盆腔結(jié)核ppt課件

1、盆腔結(jié)核,生殖器結(jié)核,盆腔結(jié)核,教學(xué)要求,熟悉生殖器結(jié)核的臨床表現(xiàn)與診斷。 了解生殖器結(jié)核的中醫(yī)病因病機、西醫(yī)病因和發(fā)病機制以及中西醫(yī)治療。,盆腔結(jié)核,定義,由結(jié)核桿菌引起的女性生殖器炎癥稱為生殖器結(jié)核，又稱結(jié)核性盆腔炎。,盆腔結(jié)核,中醫(yī)病名,古代無“盆腔結(jié)核”的病名，散見于“不孕”、“血枯經(jīng)閉”、“干血癆”、“女子癆”、“癆瘵”的論述中。,盆腔結(jié)核,古籍對盆腔結(jié)核的描述,婦人大全良方.卷之五.婦人癆瘵敘論第一“大略令人寒熱盜汗，夢與鬼交，遺泄白濁，發(fā)干而聳。或腹中有塊；咳嗽痰涎；或咯膿血如肺痿、肺癰狀；或復(fù)下利，羸瘦困乏，不自勝持；積月累年，以至于死。奈其證多端，傳變、遷移難以推測，故自古及

2、今，愈此病者十不得一?！?盆腔結(jié)核,現(xiàn)代中醫(yī)認為盆腔結(jié)核臨床多表現(xiàn)為不孕、月經(jīng)紊亂、月經(jīng)進行性減少，下腹墜痛，食欲不振，體倦乏力，午后潮熱、手腳心熱、舌光無苔，脈細數(shù)。,盆腔結(jié)核,中醫(yī)病因病機,外感癆蟲 耗傷陰血，損傷正氣 癆瘵 正氣不足,“癆瘵起于陰虛”丹溪曰：癆瘵主乎陰虛，痰與血病。,盆腔結(jié)核,西醫(yī)病因病機,本病的致病菌是結(jié)核桿菌，對人類有致病力的結(jié)核桿菌有人型及牛型兩種，而人型為主要致病菌。,盆腔結(jié)核,傳播途徑,血行傳播 （見圖1） 直接傳播 淋巴傳播 （見圖2） 性交傳播,圖1,圖2,盆腔結(jié)核,西醫(yī)病理,輸卵管結(jié)核 子宮內(nèi)膜結(jié)核 卵巢結(jié)核 宮頸結(jié)核 盆腔腹膜結(jié)核,盆腔結(jié)核,臨床表現(xiàn),不

3、孕 月經(jīng)失調(diào) 下腹墜痛 盆腔包塊 全身癥狀,盆腔結(jié)核,實驗室檢查及其他檢查,子宮內(nèi)膜病理檢查 X線檢查 腹腔鏡檢查 結(jié)核菌培養(yǎng)與動物接種 其他,盆腔結(jié)核,臨床診斷,病史 臨床表現(xiàn) 體征 實驗室檢查及相關(guān)檢查,盆腔結(jié)核,病史,因盆腔結(jié)核常繼發(fā)于原發(fā)部位的感染，既往結(jié)核病史極為重要：要注意既往有無肺結(jié)核或其他器官結(jié)核病史，有無結(jié)核的密切接觸病史，Gurkan報道l1例兒童腹膜結(jié)核有結(jié)核密切接觸史9例。兒童患肺結(jié)核后1年內(nèi)輸卵管即可能受到感染。但臨床約有60 的盆腔結(jié)核患者既往結(jié)核病史陰性：另外還要注意其配偶有無生殖泌尿系結(jié)核的存在 。,盆腔結(jié)核,臨床表現(xiàn),盆腔結(jié)核使女性內(nèi)生殖器受累，表現(xiàn)為 生育和

