利尿劑-湖南中西醫(yī)結合學會(1).ppt

1、高血壓防治與中醫(yī)藥保健,湖南省中醫(yī)院 毛以林,病理病生,小動脈,視網(wǎng)膜,腎臟,腦,心臟,病理損害,我國高血壓流行和治療現(xiàn)狀,三高：發(fā)病率 死亡率 致殘率 三低：知曉率 治療率 控制率 我國現(xiàn)有高血壓病人已超過 2.7 億 現(xiàn)狀令人擔憂！,規(guī)范化治療,高血壓現(xiàn)狀,心腦血管病成為中國人首位死因，高血壓是第一危險因素。,前三位死亡的原因（死亡率/10萬人-年）分別為心臟病、惡性腫瘤、腦血管病。總死亡的危險因素第一位是高血壓。 心臟病占總死亡的23.1，惡性腫瘤占22.3，腦血管病占21.3。心腦血管病合并占總死亡的44.4%。 據(jù)2003年統(tǒng)計我國高血壓直接醫(yī)療費為300億元人民幣。 我國心腦血管病

2、每年耗費（直接醫(yī)療費和間接耗費）3000億元人民幣。,高血壓發(fā)病的危險因素,國際公認的高血壓發(fā)病危險因素是 ：超重、高鹽膳食及中度以上飲酒。,高血壓發(fā)病的危險因素 -體重超重和肥胖或腹型肥胖,中國成人正常體重指數(shù)（BMI: kg/m2）為19-24，體重指數(shù)24為超重，28為肥胖。 基線體重指數(shù)每增加3，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險女性增加57%，男性增加50%。 BMI24kg/m2者患高血壓的危險是體重正常者的3-4倍，患糖尿病的危險是體重正常者的2-3倍,中國成人超重和肥胖的體重指數(shù)和腰圍界限值與高血壓、糖尿病、血脂異常危險的關系,按每周至少飲酒一次為飲酒計算，我國中年男性人群飲酒率約30%6

3、6%，女性為2%7%。 男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者4年內(nèi)高血壓發(fā)生危險增加40%。,高血壓發(fā)病的危險因素 -飲酒,高血壓發(fā)病的危險因素 -膳食高鈉鹽,我國人群食鹽攝入量高于西方國家。北方人群食鹽攝入量每人每天約12g-18g，南方為7g-8g。 北方人群血壓水平高于南方。 人群平均每人每天攝入食鹽增加2g，則收縮壓和舒張壓分別升高2.0mmHg及1.2mmHg。,高血壓危害,血壓升高是心血管發(fā)病的危險因素 血壓升高是腦卒中和冠心病發(fā)病的獨立危險因素。,高血壓危害,血壓升高是中國人群腦卒中發(fā)病的最重要危險因素 收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)生相對危險增加49% 缺血性卒中增加47%， 出血性卒

4、中增加54%； 舒張壓每升高5mmHg，腦卒中危險增加46%。,高血壓危害,血壓升高增加心力衰竭和腎臟疾病的危險 有高血壓病史者的心力衰竭危險比無高血壓病史者高6倍。 舒張壓每降低5mmHg，可使發(fā)生終末期腎病的危險減少1/4。,血壓水平的定義和分類,高血壓的危險分層,高血壓的治療,降壓目標： 普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg。 年輕人或糖尿病及腎病患者降至130/80mmHg。 老年人收縮壓降至150mmHg，如能耐受，還可進一步降低。,高血壓的治療,醫(yī)生應為每例病人制定具體的全面治療方案： 監(jiān)測病人的血壓和各種危險因素。 改善生活方式：所有病人，包括需予藥物治療的病人均應改善生活

