反復性流產(chǎn)診療進展.ppt

1、反復性流產(chǎn)診療進展,張建平 中山大學第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,一、流行病學 （一）概念 自然流產(chǎn) 習慣性流產(chǎn) 反復性流產(chǎn) RSA 原發(fā)性RSA 繼發(fā)性RSA （二）發(fā)病率 自然流產(chǎn)率 15 2次自然流產(chǎn)率 2.3 3次自然流產(chǎn)率 0.34 隱性流產(chǎn)：3040 總的自然流產(chǎn)率為5060,（三）復發(fā)率隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加而上升,影響復發(fā)的因素： 孕婦年齡35歲 流產(chǎn)的胚胎核型正常，無大體畸形的復發(fā)率較核型異?；蛴谢握吒摺?有活產(chǎn)史者，30 流產(chǎn)發(fā)生晚 月經(jīng)稀發(fā)者 緊張型夫婦,（四）病因學 1、解剖因素： 占1215 子宮畸形：縱隔子宮、單角子宮、鞍狀子宮、雙角子宮 子宮動脈阻抗增高 宮腔粘連 子宮肌瘤、

2、子宮腺肌病 宮頸機能不全 2、內(nèi)分泌因素：占1020 黃體功能不全 多囊卵巢綜合征 高泌乳素血癥 甲狀腺疾病 糖尿病,3、遺傳因素：占38 夫婦染色體異常 胚胎染色體畸變 基因異常 4、感染因素 ：占50。 5、免疫因素：過去認為不明原因RSA者60以上為免疫因素所致。 （五）預后 1、染色體異常者，目前尚無有效的治療方法。孕早期絨毛或羊水染色體檢查，進行選擇性人工流產(chǎn)，故預后最差，再次妊娠成功率的概率為20。 2、內(nèi)分泌因素異常者，能通過有效的治療方法，成功妊娠的概率達90以上，因而預后最佳。 3、其他因素的RSA預后介于上兩者之間,二、正常妊娠母胎耐受機制 按邏輯推論，母體的免疫系統(tǒng)應對胚

3、胎排斥，但是普遍上并不發(fā)生這種現(xiàn)象，說明母體免疫系統(tǒng)對胚胎存在耐受的作用，1953年Billingham和Medawar提出了4種理論解釋這種耐受作用，即： 1、胚胎免疫原性的缺乏 2、妊娠期免疫反應下降 已被否定 3、子宮為免疫豁免部位 4、胎盤的免疫屏障作用：現(xiàn)在認為胎盤的屏障作用是主動的 ，即胚胎半同種移植物對母體免疫系統(tǒng)的耐受是一種主動的機制 。 下面的理論對這種現(xiàn)象進行部分的解釋：,學說： 胚胎半同種移植物的一半基因來自父親，胎兒合成的抗原被母體免疫系統(tǒng)當作外來的。但絕大多數(shù)胚胎仍可耐受，直至妊娠足月。 考慮存在二方面的調(diào)節(jié)系統(tǒng)： 第一，發(fā)生于整個母體免疫系統(tǒng)的變化。 第二，發(fā)生于局

4、部水平的變化（母體和胎兒細胞在胎盤部位直接接觸的過程中所發(fā)生的變化 ）。 不同機制的協(xié)同作用 ： （一）滋養(yǎng)細胞的獨特MHC 表達 I類MHC、 HLAG 胎盤合體細胞層 不表達 HLAA、HLAB 弱表達 HLAC,最近發(fā)現(xiàn)HLAG與KIR（殺傷細胞抑制受體）有關 阻斷了殺傷細胞的細胞毒性 降低NK細胞活性 發(fā)揮胚胎耐受作用 （二）白血病抑制因子白血病抑制因子受體（LIFLIFR） LIF（母體內(nèi)膜）+ LIFR（胚泡表面） 有利于滋養(yǎng)細胞的生長和分化 （與其他與母胎耐受有關的機制有密切聯(lián)系，如TH1TH2平衡，和黃體酮調(diào)節(jié)）,（三）隱蔽滋養(yǎng)細胞抗原 合體滋養(yǎng)細胞所表達的抗原經(jīng)過偽裝避免了母

