哮喘的診斷與治療課件.ppt

1、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院支氣管哮喘診斷與治療。過敏是一種系統(tǒng)性疾病、特應(yīng)性皮炎、蕁麻疹、結(jié)膜炎、哮喘、過敏性鼻炎、食物過敏、過敏是一種系統(tǒng)性疾病，3。過敏性鼻炎，過敏性鼻炎和哮喘之間的流行病學(xué)聯(lián)系。過敏性鼻炎與哮喘的發(fā)病率相似。過敏性鼻炎和哮喘之間的流行病學(xué)聯(lián)系哮喘患者同時患有鼻炎，并且近80%的哮喘患者患有過敏性鼻炎。哮喘單獨，過敏性鼻炎單獨，過敏性鼻炎哮喘，5。哮喘的定義。哮喘是一種慢性呼吸道炎癥疾病。慢性炎癥后，呼吸道變得更具反應(yīng)性。當(dāng)暴露于各種風(fēng)險因素時，氣道被阻塞(可逆的)，氣流被阻塞(由支氣管收縮、粘液栓塞形成和炎癥惡化引起)。嗜酸性粒細(xì)胞，抗原，哮喘炎癥細(xì)胞浸潤/粘膜水腫細(xì)胞增殖激

2、活，上皮損傷，基底膜增厚，氣道高反應(yīng)性支氣管狹窄增生，炎癥介質(zhì)釋放，癥狀/哮喘惡化，炎癥細(xì)胞數(shù)量增加，上皮損傷，支氣管痙攣，粘膜水腫，氣道分泌增加，氣道狹窄，氣道高反應(yīng)性，氣道可逆性降低，癥狀和哮喘惡化。細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)增加，哮喘病理生理學(xué)，9，急性對慢性炎癥，慢性炎癥，結(jié)構(gòu)改變，急性炎癥，激素反應(yīng)，哮喘炎癥發(fā)展過程，哮喘治療。英國：馬丁杜尼茨，1998:1-22，10，危險因素，誘發(fā)因素，特應(yīng)性性別，致病因素，室內(nèi)過敏原，室內(nèi)螨蟲動物過敏原，蟑螂過敏原真菌，室外過敏原，花粉真菌，職業(yè)過敏原，誘發(fā)因素，呼吸道感染，嬰兒食品，空氣污染，室內(nèi)污染，室外污染，被動吸煙，主動吸煙，11，導(dǎo)致喘息和

3、呼吸困難的因素，過敏原，呼吸道感染，強烈的味覺變化，運動和過度的天氣變化，二氧化硫食品，添加劑，藥物其多見于床、沙發(fā)和地毯及其活體、分泌物和死后的尸體。臨床表現(xiàn)：嬰兒哮喘多由呼吸道病毒感染引起，且發(fā)病緩慢； 大多數(shù)年齡較大的兒童在接觸過敏源后發(fā)作，表現(xiàn)出急性過程。哮喘往往先有刺激性干咳，然后大量白痰可咯出，伴有呼氣性呼吸困難和喘息，可引起煩躁或被迫坐，咳嗽和哮喘嚴(yán)重時可引起腹痛。臨床表現(xiàn)，體格檢查可顯示胸悶、吸氣、叩診反應(yīng)過度，聽診全肺有喘息聲；在嚴(yán)重病例中，當(dāng)呼吸困難加劇時，呼吸音會明顯減弱，喘息聲消失。間歇期可能沒有癥狀或體征，有些病例在用力時仍能聽到喘息聲。臨床表現(xiàn)：夜間哮喘嚴(yán)重，可自行

4、緩解或用平喘藥緩解。如果哮喘是急性和嚴(yán)重的，在合理應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥后24小時內(nèi)不能緩解，這稱為哮喘現(xiàn)狀。隨著病情的惡化，兒童從呼吸嚴(yán)重困難的掙扎狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)樘撊?、咳嗽無力、血壓下降、發(fā)紺，甚至死于急性呼吸衰竭。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)病，可出現(xiàn)桶胸，常伴有營養(yǎng)障礙和生長發(fā)育落后。成年后，約50例癥狀和體征完全消失，部分患者出現(xiàn)輕度肺功能障礙，死亡率約為1。實驗室檢查，外周血：嗜酸性粒細(xì)胞增多。如果患者在接受腎上腺素治療后采集血液樣本，可能會出現(xiàn)白細(xì)胞虛假增加。x線檢查：當(dāng)肺過度膨脹時，透明度增加，肺紋理增加，支氣管肺炎或肺不張復(fù)雜，可見沿支氣管分布的斑片狀陰影。實驗室檢查、肺功能檢查：顯示氣流率和潮氣量