5、方式。 藥物治療：降低血壓，控制其它危險因素和臨床情況。,非藥物治療,非藥物治療 - 減重,建議體重指數(shù)（kg/m2） 應控制在24以下。,非藥物治療 -采用合理膳食,1.減少鈉鹽： WHO建議每人每日食鹽量不超過6g。,非藥物治療 -采用合理膳食,建議改善動物性食物結構，減少含脂肪高的豬肉，增加含蛋白質(zhì)較高而脂肪較少的禽類及魚類。 研究表明每周吃魚四次以上與吃魚最少的相比，冠心病發(fā)病率減少28% 。 蛋白質(zhì)質(zhì)量依次為： 奶、蛋；魚、蝦；雞、鴨；豬、牛、羊肉； 植物蛋白，其中豆類最好。,非藥物治療 -采用合理膳食,多吃蔬菜和水果 研究證明增加蔬菜或水果攝入，減少脂肪攝入可使SBP和DBP有所下

6、降。 人類飲食應以素食為主，適當肉量最理想。,非藥物治療 -采用合理膳食,注意補充鉀和鈣 ： 研究資料表明鉀與血壓呈明顯負相關， 中國膳食低鉀、低鈣，應增加含鉀多含鈣高的食物，如綠葉菜，鮮奶，豆類制品等。,非藥物治療 -采用合理膳食,限制飲酒 男性飲酒精不超過30克， 葡萄酒100-150毫升（2-3兩）， 啤酒250-500毫升（半斤-1斤）， 白酒25-50毫升（0.5-1兩）； 女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。 WHO對酒的新建議是：酒，越少越好。,非藥物治療 -采用合理膳食,限制飲酒 男性飲酒精不超過30克， 葡萄酒100-150毫升（2-3兩）， 啤酒250-500毫升

7、（半斤-1斤）， 白酒25-50毫升（0.5-1兩）； 女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。 WHO對酒的新建議是：酒，越少越好。,非藥物治療 -采用合理膳食,增加體力活動 對中老年人應包括有氧、伸展及增強肌力練習三類，具體項目可選擇步行、慢跑、太極拳、門球、氣功等。 運動強度指標可用運動時最大心率達到180（或170）減去年齡，如50歲的人運動心率為120-130次/分， 運動頻度一般要求每周3-5次，每次持續(xù)20-60分鐘即可。,非藥物治療 -采用合理膳食,減輕精神壓力 保持平衡心理 應減輕精神壓力和改變心態(tài)，要正確對待自己、他人和社會，積極參加社會和集體活動。,高血壓防治小結,

8、高血壓中醫(yī)辨證治療,中醫(yī)無高血壓病名。 其臨床表現(xiàn)與中醫(yī)“眩暈”，“頭痛”，“腦鳴”、“厥證”等相類似。,病機,內(nèi)經(jīng) 諸風掉眩，皆于屬肝 木郁之發(fā)甚則耳鳴眩轉(zhuǎn) 髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒 丹溪心法 無痰不作眩 景岳全書 無虛不作眩,醫(yī)學正傳 大抵人肥白而作眩者，宜清降痰火為先，而兼補氣之藥； 人黑瘦而作眩者，治宜滋陰降火為要，而帶抑肝之劑,1.肝陽上亢 主證：眩暈、耳鳴，頭目脹痛，口苦，失眠多夢，煩惱則加重，甚則仆倒，急燥易怒，肢體振顫，舌紅苔黃，脈弦而數(shù)。 體形特點：體瘦，年輕 病理特點：陰虛火旺 治療要點：滋陰降火，平肝熄風 代表方藥：天麻鉤藤飲,降壓藥選擇：玳瑁、石決明、珍珠母（重鎮(zhèn)

9、潛降） 夏枯草、鉤藤、臭梧桐、稀簽草（清肝降火） 白芍、合歡皮、白菊花、枸杞（解郁降壓）,2.痰濁中阻,證候：形體肥胖，喜食肥膩，眩暈、肢麻，喜吐痰沫，易倦怠，苔白膩，脈滑。 特點：形體肥胖 治法：化痰泄?jié)?，佐以健脾益?方藥：溫膽湯加減 竹茹10g、枳實10g、陳皮10g、法夏10g、云苓15g、決明子20g、焦山楂30g、丹參15g,3.腎氣虧虛 證候：頭暈頭痛、耳鳴耳聾、記憶力減退、倦怠嗜睡、既不耐冷又不耐熱、發(fā)白發(fā)脫、牙齒浮動早脫、腰膝酸軟、頭重腳輕、尿頻、夜尿多、月經(jīng)量少或閉經(jīng)、絕經(jīng)、舌淡、脈虛弱。 特點：老年患者，虛而無振顫 治法：補陰益陽、調(diào)理陰陽。 基本方：熟地15g、黃精30