5、體免疫系統(tǒng)的攻擊 。 幾種可能的偽裝機制： 胎兒抗原特異性封閉抗體 胎兒抗原覆蓋纖維物質或唾液粘蛋白 （四）補體活性降低 被識別 （+） 合體細胞表面的父親抗原 補體反應 滋養(yǎng)細胞 死亡 () 衰變加速因子可提高補體破壞率 () 膜補體蛋白可阻斷補體與抗體的結合位點,（五）吲哚胺2，3脫氧化酶 IDO IDO是一種酶蛋白，分解色胺酸（TRP）在胎盤局部分解，減弱或抑制胎盤部位某些免疫反應。 （六）TH1TH2平衡 IL12、IFN Th1（主要產(chǎn)生炎癥反應 Tho 與流產(chǎn)有關） IL4 Th2 （主要產(chǎn)生非炎癥反應 與胚胎存活相一致） 合體滋養(yǎng)細胞和細胞滋養(yǎng)細胞主要是通過作用于Th1Th2的平

6、衡，在妊娠過程中，著床部位周圍的子宮內(nèi)膜普遍傾向于Th2。,（七）抑制性巨噬細胞 “選擇性”激活 抗炎癥作用 胎盤巨噬細胞 非選擇性激活 前炎癥趨勢 （八）激素 1、黃體酮 促進內(nèi)膜產(chǎn)生LIF 促使Th1Th2平衡傾向于Th2 2、生長激素 人體胎盤合成生長激素胎盤生長激素（HPGH）在妊娠后半期母體血中HPGH替代垂體生長激素（HGHN），促進母胎免疫耐受 。提示HGHN 和HPGH 對細胞因子的增殖和產(chǎn)生的作用相同 。,（九）CD95CD95L 表達 CD95L的凋亡效應器細胞（滋養(yǎng)細胞） 誘發(fā)凋亡 表達CD95的凋亡靶細胞（T細胞） 限制滋養(yǎng)細胞過度增殖 由一種膜性金屬蛋白酶介導的細胞表

7、面CD95L的保護性溶解作用 ，產(chǎn)生了一種26KD的CD95L可溶性形式，這個有生物學活性的分子也能觸動與胎兒細胞接觸的免疫細胞的凋亡。,（十）層粘連蛋白 (Annexin II ) 部份抑制淋巴增殖反應和母體免疫細胞分泌IgG 和 IgM ， 保護胎兒抵抗母體免疫系統(tǒng)的攻擊。 三、免疫性RSA的病因 （一）分類法 1、免疫類型： 自身免疫型: APA+血小板減少+血栓栓塞=抗磷脂抗體綜合征 同種免疫型 2、免疫狀態(tài) 母胎免疫識別低下型：封閉抗體缺乏為主要特征 原發(fā)性流產(chǎn)：封閉抗體及封閉抗體的獨特型抗體共同缺乏 繼發(fā)性流產(chǎn)：封閉抗體的抗獨特型抗體缺乏,母胎免疫識別過度型 自身免疫異常型 同種免

8、疫異常型 母胎免疫識別紊亂型 3、免疫病理 I類：HLA相容性 妊娠封閉抗體缺乏 II類：APL（） III類 ：抗DNA抗體或抗DNA裂解產(chǎn)物抗體（） IV類 ：ASA或APEA （） V類 ：CD56NK細胞和CD195 細胞升高,（二）發(fā)病機制 1、人類白細胞抗原 HLA 父源性HLA抗原 母體免疫系統(tǒng) 封閉抗體 妊娠成功 母胎耐受 HLADQA（DQA1）相容性過大 不產(chǎn)生封閉抗體 流產(chǎn) 免疫攻擊 封閉抗體的功能：保護和刺激胎盤細胞生長、分化 同種免疫紊亂導致RSA的結果： 封閉抗體形成不足 胎盤的偽裝無效 胎盤滋養(yǎng)細胞不能生長 激活其他類型免疫紊亂。 滋養(yǎng)細胞死亡,2、抗磷脂抗體Ap

