)用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用 但由于價格昂貴，目前在ICU中尚未得到普遍應(yīng)用。,鎮(zhèn)靜治療中藥物的聯(lián)合應(yīng)用,聯(lián)合可以增加效果，減少副作用、藥物用

11、量及費用 鎮(zhèn)靜藥聯(lián)合、鎮(zhèn)靜藥與鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合,咪唑安定+異丙酚,為最佳組合 協(xié)同作用 費用減低 安全性更高 減少異丙酚用量50% 用法：咪唑0.1mg/Kg/hr + 異丙酚12mg/Kg/hr維持靜點（咪唑10mg+異丙酚100-200mg持續(xù)泵入），可以先給予負(fù)荷量,咪唑安定+阿片類（一）,鎮(zhèn)靜協(xié)同作用 鎮(zhèn)痛作用加強 合用劑量比單用減少75%以上 蘇醒更快,咪唑安定+阿片類（二）,用藥原則： 先用芬太尼以判斷由芬太尼引起的鎮(zhèn)靜作用 芬太尼首劑 0.05mg靜推，0.6-2.0ug/Kg/hr靜推 咪唑安定由開始劑量0.04-0.2mg/kg/h減至0.01-0.1mg/Kg/hr,其他配方及用法,異丙酚0.2+芬太尼0.2mg：2-5ml/h開始 異丙酚0.2+杜冷丁50-100mg：2-5ml/h開始,指南推薦意見： 24）對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。（C級） 25）