呼吸機機械通氣波形分析和環(huán)LOOP.ppt

1、機械通氣的波形和環(huán),呼吸機波形和環(huán)反映了呼吸機和病人的交互過程。 監(jiān)測呼吸機波形的目的包括： 監(jiān)控病人的疾病狀態(tài)（肺順應(yīng)性和氣道阻力） 計算呼吸力學(xué) 評估病人對治療的反應(yīng) 監(jiān)測呼吸機參數(shù)并調(diào)整 調(diào)整呼吸機參數(shù)來降低呼吸肌做功 解釋、評估和排除呼吸機故障 解釋人機對抗原因并排除,為什么要重視呼吸機波形分析？,常見呼吸機波形 常見的呼吸機環(huán)路 利用呼吸機波形分析人機對抗 利用呼吸機波形分析管路故障 總結(jié),學(xué)習(xí)進(jìn)程,容量控制,壓力控制,A-D連線與B-C連線平行 Pplat PEEP = P =VT/Cstat Ppeak PEEP = P =VT/Cdyn,一、壓力-時間曲線（容量控制通氣）,氣道

2、阻力問題,肺順應(yīng)性問題,Paw波形從嘴巴測量 Ptr波形從氣管插管末端測量 第一部分由于氣道及插管的阻力不同而不同 第二部分由于肺順應(yīng)性相同而相似,Paw,Ptr,1,2,壓力預(yù)設(shè)通氣（PCV/BIPAP）,高低壓相允許自主呼吸,自主呼吸（可加PS）,同步指令通氣,指令通氣,同步間歇指令通氣(SIMV),觸發(fā)窗,自主呼吸（ SPONT/CPAP ）和壓力支持模式（PS）,向下折返小波,向下折返小波提示患者有自主呼吸觸發(fā) 吸氣負(fù)壓越大,持續(xù)時間越長,觸發(fā)閾就越大，作功亦大，患者越疲勞,在橫軸上部代表吸氣流速,橫軸下部代表呼氣流速。 曾有八種吸氣流速波形,F,G,H,二、流速-時間曲線,常見流速-

3、時間曲線,流量時間曲線下的面積即潮氣量 呼氣相的流量時間曲線可反映肺和系統(tǒng)的總阻力和順應(yīng)性 吸氣末，肺內(nèi)壓和呼吸機預(yù)設(shè)壓力平衡，不再有氣流,容量控制通氣,壓力控制通氣,常見流速-時間曲線,自主呼吸,壓力支持模式,自主呼吸波形類似正弦波 右側(cè)圖為壓力支持流速波,吸氣流速突然下降至0是遞減波在吸氣過程中吸氣流速遞減至呼氣靈敏度的閾值（吸呼切換靈敏度）,容量控制通氣,Increasing resistance,Reducing compliance,壓控模式的氣道阻力和肺順應(yīng)性變化（流量-時間波形）,氣道阻力逐漸增加,肺順應(yīng)性逐漸降低,流速-時間曲線 壓力支持(PSV),對自主吸氣能力強、流量需求大

4、的患者可給予較高的起始流速（或較短吸氣上升時間）使達(dá)標(biāo)時間短,而整個吸氣時間不變, 但潮氣量即增加。,“流速饑餓”,吸氣時間不足時的流速曲線,無法在設(shè)定的吸氣時間內(nèi)輸送預(yù)設(shè)的潮氣量,呼氣時間不足時的流速曲線,使用某些呼吸機，可直接測量內(nèi)源性PEEP（Auto PEEP）和肺陷閉容量。 內(nèi)源性PEEP可對氣體交換和肺循環(huán)產(chǎn)生明顯影響，可導(dǎo)致呼吸做工增加。 反比通氣可產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP,產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP（Auto PEEP）,呼氣阻力增加時流速-時間曲線,相對平緩的呼氣流速曲線提示呼氣阻力增加,COPD,Normal,呼氣相流速驟降，出現(xiàn)向下尖峰,COPD病人典型流速曲線,三、容量-時間曲線,上

5、升肢為吸入潮氣量, 下降肢為呼出潮氣量 容量時間曲線一般與其他曲線結(jié)合一起分析更有意義,低位平坦段 中間陡直段 高位平坦段,四、壓力容積曲線（PV曲線、PV環(huán)）,FRC,FRC,FRC,FRC,肺泡壓力,肺容量,COPD,Ashma,Normal,ARDS,LIP,UIP,BEST PEEP,在長短虛線之間通氣，發(fā)生氣壓傷的機會最少,壓力容積曲線,Increased,Normal,Decreased,V1,V2,V3,P,不同順應(yīng)性產(chǎn)生不同容量變化,胸 內(nèi) 壓,容 量,P/V 環(huán) 機械通氣（容量控制）,1,2,3,4,1=PEEP, 2=氣道峰壓, 3=平臺壓, 4=潮氣量,PV 環(huán) 壓力控制