10、g、葛根12g、生黃芪30g、桑寄生30g 何首烏12g、枸杞子9g、雙鉤藤30g、懷牛膝30g。 偏陽虛者：加仙靈脾、肉蓯蓉、磁石 腎陰虛證：加炒杜仲、白菊花。,4.陰虛陽浮 證候：頭痛眩暈、唇舌發(fā)麻、視物模糊、頭搖肢顫、半身麻木、筋惕肉潤、舌紅少苔、脈弦細數(shù)。 治法：育陰攝納，斂陽息風 方藥：大定風珠加減 生龜板20 g（先煎）、 生牡蠣30 g（先煎） 生鱉甲20 g（先煎）、 生地黃15 g、 五味子15 g、 麥冬15 g、 杜仲15 g、雙鉤藤30g 伴抽搐震顫、口眼歪斜者，可加搜風止痙之品，如全蝎、蜈蚣、僵蠶等。,外治法,1.中藥足?。?夏枯草30g、鉤藤20g、桑葉15g、菊花

11、20g，稀薟草30g、臭梧桐15g。 上藥制成煎劑，用時加溫至50左右，浸泡雙足，兩足相互搓動，每次浴足2030分鐘，每日2次，l015天為l個療程。,2.耳穴壓豆 常用穴：耳背溝、肝、心、交感、腎上腺； 備用穴：耳神門、耳尖、腎。 常用穴每次取34穴，酌加備用穴，以7minx 7mm的膠布，將王不留行籽貼于所選之穴，貼緊后并稍加壓力，使患者感脹痛及耳郭發(fā)熱。 每隔2天換貼1次，每次一耳，雙耳交替，l5次為一療程。,腎氣虧虛證、肝火亢盛證、陰虛陽亢證選用腎、枕、皮質(zhì)下； 痰濁壅盛證選用脾、枕、皮質(zhì)下。 耳穴定位： 腎：在對耳輪下腳下緣； 枕：在對耳屏后上方； 皮質(zhì)下：在對耳屏的內(nèi)側面； 脾點：

12、耳甲腔后上方，在耳輪腳消失處與輪屏切跡連線的中點。,高血壓西醫(yī)規(guī)范化治療,主要任務： 三率， 心腦血管病 主要策略： 教育公眾測量血壓， 知曉率 教育病人堅持治療， 治療率 培訓醫(yī)生-治療達標， 控制率,規(guī)范化治療,最終目的： 患者靶器官損害及其所致的死亡,總原則 按照指南辦事 非藥物治療 藥物治療,非藥物治療,合理膳食 戒煙限酒 適量運動 心理平衡,所有的高血壓患者 都應給予非藥物治療,藥物治療,血壓 程度及時間 繼發(fā)性高血壓 靶器官損害 危險因素,治療前須全面評估：,近年來，對血壓接近高血壓的處理更積極 高血壓前期（SBP120-139mmHg或DBP80-89mmHg） 強制性適應癥 藥

13、物治療,具備強制性適應癥的各類降壓藥物,血壓控制目標,一般 140/90 mmHg 糖尿病或腎病 130/85mmHg 降到更低可能 事件發(fā)生率 但有待更多證據(jù)的積累 血壓波動,最新歐美指南血壓目標值,高 血 壓 用 藥 原 則,小 劑 量 聯(lián) 合 長 效 個體化,降壓藥,利尿劑 CCBs ACEI ARB 受體阻滯劑(最新JNC8不推薦為一線降壓藥） 受體阻滯劑,利尿劑,噻嗪類： 臨床應用：鹽敏感型 老年 合并心衰 收縮期高血壓 常用藥：氫氯噻嗪12.525mg QD 吲達帕胺 1.252.5mg QD 壽比山 0.6252.5mg QD 壽比山緩釋片 1.5 mg QD 不良反應：鉀 、鈉

