心梗溶栓合理用藥課件

1、急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療合理用藥指南，1。學(xué)會交換PPT，STEMI，主要是由完全阻塞冠狀動脈的紅色血栓引起的，而紅色血栓的主要成分之一是纖維蛋白。溶栓藥物可以直接或間接將纖溶酶原激活成纖溶酶，然后降解纖維蛋白，促進(jìn)血栓破裂，達(dá)到開通冠狀動脈和恢復(fù)心肌灌注的目的。根據(jù)纖溶酶的激活方式，可分為非特異性纖溶酶原激活劑尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)和特異性纖溶酶原激活劑(重組組織型纖溶酶原激活劑，Rt-PA)、尿激酶原(Pro-UK)、瑞替普酶(r-PA)、特奈普酶(TNK-tPA)。特異性纖溶酶原激活劑能選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，其溶栓治療血管再通率高，對全身纖溶酶原活性影響

2、小，出血風(fēng)險低，因此其溶栓效果優(yōu)于非特異性纖溶酶原激活劑。STEMI靜脈溶栓治療是一次性、關(guān)鍵和機(jī)會性的時間窗治療，因此特異性纖溶酶原激活劑應(yīng)是首選，非特異性纖溶酶原激活劑應(yīng)僅在沒有特異性纖溶酶原激活劑時使用。3、學(xué)會溝通PPT，比較不同的溶栓藥物，4、學(xué)會溝通PPT，特異性纖溶酶原激活劑，(1) RT-PA: RT-PA對纖維蛋白有特異性親和力，因此它能選擇性地激活血凝塊中的纖溶酶原，產(chǎn)生較強(qiáng)的局部溶栓作用。Rt-PA無抗原性，消耗纖維蛋白原較少，但由于半衰期短(3 8分鐘)，需要持續(xù)靜脈給藥。GUSTO試驗(yàn)表明rt-PA在降低早期和一年死亡率方面優(yōu)于鏈激酶。中國TUCC臨床試驗(yàn)顯示，中國人

3、應(yīng)用50 mg rt-PA后90分鐘血管再通率達(dá)79.3%，TIMI 3級血流率達(dá)48.2%，接近國外100 mg rt-PA的再通率，減少了出血并發(fā)癥?？倓┝拷o藥(總劑量100毫克):在靜脈內(nèi)肝素治療的基礎(chǔ)上，給予rt-pa 15毫克，然后靜脈滴注0.75毫克/千克30分鐘(通常不超過50毫克)，接著靜脈滴注0.5毫克/千克60分鐘(通常不超過35毫克)，總劑量不超過100毫克。 然后繼續(xù)靜脈滴注肝素40分鐘半劑量給藥(總劑量50毫克):在靜脈注射肝素治療的基礎(chǔ)上，在50毫升特殊溶劑中給予50毫克，首先靜脈注射8毫克，然后在90分鐘內(nèi)靜脈注射42毫克，然后繼續(xù)靜脈注射肝素約48小時。 (2)

4、尿激酶原：尿激酶原是一種單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑，無抗原性，血漿穩(wěn)定性強(qiáng)，纖溶酶原激活更快，纖溶更強(qiáng)。這是中國第三代具有自主知識產(chǎn)權(quán)的溶栓藥物。纖維蛋白原消耗量非常低，半衰期為1.9小時。國內(nèi)親英多中心研究顯示，親英開放率高達(dá)85%，在死亡率、顱內(nèi)出血率等不良反應(yīng)方面均優(yōu)于英國。芝麻素研究發(fā)現(xiàn)親英國和rt-PA的再通率相似。給藥和劑量：在靜脈注射肝素治療的基礎(chǔ)上，親-UK每次給藥50毫克。首先，將20 mg溶解在10 ml生理鹽水中，并在3分鐘內(nèi)完成靜脈注射。將剩余的30毫克溶解在90毫升生理鹽水中，并在30分鐘內(nèi)完成靜脈滴注。此后，肝素靜脈滴注持續(xù)約48小時。(3)瑞替普酶：瑞替普酶是第三

5、代溶栓藥物，其對纖維蛋白的親和力比瑞替普酶弱。游離-磷酸能比逆轉(zhuǎn)錄-磷酸更快地進(jìn)入血凝塊，激活纖溶酶原并適度消耗纖維蛋白原，半衰期為15.18分鐘。許多研究表明r-PA的溶栓作用與rt-PA相似。給藥及劑量：在靜脈注射肝素治療的基礎(chǔ)上，靜脈注射10g溶于510ml注射用水2分鐘以上，30分鐘后重復(fù)上述劑量，然后持續(xù)靜脈注射肝素約48小時。(4)特尼普酶(TNK-TPA): TNK-TPA是組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)的多點(diǎn)變異產(chǎn)物，半衰期延長，纖溶特異性增強(qiáng)，纖維蛋白原消耗少，對長期血栓形成有明顯的溶栓作用。TNK-tPA半衰期長(18-20分鐘)，可注射一次。TIMI10B試驗(yàn)表明，TN