9、l 自身抗體包括六種：抗心磷脂抗體（ACL），抗磷脂乙醇胺抗體（APEA），狼瘡抗凝血因子（CAC），抗磷脂酰肌醇抗體（APIA）和抗磷酸抗體（APAA） 強烈的凝血活性 血栓形成 Apl 直接造成血管內(nèi)皮細胞損傷 流產(chǎn) 抑制滋養(yǎng)細胞的功能 影響胚胎著床 RSA患者APL（）22，每流產(chǎn)一次發(fā)生率增加15 3、抗核抗體(ANA)和抗DNA抗體 占RSA婦女的22%，在不孕或IVF失敗的婦女中占50% 有自身免疫性疾病的婦女 關節(jié)炎和器官炎癥 無自身免疫性疾病的婦女 種植時胚胎周圍發(fā)炎 種植后胎盤發(fā)炎,4、抗精子抗體（ASA） 不孕、種植失敗和RSA的病人約10產(chǎn)生ASA。 下列情況需檢測ASA

10、： 抗絲氨酸或抗乙醇胺抗體陽性的婦女； 性交后試驗不良的婦女（在宮頸粘液中精子死亡 或不活動）; 配偶有ASA陽性 5、NK細胞數(shù)量和功能紊亂 免疫系統(tǒng)有30種不同類型淋巴細胞 兩類可損傷妊娠 CD56+ CD19 + 5+ TNF-2 抗神經(jīng)轉移因子抗體,（三）病理變化 1、I類病人：閉封抗體缺乏，用LIT治療后可升高 著床不充足，病人的細胞抗體測定分析陰性（LGT細胞30，LGB細胞30）。 血管重鑄 滋養(yǎng)細胞 侵入母體血管 代替血管的內(nèi)皮 代替動脈肌層 動脈不能收縮、限制甚至阻斷胚胎的血供 如果這變化未能按時間發(fā)生則稱之為“不充分” 意味著沒有足夠封閉抗體。 合體層形成“不充分” 種植部

11、位,2、II類病人 ： 抗磷脂抗體形成 破壞磷脂的附著作用 胎盤不能牢固地附著于子宮 蛻膜血管炎：受孕前阿司匹林+肝素治療 蛻膜血管栓塞：APL所致，宜用阿司匹林+肝素治療,3、III類病人 對抗胎兒和胎盤DNA的抗體 ANA變成陽性 胎盤炎癥 絨毛炎 絨毛間質炎 蛻膜炎癥 4、IV類病人 存在APL和抗DNA抗體，胎盤的變化也出現(xiàn)兩者的特點。 5、V類病人 NK細胞（CD56+ 和或CD19 + 5+）數(shù)量增加或活性升高 CD56+ TNF 殺傷癌細胞 、 滋養(yǎng)細胞 產(chǎn)生 損害蛻膜細胞,蛻膜壞死 :CD19 + 5+侵蝕胎盤組織的支架 CD56+ 細胞殺傷蛻膜細胞 蛻膜炎癥 ：蛻膜充滿引起炎

12、癥的細胞（與III類病人相同） 纖維蛋白沉著和纖維蛋白樣物質形成 ： 胎盤自我修復 纖維蛋白沉著 纖維蛋白樣物質 滋養(yǎng)細胞形態(tài)學 ：異常形態(tài)學可以由免疫攻擊引起，也可出現(xiàn)在胎兒為遺傳學異常 時。,四、免疫紊亂分類簡介 （一）I類免疫紊亂（HLA相容性引起的RSA） 夫婦的DQ抗原相同： 孕婦父親遺傳于孕婦胚胎 源于父系的 胎盤表面上的G分子相同 不能產(chǎn)生封閉因子，胎兒死亡 I類免疫紊亂惡化時，可成為II、III、IV、V類。 結果：* 封閉抗體形成不足 * 滋養(yǎng)細胞偽裝無效 * 滋養(yǎng)細胞不能生長、分化 * 滋養(yǎng)細胞死亡 * 激活II、III、IV、V免疫紊亂,治療：1、父親淋巴細胞免疫，占85