5、減少，殘余氣量增加。血氣分析顯示，動脈血氧分壓降低，疾病開始時血氧分壓降低，病情嚴(yán)重時血氧分壓升高，后期血氧分壓降低。在間歇性發(fā)作期間，只有殘余氣量增加，而其他肺功能正常。檢測峰值呼吸流量(PEF)及其日變化率是判斷亞臨床哮喘的良好指標(biāo)。19、肺功能、成人FEV1 /FVC 75%和兒童85% PEFR(峰值呼氣流速)，實驗室檢查和皮膚試驗、疑似抗原皮膚試驗有助于識別過敏原，且皮膚點刺試驗結(jié)果可靠。嬰兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)3歲以上兒童診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)22，嬰兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)，3歲，喘息3次。發(fā)作時，兩肺在呼氣階段都聞到喘息聲，呼氣階段延長。有特應(yīng)性體質(zhì)，如過敏性濕疹和過敏性鼻炎。父母

6、有過敏史，如哮喘。除了引起喘息的其他疾病。23，嬰兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)(2)，哮喘可以用上述(1)、(2)和(5)項進(jìn)行診斷。如果喘息出現(xiàn)兩次，并且有第(2)和(5)款，則診斷為疑似哮喘或喘息性支氣管炎。如果第(3)條和/或第(4)條都存在，可以考慮哮喘的治療診斷。24，兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡3歲，反復(fù)喘息(或可追溯到某些過敏原或刺激因子)；發(fā)作時，兩肺主要在呼氣期聞到喘息聲，呼氣期延長；支氣管擴張劑療效顯著；除了引起喘息、胸悶和咳嗽的其他疾病。25，對于那些懷疑患有哮喘且肺部沒有喘息聲的患者，他們可以進(jìn)行以下任何一項支氣管擴張試驗：1 .吸入氣霧劑或2受體激動劑溶液；2.皮下注射0.01毫升/公斤

7、0.1%腎上腺素，每次最大注射量不超過0.3毫升。在上述任何一項測試后15分鐘，如果喘息明顯減輕且肺部的喘息聲明顯減弱，或者如果一秒鐘內(nèi)用力呼氣量增加15%且支氣管擴張劑測試呈陽性，則可診斷為哮喘。27，咳嗽變異型哮喘(1)咳嗽變異型哮喘，兒童咳嗽，不論年齡，持續(xù)或復(fù)發(fā)一個月，經(jīng)常發(fā)生在夜間和/或清晨，運動后加重，痰少，無感染的臨床癥狀，或經(jīng)長期抗生素治療無效的氣管擴張器治療后可緩解(基本診斷條件)，28，咳嗽變異型哮喘(2)。氣道反應(yīng)性強，支氣管激發(fā)試驗陽性可作為輔助診斷；哮喘除其他原因引起的慢性咳嗽外，根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為發(fā)作期(急性發(fā)作期和非急性發(fā)作期)和緩解期。緩解期是指治療后或不治療后

8、癥狀和體征消失，兒童肺功能恢復(fù)至FEV1或最大呼氣流速(PEF)預(yù)測值的80%，持續(xù)4周以上。30，治療前哮喘患者嚴(yán)重程度分類的診斷標(biāo)準(zhǔn)(無藥物治療)，31，哮喘的鑒別診斷(1)，毛細(xì)支氣管炎，心源性哮喘，先天性喉喘息，先天性心臟病，32，哮喘的鑒別診斷(2)，咽后膿腫，支氣管淋巴結(jié)病，胃食管反流氣道周圍的腫瘤，和喉白喉寄生蟲感染，33 (1)發(fā)作期：癥狀快速緩解，抗炎和哮喘。(2)緩解期：長期控制癥狀、抗炎和降低氣道高反應(yīng)性。避免觸發(fā)因素，自我保健。34、哮喘治療的目的，盡可能控制和消除哮喘癥狀(包括夜間癥狀)；減少哮喘發(fā)作的次數(shù)，甚至不發(fā)作；肺功能正?；蚪咏＃耗軈⒓诱；顒樱w育鍛

9、煉；2.激動劑的劑量最小，甚至不需要；所有藥物的副作用被最小化甚至消除；防止不可逆氣道阻塞的發(fā)展。，藥物治療2激動劑白三烯受體拮抗劑茶堿皮質(zhì)類固醇(吸入和口服)其他，過敏性哮喘的治療，免疫治療的非特異性，全球哮喘倡議(Gina，2002年3月)，速效吸入2受體激動劑短效口服2受體激動劑全身性皮質(zhì)類固醇短效茶堿，平喘(快速緩解藥物)，吸入糖皮質(zhì)激素長效2激動劑抗白三烯藥物緩釋茶堿口服激素，抗炎(長期預(yù)防藥物)，哮喘藥物治療，37，哮喘治療進(jìn)展，1975 在吸入激素的基礎(chǔ)上，AJR CCM 2000 Pauwels等人，NEJM 1997 Greening等人，Lancet 1994，支氣管阻塞，