6、通氣 (BIPAP),AB連線的斜率反映肺動態(tài)順應(yīng)性,A,B,病人觸發(fā)時形成負(fù)壓,順時針波形,PV- LOOP,機械通氣最好位于順應(yīng)性最好的直線段（B）內(nèi) 通過外源性PEEP克服下拐點 通過限制潮氣量或壓力來避免上拐點,動態(tài)壓力-容量環(huán),動態(tài)壓力-容量環(huán)不能精確反映順應(yīng)性及其變化過程 在控制通氣時，曲線為逆時針方向 當(dāng)有氣流時，需額外的壓力以克服呼吸機管路和患者氣道阻力,動態(tài)壓力-容量環(huán),吸氣流速越大，克服管道和氣道阻力所需的壓力增大，動態(tài)壓力-容 量環(huán)與靜態(tài)環(huán)的偏差就越大 只要吸氣流速恒定，動態(tài)曲線與靜態(tài)曲線密切相關(guān)？ 肺充盈越慢，則曲線上升支對肺順應(yīng)性反映越佳 在PCV、BIPAP等流速遞

7、減波通氣模式中，對肺順應(yīng)性的判別價值低,順應(yīng)性改變時的壓力-容量環(huán)（容量控制通氣）,肺順應(yīng)性發(fā)生改變可引起壓力-容量環(huán)吸氣支斜率發(fā)生變化,阻力改變時的壓力-容量環(huán),流速恒定，如氣道阻力改變，則壓力-容量環(huán)吸氣支斜率不會發(fā)生 改變，而位置會有平行移位,壓力-容量環(huán)反映肺泡過度擴張,相當(dāng)于PV曲線的上拐點位置,壓力-容量環(huán)（ ASB/PSV）,壓力-容量環(huán)高度的變化可反映病人主動吸氣的努力程度 若設(shè)定的壓力支持水平所輸送VT低于病人需要時，病人會主動吸氣,PV Loop in CPAP,插管后所記錄的壓力-容量環(huán)，面積明顯增大 病理性氣道阻力增加時，壓力容量環(huán)所覆蓋的面積也將增大,PV Loop

8、in CPAP,導(dǎo)管內(nèi)徑越小，病人克服管道阻力所作的功越大，壓力-容量環(huán)的面積也越大,壓力支持輔助通氣,如果PV環(huán)的吸氣支位于設(shè)定的CPAP水平，PS正好補償氣管導(dǎo)管的附加阻力 如果PV環(huán)的吸氣支位于設(shè)定的CPAP水平右側(cè)， PS不但能補償氣管導(dǎo)管的附加阻力，而 且能部分克服下氣道的病理性阻力 如果PS不夠，病人的主動吸氣會在氣管導(dǎo)管的末端產(chǎn)生負(fù)壓,五、流速-容量環(huán),用來評估氣道阻力（吸痰時機及支氣管擴張劑治療反應(yīng)） 呼吸管道內(nèi)水或分泌物過多時，流量-容量環(huán)表現(xiàn)為鋸齒狀,呼氣,吸氣,流速,容量,吸氣,呼氣,呼氣流速突然終止提示存在內(nèi)源性PEEP 呼氣肢凹向橫軸提示呼氣流速受限 呼氣峰流速降低提

9、示氣道阻塞,F-V環(huán)呈開環(huán)狀提示回路出現(xiàn)泄漏 自主呼吸時曲線出現(xiàn)鋸齒狀改變提示回路中分泌物過多 應(yīng)用支氣管擴張劑后呼氣峰流速增高，呼氣肢更線性化,呼氣峰流速（PEF),流速容量環(huán) (恒定流速),Inspiration,Expiration,Volume (ml),Flow (L/min),沒有回到基線,正常 異常,流速容量環(huán),流速容量環(huán) (遞減流速),流速,容量,吸氣,呼氣,呼氣峰流速（PEF),臨床意義同恒定流速,壓力 流速環(huán),流速,呼氣,壓力,吸氣,流速,壓力,恒定流速,遞減流速,單肺插管,壓 力,容 量,1,2,氣管插管意外地下滑至右總支氣管以致只有右肺單側(cè)通氣，P-V環(huán)偏向橫軸 經(jīng)糾正

10、后即偏向縱軸,壓 力,容 量,肌肉松弛不足的P-V環(huán),肌松劑效果已消失或麻醉結(jié)束時可見吸氣肢在上升過程中有短暫氣道壓力下降（潮氣量仍增加）型，而呈S型，為自主呼吸橫膈活動所致,壓 力,容 量,壓 力,容 量,PEEP=0,PEEP=4cmH2O,PEEP=8cmH2O,Compl 29 ml/cmH2O Raw 16 cmH2O/L/S,Compl 32 ml/cmH2O Raw 13 cmH2O/L/S,PEEP增加至8 cmH2O，順應(yīng)性增加，阻力減低 左圖的第一拐點消失，說明限閉的細(xì)小支氣管、肺泡已開放，而第二拐點也消失說明肺無過度通氣,增加PEEP在P-V環(huán)的效應(yīng),PEEP=0,嚴(yán)重肺