13、夫婦。 2、供體淋巴細胞免疫，占15夫婦。 （二）II類免疫紊亂（抗磷脂抗體，APL） APL陽性時，大多數(shù)是由于不孕，IVF失敗和RSA引起，而不是由于SLE或其他自身免疫疾病引起 。 治療：1、從受孕周期第一天開始， 阿司匹林81mg 天，直至整個孕期。 2、肝素5000U，每天2次注射，從受孕周期第6天開始，直至孕10周，根據(jù)檢驗是否能安全停藥。 *如果肝素和阿司匹林沒有使用，97再次流產(chǎn) *如果當妊娠試驗陽性時才使用，75再次流產(chǎn) *如果按上法使用，86妊娠成功，在37周分娩，不能等到40周分娩。,（三）III類紊亂（抗核抗體，ANA陽性） 結果：1、ANA陽性（斑點式） 2、抗DNA

14、抗體引起胎盤炎癥 3、婦女自身免疫疾病篩選陰性（沒有SLE或風濕性關節(jié)炎的證據(jù)） 治療：1、強的松5mg Bid，從受精周期第一天開始，妊娠試驗陽性時，改為10mg Bid，維持至10周，直至化驗結果證明可以安全停藥。 2、強的松停藥方案： 10 mg早，5 mg晚，3天 5 mg早，5 mg晚，3天 5 mg，隔天1次，3天 5 mg 1次天，3天 完全停藥,（四）IV類紊亂（對精子抗原的自身免疫反應，ASA） 不孕、種植失敗和RSA婦女中約10ASA陽性。 結果：1、ASA陽性 2、夫婦不能正常受孕 3、多次IVF、IUI、GIFT或ZIFT失敗 治療： 1、丈夫的細胞免疫，刺激封閉抗體產(chǎn)

15、生 2、受精前用低劑量阿司匹林，肝素和強的松治療。 3、子宮內(nèi)受精（IUI） 4、IVF,（五）V類免疫紊亂 1、CD56+ NK細胞 （1）問題： 正常212，12不孕和流產(chǎn) NK分析毒性增加，在50：1時毒性15能損 傷胚胎 這些細胞正常存在于血液中，然而2婦女這些細胞活化并存在于子宮中。 它可產(chǎn)生毒性細胞因子（TH1細胞因子）， 包括TNF2,（2）結果： 妨礙種植 損傷胎盤細胞 蛻膜壞死； 損害孕囊 流產(chǎn) 妊娠以后 胎 變慢，孕囊不規(guī)則變形，小于正常，羊水量過少。 引起絨毛下出血，導致陰道少許流血，通過超聲可觀察到。 影響一些婦女卵DNA，使細胞分裂緩慢，導致胚胎質量不良。,（3）治療

16、 淋巴細胞免疫治療：每57周一次，直至10周，可減少NK數(shù)量，降低毒性。 IVIG: 20婦女受孕前需這種治療，劑量根據(jù)NK分析和附加IVIG分析，IVIG在受孕周期第6天使用，或IVF移植前2天使用，第2次在妊娠試驗陽性時使用，以后每3周一次，直至10周，NK分析在第一次滴注后48小時進行以確定是否夠量 。 ENBREL（阻斷NK細胞釋放TNF），如果子宮內(nèi)稽留著NK細胞，用選用這藥。 代理妊娠：取出胚胎，放進沒有NK紊亂的妊娠攜帶者。,2、CD19 + 5+NK細胞 1）問題： 正常值212，異常者數(shù)量增加，10 對妊娠安全發(fā)育所必需的激素產(chǎn)生抗體 （抗雌激素、黃體酮和HCG抗體） 這些抗