10、炎癥，氣道重塑，廣泛使用短效2受體激動劑，害怕使用短效2受體激動劑，于1972年開始吸入激素治療，38，根據(jù)其起效時間，維持時間和劑型，2種激動劑可分為4類：起效時間，作用時間，快速起效和短維持時間*吸入特布他林*吸入沙丁胺醇， 起效快，維持時間長*吸入福莫特羅，起效慢，維持時間短*口服特布他林*口服沙丁胺醇，起效慢，維持時間長*吸入沙美特羅*口服班布特羅，39。 吸入皮質(zhì)類固醇是有效的，但并不完美，有些患者不能滿足有效控制吸入依從性的技術(shù)要求。吸入皮質(zhì)類固醇、，預(yù)期效果，副作用，效果，劑量，益處：缺點比，40。此外，可根據(jù)需要服用口服支氣管擴張劑、吸入速效2激動劑或口服白三烯調(diào)節(jié)劑。輕度持續(xù)

11、(二級)吸入糖皮質(zhì)激素100，400 g/d(可同時加入長效激動劑2)。另外，緩釋茶堿或白三烯調(diào)節(jié)劑可根據(jù)情況口服或吸入色甘酸。42，(1)5歲以上兒童哮喘長期治療計劃，中等持續(xù)(三級)吸入糖皮質(zhì)激素200400g/d吸入長效2激動劑；或吸入糖皮質(zhì)激素400-600克/天；或吸入糖皮質(zhì)激素200400g/d，根據(jù)需要口服下列藥物之一：a .緩釋茶堿；b .長效2激動劑；白三烯調(diào)節(jié)劑。嚴(yán)重連續(xù)(四級)吸入糖皮質(zhì)激素400800g/d吸入長效2激動劑；或吸入布地奈德12毫克/天。此外，可根據(jù)情況口服以下一種或多種藥物：a .緩釋茶堿；b .白三烯調(diào)節(jié)劑；c .長效2激動劑；糖皮質(zhì)激素。5歲以下兒童

12、哮喘的長期治療需要使用隔離物。一些兒童需要在輕度間隔時間(一年級)吸入糖皮質(zhì)激素100，200 g/d。此外，可根據(jù)需要服用口服支氣管擴張劑、吸入速效2激動劑或口服白三烯調(diào)節(jié)劑。糖皮質(zhì)激素輕度持續(xù)(二級)吸入100-400克/天。此外，緩釋茶堿或白三烯調(diào)節(jié)劑可根據(jù)情況口服或吸入色甘酸。44，(2)長期治療5歲以下兒童哮喘，中度連續(xù)(三級)吸入糖皮質(zhì)激素400600克/次。此外，根據(jù)情況可口服下列藥物之一：a .緩釋茶堿；b .長效2激動劑；白三烯調(diào)節(jié)劑。吸入糖皮質(zhì)激素600800克/天或吸入布地奈德0.51毫克，每天兩次。此外，還可根據(jù)情況口服以下一種或多種藥物：a .緩釋茶堿；b .白三烯調(diào)

13、節(jié)劑；c .長效2激動劑；糖皮質(zhì)激素。，中重度哮喘患者的治療方案，雙劑量吸入激素，如差控制：低劑量吸入激素(400g/天)，Barnes，Nice 2001，平滑肌功能障礙，氣道炎癥，炎性細(xì)胞浸潤/活化的粘膜水腫細(xì)胞增殖，基底膜增厚的上皮損傷，支氣管狹窄氣道中高反應(yīng)性增生性炎癥介質(zhì)的釋放，癥狀/哮喘惡化，長效2-受體激動劑，激素，長效2-受體激動劑和激素之間的協(xié)同機制，激素和2-受體激動劑之間的相互作用，2-受體激動劑吸入方法因年齡而異。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)訓(xùn)練和指導(dǎo)兒童正確掌握吸入技術(shù)，以確保療效。49，吸入療法在哮喘治療中的地位當(dāng)今，吸入療法是各種哮喘和哮喘階段的首選，無論是快速緩解還是長期控制，吸

14、入療法都應(yīng)是首選。50，吸入藥物的藥代動力學(xué)，Pedersen OByrne，1997，定量劑量，吸入劑量，肺利用率，全身利用率，首次代謝，吸入時，全身生物利用度是來自肺和胃腸道的劑量之和。51.吸入糖皮質(zhì)激素的全身分布和排泄，布拉茨和普勒姆藥理學(xué)(1999) 12，119-112，52，吸入器5歲，噴霧器，成人，帶面罩的儲霧罐，儲霧罐，杜包，吸入器適合不同年齡，合理，可用，不可用，4-5歲，53。(2)目前兒童吸入療法常用的裝置和使用評價包括定量治療54、定量手動氣霧劑吸入器(MDI)，其中藥物溶解或懸浮在驅(qū)動劑(氟利昂)中，并且定量吸入器配備有定量閥，使得每次打開驅(qū)動劑時可以準(zhǔn)確地定量噴射的藥物。優(yōu)點：1 .體積小，攜帶方便；b可重復(fù)給藥，可隨時使用；不必定期消毒；55，B缺點：a .使用時需要很好的配合，操作技術(shù)難度大，不適合不能協(xié)調(diào)配合的嬰幼兒(可使用儲霧罐輔助裝置解決)；