11、氣腫和慢性支氣管炎病人的P-V環(huán),壓 力,容 量,肺氣腫患者肺時高順應(yīng)性的（由于彈性纖維的喪失），且阻力增加，一般PEEP以不大于68cmH2O為宜,中等度氣管痙攣的P-V環(huán),壓 力,容 量,1,2,治療前氣管痙攣 治療后P-V環(huán)偏向縱軸,考核支氣管擴張劑療效,正常,治療前,治療后,吸氣,呼氣,呼氣峰流速降低，呼氣曲線凹陷，提示小氣道有阻塞或治療后效果不佳,流速,VT,VT,VT,流速,流速,V,VT,FLOW,P,1,2,1,2,正常情況 氣管插管扭曲引起低流速、低容積環(huán) P-V 環(huán)示高峰壓、低潮氣量（比預(yù)置的）、低順應(yīng)性和高阻力,氣管插管扭曲,利用呼吸機波形分析處理人機對抗,人機對抗：呼吸

12、機控制通氣和病人的自主通氣產(chǎn)生矛盾，意味著無效呼吸。 理論上有兩種方法可以解決這個問題： 阻止呼吸肌神經(jīng)驅(qū)動：適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜+ 肌松，但可能延長機械通氣時間 改變你的呼吸機設(shè)置：盡可能地配合神經(jīng)通氣的驅(qū)動(最好做但不容易)，需要分析呼吸機波形,機械通氣的人際對抗基本上分三種類型： 1、觸發(fā)不同步 包括觸發(fā)失敗、觸發(fā)實際過早或過晚、雙觸發(fā)、誤觸發(fā)。 2、流速不同步 3、呼吸切換不同步,人機對抗類型,觸發(fā)失敗,食管內(nèi)壓,處理： 減少肺過度通氣 給予適當(dāng)?shù)耐庠葱訮EEP 調(diào)整觸發(fā)靈敏度,COPD腦中風(fēng)后遺癥病人，突發(fā)心率增快至160bpm，P-T波形,COPD腦中風(fēng)后遺癥病人，突發(fā)心率增快至160bpm

13、，V-T波形,COPD腦中風(fēng)后遺癥，突發(fā)心率增快至160bpm，流速時間波形,呼氣流速波形較多切跡,觀察一下病人的呼吸，自主呼吸微弱但快,患者明顯消瘦，COPD及肺大泡病史，肺泡彈性回縮差，呼吸急促，考慮存在高水平內(nèi)源性PEEP，自主呼吸無法形成足夠的負(fù)壓來觸發(fā)輔助通氣。予鎮(zhèn)靜、激素、適當(dāng)增加PEEP水平后緩解。,誤觸發(fā),處理： 清除管路積水及插管內(nèi)痰液 降低觸發(fā)靈敏度 檢查管道是否泄漏,雙觸發(fā),處理： 增加吸氣時間或降低吸呼切換靈敏度 增加吸氣流速或潮氣量、壓力水平,流速不同步,吸氣流速不能滿足病人需求產(chǎn)生明顯負(fù)壓,處理： 縮短吸氣上升時間（壓控模式）或縮短吸氣時間增加流速（容控） 處理增加

14、患者氧合需求的因素,處理后,處理后,A 吸入流速過大（過短的吸氣上升時間）導(dǎo)致尖峰波形出現(xiàn) B 延長吸氣上升時間后,V-T曲線,P-T曲線,流速不同步,吸氣時間過短，過早結(jié)束呼吸支持,膈肌肌電圖,處理： 增加吸氣時間 降低呼吸切換靈敏度（PS模式）。,降低呼吸切換靈敏度后,心肺復(fù)蘇后病人PC模式，壓力控制水平偏高,延長吸氣時間后，可適當(dāng)降低壓力限制水平,吸氣時間過長，出現(xiàn)吸氣末壓力尖峰,處理： 縮短吸氣時間或增加呼吸切換靈敏度（PS模式）。,一老年昏迷病人逐漸出現(xiàn)呼吸急促，設(shè)定如圖，吸呼比設(shè)定：1:2,更改PS模式后，吸氣時間減少，呼吸頻率減慢,1、呼吸回路泄漏的波形,圖中容積曲線可見及呼出潮氣量明顯少于吸入潮氣量. 流速曲線呼出氣峰流速亦明顯降低. 壓力曲線峰稍降低. 在監(jiān)測參數(shù)方面有低吸氣峰壓, 低氣道平均壓, 低呼出潮氣量和低分鐘通氣量的報警.,利用呼吸機波形分析呼吸機管路故障,壓 力,容 量,0,2、呼吸回路部分阻塞,這種情況多見于呼吸回路管道有冷凝水積聚, 會引起a.呼氣峰流速降低. b.呼氣時間延長. c.在壓力曲線上可發(fā)現(xiàn)吸氣終止后呼氣壓力回復(fù)到基線的時間延長.,3、 呼吸管道內(nèi)有液體的波形,在兩次指令通氣之間的基線上會出現(xiàn)小的鋸齒狀小波, 在流速曲線上更易見及. 此多數(shù)是由于呼吸回路的管道中有冷凝水或分泌物積聚之故, 因此將積水杯垂直處于最低位并及時清