17、體降低激素水平，引起 * 黃體功能不全； *妊娠時HCG水平升高的不夠； *在誘導排卵周期中，刺激不良，內(nèi)膜發(fā)育不良。,（2）結果： 抵抗卵巢綜合征， 或卵巢早衰，第三周FSH和雌激素水平過高。 在IVF中卵子質量差，卵泡數(shù)量少，事分化慢，胚胎碎裂，胚胎質量不良， 當凍存和解凍時變脆，多次胚胎轉移周期失敗，伴 hcG陰性或hcG上升緩慢。 內(nèi)膜不良發(fā)育到足夠厚度、足夠層次或足夠血供至三帶征。 皮膚試驗在30分鐘至48小時內(nèi)陽性。,3）治療*LIT *受孕周期前3個月IVIG治療，每周期第6天35克，然后檢測是否起效。 *改變刺激方案，應促性腺激素（無過敏反應者） *給予額外激素支持周期 *代理

18、妊娠,3、CD19 + 5+ （1）問題： 正常值212，異常婦女10 產(chǎn)生抗神經(jīng)轉移因子抗體（Neusotransmitter），包括 Serotonin:改變子宮肌細胞以適應妊娠的需要，其抗體使 子宮不能適應妊娠起變化。 Endorphins 塑造內(nèi)膜的三層結構，其抗體導致內(nèi)膜薄 Enkaplins 卵巢對刺激抵抗， 內(nèi)膜發(fā)育不良 干擾子宮肌發(fā)育 這些抗體引起 阻止妊娠時血供至子宮內(nèi)膜和子宮肌 抑郁、纖維肌瘤、睡眠紊亂 加重PMS綜合征和夜汗,沒有血供，“聚四氟乙烯，teflon”內(nèi)膜。 (2)結果： 卵泡刺激不良，需要大劑量助孕藥物才能喚醒。 子宮內(nèi)膜薄，很少7MM 內(nèi)膜的三帶征不能發(fā)育

19、。 血管不能進入三帶。 子宮平滑肌保持靜止，2分鐘內(nèi)不能收縮3次。 卵質量差，IVF困難，分化緩慢或不全。低級胚胎或胚胎碎裂。 婦女抑郁、睡眠不良、容易驚恐，經(jīng)歷疼痛和纖維肌痛的癥狀。,（3）治療： LIT：每57周一次，直至孕10周。 IVIG：受孕前3個月，每次周期第6天25克，直至抗體明顯降低。 刺激神經(jīng)轉移因子藥物： Prozac 20mg qd20周,然后40mg qd 2周,然后60mg qd直至妊娠反應陽性，即停藥。 代理妊娠。,五、RSA的免疫學診斷 （一）免疫檢查指征： 年齡35歲，2次自然或2次IVF或GIFT失??； 年齡35歲，3次自然流產(chǎn)或IVF或GIFT失敗。 刺激排

20、卵周期，卵泡發(fā)育不良（少于6個卵泡） 枯萎卵。 原因不明性不孕 免疫紊亂史（ANA陽性、風濕性關節(jié)炎、SLE等） IUGR妊娠史 有一胎活產(chǎn)，以后反復流產(chǎn)者。,（二）免疫試驗 1、DQ：驗檢測夫婦的DNA是否太相似 正常人2個DQ基因 鏈 試驗 鏈 試驗 當父母親的DQ基因太相似時，容易發(fā)生枯萎卵， 處理的方法：增加每周期的排卵數(shù)，以減少DQ、DQ、201精子受精的可能性，根據(jù)排出卵子的多少， 減少失敗率。 2、白細胞抗體檢測：檢測DQa相容性引起的一系列反應 試驗結果低值時需用LIT或加用IVIG治療，或IVF時放進更多胚胎。當抗丈夫T和B淋巴細胞抗體上升30和微細胞毒性試驗變陽性時，主動免