4、月經(jīng)紊亂等癥狀 當(dāng)累及盆腔腹膜時，癥狀非常不典型難以診斷?；顒悠诮Y(jié)核患者可有結(jié)核病的一般表現(xiàn)如：低熱、盜汗、乏力、消瘦、全身狀況差等，或出現(xiàn)合并全身其他臟器結(jié)核的表現(xiàn)。 女性生殖器受累的情況及表現(xiàn)：受累部位大樣本的研究表明，輸卵管、卵巢及宮頸受累所占的分數(shù)分別為90100 、20 30 、515。子宮受累以子宮內(nèi)膜為主，占79 而肌層受累儀占20。,盆腔結(jié)核,臨床表現(xiàn),月經(jīng)異常：與子宮內(nèi)膜和卵巢被破壞的程度有關(guān)。青春期前的患者病變再時可致原發(fā)閉經(jīng)，由結(jié)核引起的原發(fā)閉經(jīng)約占6。生育年齡的患者，病變早期可表現(xiàn)為月經(jīng)正常，或月經(jīng)量多，或不規(guī)則陰道流血。隨著病情的發(fā)展，內(nèi)膜被瘢痕替代官腔可發(fā)生粘連，月

5、經(jīng)變得稀少，最后閉經(jīng)。 不育與妊娠情況：生殖器結(jié)核多無自覺癥狀，多于不育檢查被發(fā)現(xiàn)(3070)。盆腔結(jié)核患者中不育可達45 55 且多為原發(fā)行不育，主要與卵管被破壞關(guān)。,盆腔結(jié)核,輔助檢查,結(jié)核的最終診斷依賴于細菌學(xué)或病理學(xué)的證實，影像學(xué)常是有用的輔助檢查手段腹腔鏡則是目前最準確的形態(tài)學(xué)診斷方法 。,盆腔結(jié)核,輔助檢查,實驗室檢查包括抗酸桿菌染色、結(jié)核菌素皮膚試驗、月經(jīng)血抗酸桿菌培養(yǎng)、腹水中腺苷酸脫胺酶的測定、血CA125的測定。但抗酸酐菌染色陽性率僅為30 ；結(jié)核菌素皮膚試驗陽性率約為70 ，亦有假陽性和假陰問題；雖月經(jīng)血抗酸桿菌培養(yǎng)結(jié)果最可靠，但需46周；血CA125值升高為非特異性的；腹

6、水腺苷酸脫胺酶的測定是珍斷結(jié)核很好的指標，其敏感性為100 ，特異性為96,盆腔結(jié)核,輔助檢查,影像學(xué)檢查包括普通x線平片、子宮輸卵卵碘油造影、B超、CT等。 普通x線平片：對診斷的意義不大，盆腔結(jié)核時胸片的陽性率為9 49 ：腹部平片中多個鈣化陰影提示盆腔結(jié)核，陽性率為5O 但病程短的患者陽性率低,盆腔結(jié)核,鑒別診斷,非特異性慢性盆腔炎 ：下腹疼痛、痛經(jīng)、或性交痛。 子宮內(nèi)膜異位癥 ：下腹疼痛、痛經(jīng)、或性交痛。 卵巢腫瘤 ：腹水、包塊 宮頸癌 ：宮頸接觸性出血,盆腔結(jié)核,鑒別診斷,腸結(jié)核及輸卵管結(jié)核 主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、包塊、發(fā)熱、虛弱等非特異癥狀一當(dāng)腸管或輸卵管的結(jié)核破潰至腹膜時，可出現(xiàn)

7、急性腹痛，應(yīng)與婦科急腹癥鑒別。亦有患者長期下腹痛，痛經(jīng)或性交痛易誤診為子宮內(nèi)膜異位癥或盆腔炎 當(dāng)出現(xiàn)腹水、盆腔內(nèi)包塊、病人一般情況差且伴有血CA125的升高時，術(shù)前多診斷為卵巢惡性腫瘤。,盆腔結(jié)核,治療,治療原則 早期準確診斷； 有效藥物治療； 接種疫苗； 盆腔結(jié)核的治療主要包括藥物治療、手術(shù)治療和不孕的治療。,盆腔結(jié)核,中醫(yī)辨證論治,陰虛內(nèi)熱 型 證候特點：下腹隱痛，經(jīng)期加重，五心煩熱，或骨蒸勞熱，或午后潮熱，或經(jīng)行發(fā)熱，月經(jīng)失調(diào)，或量多，或量少，或經(jīng)期延長，或漏下不止，經(jīng)色紅，甚則經(jīng)閉不行，或下腹結(jié)塊，婚久不孕，舌紅少苔，脈細數(shù)。 治法：滋陰清熱殺蟲。 方藥：秦艽鱉甲湯加味。,盆腔結(jié)核,中