14、 、血尿酸 性功能,袢利尿藥： 腎功能不全 充血性心衰 速尿 10mg起始 口服或靜推 醛固酮拮抗劑：充血性心衰 心梗后 螺內(nèi)酯 2040mg QD or Bid,利尿劑,不良反應 電解質(zhì)紊亂 影響糖代謝、血脂水平及胰島素抵抗。 禁忌癥：痛風,利尿劑,-Blocker,臨床應用： 冠心病 交感興奮 心律失常 腎素 常用藥物：美托洛爾 25100mg QD or BiD 比索洛爾 2.510mg QD 卡維地洛 （+-B） 10mg Bid 阿羅洛爾 （+-B） 10mg Bid 拉貝洛爾 100-200mg Q8h 妊娠,-Blocker,不良反應： 疲乏 肢體冷感 影響糖脂代謝 尿酸 禁忌：

15、 傳導阻滯、哮喘、COPD、周圍血管病,-Blocker,降壓同時 心衰死亡率 預防心臟驟停 遠期療效,3、CCB,二氫吡啶類： 心絞痛、 收縮期高血壓、 外周血管疾病 頸動脈粥樣硬化 妊娠（國外指南） 不良反應：頭痛、面紅、心率加快、踝部水腫,二氫吡啶類CCB,常用藥（長效） 劑量 非洛地平（波依定） 2.5-20mg QD 氨氯地平（洛活喜） 2.5-10mg QD 左氨氯地平（ 施慧達） 2.5-10mg QD 硝苯地平控釋片（拜心同）30-60mg QD 拉西地平（司樂平） 46mg QD 中效：尼群地平 10mg Tid,ACEI,臨床應用： 充血性心衰 左室肥厚 心梗后 糖尿病腎病

16、 HBP腎動脈硬化 不良反應：干咳 禁忌：高鉀、腎衰（肌酐300umol/L） 用藥后肌酐 35%則停藥 妊娠 雙腎動脈狹窄,ACEI,降壓同時還具有以下作用： 保護腎功能， 蛋白尿 逆轉(zhuǎn)心臟和血管重構 不影響代謝無不良影響 死亡率,ACEI,常用藥 劑量（mg) 依那普利（依蘇） 2.520 Bid 福辛普利（蒙諾） 540 QD 培哚普利（雅施達） 48 QD 貝那普利（洛汀新） 510 QD 咪噠普利（達爽） 2.510 QD,ARB,臨床應用：廣泛，不能耐受ACEI致咳嗽者 常用藥物：氯沙坦鉀 25100mg QD 纈沙坦 80160mg QD 替米沙坦 2080mg QD 厄貝沙坦

17、150300mg QD 不良反應：高血鉀、血管性水腫,-Blocker,適應證：前列腺增生、高脂血癥、糖耐量異常 常用藥：哌唑嗪2-10mg/d BiD or TiD 特拉唑嗪110mg/d QD or BiD 不良反應：體位性低血壓,利尿劑、CCB降壓起效快 ACEI、ARB最大降壓作用：24周,聯(lián)合用藥,CCBACEI或ARB 利尿劑 -B 利尿劑ACEI或ARB CCB（二氫吡啶） -B CCB利尿劑 -B -B,推薦,復合制劑,ARB/ACEI+氫氯噻嗪 厄貝沙坦氫氯噻嗪片 氯沙坦氫氯噻嗪片 纈沙坦氫氯噻嗪片 貝那普利氫氯噻嗪片 ARB+CCB 纈沙坦氨氯地平片,糖尿病合并高血壓,糖尿病合并高血壓,最新JNC8推薦： 目標血壓：140/90mmHg 起始藥物：噻嗪類利尿劑、ACEI / ARB、 CCB 慢性腎病: ACEI或ARB,