6、K-tPA 40 mg的療效和安全性與rt-PA相似，并且對于早期患者，TNK-tPA的30天死亡率低于rt-PA。中國以前的研究表明，對于發(fā)病6小時內(nèi)的STEMI患者，TNK-tPA溶栓治療90分鐘，TIMI三級血流速度，30天死亡率和中重度出血率與rt-PA相似。給藥及劑量：在靜脈注射肝素治療的基礎(chǔ)上，將30.50毫克溶解于10毫升生理鹽水中，靜脈注射(如60公斤體重，劑量為30毫克；每增加10公斤體重，劑量增加5毫克，最大劑量為50毫克)。此后，肝素靜脈滴注持續(xù)約48小時。8、學(xué)會交換PPT，非特異性纖溶酶原激活劑，UK對纖維蛋白無選擇性，無抗原性，無過敏反應(yīng)，因此在基層醫(yī)院廣泛使用。尿

7、激酶是非特異性纖溶酶原激活劑，血管再通率低于特異性纖溶酶原激活劑。因此，建議在基層醫(yī)院優(yōu)先選擇特定的纖溶酶原激活劑，如rt-PA、Pro-UK和r-PA，并且只有在上述藥物不可用時才選擇UK。需要注意的是，由于英國價格便宜，溶栓再通率低，并發(fā)癥發(fā)生率高，長期藥物經(jīng)濟(jì)效益差，因此應(yīng)在基層醫(yī)院常規(guī)制備特異性纖溶酶原激活劑。給藥和劑量：在靜脈注射肝素治療的基礎(chǔ)上，將150萬單位的尿激酶溶解在100毫升生理鹽水中，或在30分鐘內(nèi)靜脈注射22000單位/千克。9.學(xué)會交換PPT和肝素的應(yīng)用。目前，STEMI常用的溶栓前抗凝劑包括普通肝素和低分子量肝素。肝素是一種高硫酸粘多糖，分子量為3000-30000

8、道爾頓，平均分子量為15000道爾頓。靜脈注射普通肝素后，迅速與抗凝血酶結(jié)合，抑制凝血酶(因子A)的活性，從而抑制纖維蛋白原向纖維蛋白的轉(zhuǎn)化。因此，普通肝素可以立即阻斷冠狀動脈內(nèi)紅色血栓的發(fā)展和擴(kuò)大。普通肝素的起效時間與給藥方式有關(guān)，靜脈注射立即發(fā)揮最大的抗凝作用。低分子量肝素的分子量約為普通肝素的1/3，平均分子量為4000-5000道爾頓。低分子量肝素也通過激活抗凝血酶發(fā)揮抗凝作用，但其抗凝作用弱于普通肝素。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，在STEMI的早期治療中，普通肝素應(yīng)該是首選，并且通常不能被低分子量肝素所替代。10，研究和交換PPT，因?yàn)镾TEMI是基于冠狀動脈斑塊破裂的復(fù)發(fā)性凝血級聯(lián)反應(yīng)，其持續(xù)地

9、將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，捕獲紅細(xì)胞以形成紅色血栓，并導(dǎo)致梗塞相關(guān)動脈中血栓長度的增加，這不利地影響溶栓再通和介入開口。因此，早期STEMI患者血栓傾向的控制是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。鑒于凝血活酶(一種因子)在血栓形成過程中起著關(guān)鍵作用，而普通肝素對凝血酶有很強(qiáng)的抑制作用，能快速有效地阻斷凝血級聯(lián)反應(yīng)，防止血栓形成的發(fā)生和發(fā)展，促進(jìn)血管的再通或再灌注，縮短總?cè)毖獣r間，因此在STEMI是溶栓或PCI前的關(guān)鍵基礎(chǔ)治療，可在救護(hù)車或臨床上給予。靜脈注射普通肝素越早，對患者的益處就越大。此外，當(dāng)STEMI第一次應(yīng)用普通肝素時，出血很少發(fā)生(因?yàn)樗麄冎械拇蠖鄶?shù)人在這個時候容易出現(xiàn)高凝血栓)，所以肝素的出血風(fēng)險不應(yīng)該過分擔(dān)心，11，學(xué)會溝通PP