8、醫(yī)辨證論治,陰陽俱虛型 證候特點：小腹疼痛，手足心熱，畏寒肢冷，腰膝酸軟，腰痛如折，眩暈耳鳴，口干咽燥，但喜熱飲，月經(jīng)量漸少至停閉，或下腹結(jié)塊，婚久不孕。舌紅少苔，脈沉細。 治法：陰陽雙補，抗癆殺蟲。 方藥：左歸丸加減。,盆腔結(jié)核,中醫(yī)辨證論治,腎陽虛衰型 證候特點：小腹冷痛，腰膝酸冷，喜溫喜按，肢冷畏寒，月經(jīng)量少，色淡暗質(zhì)稀，甚至閉經(jīng)，食欲不振，大便溏瀉，小便清長，或夜尿頻多，婚久不孕，或小腹結(jié)塊。舌淡苔白，脈沉遲。 治法：補腎助陽，化瘀養(yǎng)榮。 方藥：陽和湯加味。,盆腔結(jié)核,中醫(yī)外治療法,中藥外敷 中藥保留灌腸,盆腔結(jié)核,西醫(yī)治療,支持療法 ：注意休息 藥物治療應(yīng)遵循的原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律

9、、適量、全程。 抗結(jié)核藥物治療方案（半年1年） 雷米封、利福平、吡嗪酰胺 口服 鏈霉素 肌注 手術(shù)治療（在預(yù)防性抗結(jié)核后才運用）,盆腔結(jié)核,手術(shù)治療的指征 已形成輸卯管卵巢膿腫或盆腔結(jié)核性膿腫，藥物不能根治或保守治療包塊增大； 較大的包裹性積液或大量腹水； 正規(guī)足量化療效果不滿意，耐藥病灶形成； 子宮內(nèi)膜被廣泛破壞； 嚴重持續(xù)性痛經(jīng)，保守治療不緩解； 持續(xù)性竇道,盆腔結(jié)核,手術(shù)禁忌證 肺內(nèi)有活動性結(jié)核病灶或其他肺外結(jié)核病變； 高熱； 惡病質(zhì)： 直腸或膀胱瘺； 盆腔臟器廣泛嚴重粘連； 子宮內(nèi)膜牛型結(jié)核桿菌感染。,盆腔結(jié)核,盆腔結(jié)核見獎膜層粟粒狀結(jié)節(jié),盆腔結(jié)核,病案分析,盆腔結(jié)核,年經(jīng)女性不明原因

10、的腹水-病史,患者女性20歲，大學(xué)生。 主訴：腹脹大1月余，反復(fù)發(fā)熱10天。 現(xiàn)病史：患者于2005年9月12日左右在學(xué)校軍訓(xùn)時開始自覺腹部逐漸脹大，無腹痛、腹瀉，未予重視診治。10月11日患者無明顯誘因出現(xiàn)惡寒，繼之出現(xiàn)發(fā)熱，下午及夜間尤甚，體溫最高達39，有盜汗，伴上腹部疼痛，無咳嗽、咽痛，無面部紅斑、關(guān)節(jié)疼痛，患者就診 。 就診時見：精神疲倦，發(fā)熱，午后熱甚，伴惡寒，腹部脹大，上腹部時有疼痛，盜汗，口干，無惡心嘔吐，無腹瀉，無咳嗽咯血，無口苦，納差，眠一般，二便調(diào)。,病案1,盆腔結(jié)核,年經(jīng)女性不明原因的腹水-檢查,13/10盆腔B超：腹腔大量積液，子宮內(nèi)未見占位性病變，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯

11、腫塊 10月21日盆腔B超：1.子宮偏小，2.盆腹腔積液，3.盆腔混合性包塊。 抽淡黃渾濁腹水約600ml，腹水細菌培養(yǎng)、找TB菌均未見異常，腹水生化：LDH 357U/L；血清結(jié)核抗體：陰性。多次血常規(guī)、未見明顯異常；胸部照片：心肺未見異常； 腹部CT：1.腸系膜、大網(wǎng)膜增厚，肝膽脾胰及雙腎平掃未見異常。,病案1,盆腔結(jié)核,本病特點： 年輕女性，腹水，發(fā)熱，病程10天。 腹水性質(zhì)為淡黃渾濁，李凡他（+），提示滲出液。 其它實驗室檢查無異常。 腹水原因： 肝性腹水，炎性腹水，腫瘤性腹水 最后診斷：試探性用結(jié)核藥后，腹水明顯減少，熱退 盆腔腹膜結(jié)核,年經(jīng)女性不明原因的腹水-分析,病案1,盆腔結(jié)核

12、,專題討論,生殖器結(jié)核引起腹水的鑒別診斷,盆腔結(jié)核,腹 水 的 鑒 別 診 斷,定義：病理狀態(tài)下腹腔液體超過200ml時，稱為腹水。 病因：肝硬化 42.5% 腫 瘤 25.9% 結(jié)核性腹膜炎 21.8% 其他 9.8% (心、胰、膽、淋巴、腎、結(jié)締組織）,盆腔結(jié)核,性 質(zhì),漏出液 滲出液 混合性和滲、漏不典型性腹水 血性腹水和乳糜性腹水,盆腔結(jié)核,盆腔結(jié)核,SAAG是血清白蛋白濃度減去腹水白蛋白濃度后的差值。 反映了門靜脈壓力的高低。 SAAG 11g/L 存在門脈高壓 SAAG 11g/L 不存在門脈高壓 診斷準確率可達到92-100%，敏感率94- 97%，特異率為91% 一般不受利尿治

13、療的影響,血清-腹水白蛋白梯度(serum-ascites albumin gradient SAAG),盆腔結(jié)核,血清-腹水白蛋白梯度病因分類,盆腔結(jié)核,腹水特殊化驗 ,腹水細胞學(xué)檢查 診斷腫瘤性腹水的重要依據(jù)。 惡性腹水反復(fù)病理檢查可找到惡性細胞， 陽性率40-60%。,盆腔結(jié)核,腹水特殊化驗 ,ADA（腺苷酸脫氨酶） 嘌呤堿分解酶，在T細胞中活性較強，ADA值升高與T淋巴細胞對結(jié)核桿菌抗原的細胞免疫反應(yīng)有關(guān)。 ADA33/L可診斷結(jié)核性腹膜炎 準確率 98% 敏感性 94% 特異性 92%,盆腔結(jié)核,腹水特殊化驗 ,腹水甘油三酯 乳糜腹水 200mg/dl，多數(shù)超過1000mg/dl。

14、腹水淀粉酶 胰源性腹水和腸穿孔 腹水乳酸脫氫酶（LDH） 腹水/血清為0.40。腹水感染或腫瘤性腹水。 腹水膽紅素 膽源性腹水,盆腔結(jié)核,腹水特殊化驗 ,腹水染色體 惡性腹水中有較多的染色體分裂象，呈現(xiàn)超二倍體非整倍體異?；蚧?，非癌腹水則無變異。 腹水腫瘤標記物 CA125、CEA、AFP等 腹水溶菌酶 癌細胞不含溶酶體，無溶菌酶產(chǎn)生。溶菌酶7.4。 腹水鐵蛋白 如500g/L，或腹水/血清鐵蛋白比值1.0，常提示惡性腹水。,盆腔結(jié)核,結(jié)核性腹膜炎與卵巢癌,兩者癥狀類似，發(fā)病年齡無絕對界限 低熱、腹脹、乏力、納差 均可有CA125升高 腹水均為滲出液 腹水細胞學(xué)陰性、血沉、LDH均可升高 需

15、臨床綜合分析，必要時診斷性抗癆治療或腹腔鏡活檢明確診斷。,盆腔結(jié)核,結(jié)核性腹膜炎誤診為卵巢癌,1995年6月2002年3月 18例結(jié)核性腹膜炎年齡l873歲，中位年齡38.5歲 行CA125檢查15例，升高13例，范圍為74.951069 Uml，5例500 Uml，正常2例(35 Umi)。 病理證實為結(jié)核性腹膜炎者15例，其中手術(shù)病理確診13例，網(wǎng)膜穿刺活檢2例。 擬診為進展期卵巢癌的結(jié)核性腹膜炎CT征象探討 中華腫瘤雜志2004年2月第26卷第2期,盆腔結(jié)核,典型的結(jié)核性腹膜炎CT表現(xiàn),腹膜增厚，表面光滑； 大網(wǎng)膜、腸系膜有網(wǎng)狀、污濁狀增厚； 盆腔各結(jié)構(gòu)表面有云絮狀增厚軟組織影； 高密度腹水； 腸系膜根部及腹膜后腫大的淋巴結(jié)呈邊緣 強化而中心為低密度改變.,盆腔結(jié)核,典型的進展期卵巢