21、疫已起效。,3、生殖免疫表型： 檢測NK細胞 （1）這些試驗檢測CD水平 （細胞標志物）,高值干擾妊娠 必需激素的產(chǎn)生,（2）超聲檢查子宮內(nèi)膜三帶體：周期13天 （3）黃體酮試驗 4、ANA： 在自身免疫性疾病和其他相似的免疫性疾病（如流產(chǎn)、不孕等）時，可出現(xiàn)陽性，即1：40陽性，或斑點法有更高陽性，但在后者多為弱陽性。 5、抗DNAHistone抗體 6、APL 7、NK細胞分析,8、TJ6蛋白：與DNA結合控制成熟NK細胞的發(fā)育， 不能阻止新產(chǎn)生的干細胞的發(fā)育 。 接觸 TJ6蛋白 子宮中的NK細胞 滅活 幼稚干細胞 逃避滅活 TJ6蛋白不能控制NK細胞 干細胞很快活化成NK細胞 NK細胞

22、攻擊蛻膜 影響子宮內(nèi)膜發(fā)育 9、其他試驗 狼瘡抗凝血因子、激素抗體分析， APTT（血凝試驗）和抗甲狀腺抗體測定,六、治療 （一）淋巴細胞免疫治療 （Lymphoeyte immunology therapy, LIT） 1、概況： 19701979年 Beer開始LIT的實驗動物研究 1978年 用于RSA婦女 流產(chǎn)次數(shù)越多或IVF失敗次數(shù)越多，免疫紊亂越嚴重 自身免疫問題（APL陽性，ANA陽性），使LIT的有效性減少60 。,2、LIT治療適應癥： *不明原因RSA、不孕 *多次IVF失敗 *I類免疫紊亂RSA（封閉抗體缺乏） *夫婦DQ相容性大，或夫婦間有2個或2個以上相同的HLA抗原

23、。 *無抗父親淋巴細胞毒抗體 *微細胞毒交叉試驗陰性,3、方法 丈夫或供體外周血淋巴細胞制成濃縮液，細胞數(shù)為34X107ML，每24周給患者雙側前臂皮內(nèi)或皮下多點注射直至封閉抗體上升，或微細胞毒交叉試驗陽性即可受孕，受孕后繼續(xù)LIT治療35周期，妊娠成功率達85左右。,4、LIT的表現(xiàn) 第一次注射部位變紅，輕微腫脹和發(fā)癢。 第二次注射部位的反應比第一次輕。 5、有效維持時間： 通常維持終生 免疫后半年如果未能妊娠，檢測淋巴細胞抗體，陰性 或不足者再次強化。 80RSA或IVF失敗夫婦在12個月內(nèi)妊娠， 60在3個月內(nèi)妊娠， 15需進行第三次免疫以促抗體水平達到最高峰 6、LIT的副作用 對母胎

24、是安全的,（二）靜脈免疫球蛋白（IVIG） 1、概述 來自血液供體的一種IGG制劑 1980年開始用于各種免疫紊亂疾病 IVIG可改善RSA和IVF失敗婦女的生殖結果 用法： *RSA有關的I類婦女，沒有治療優(yōu)勢。 *在生殖失敗的II類婦女，對APL的產(chǎn)生有明顯的降調(diào)節(jié)。 *對抗DNA抗體、抗多核苷酸抗體、抗組蛋白抗體陽性的婦女（III類），可代替強的松治療。,*明顯改善NK細胞活化（CD56+ 、CD19 + 5+）的V類婦女的生殖過程，受精前使用的活產(chǎn)率為86.3%。 *受精前IVIG用于3次IVF失敗的特發(fā)性不孕婦女， 明顯改善生殖過程和活產(chǎn)率。 平衡TH1TH2免疫系統(tǒng)， 避免細胞毒性

25、TH1反應和TH2抑制性反應。 抑制NK細胞產(chǎn)生及其殺傷力,2、IVIG治療機制 臨床效果肯定，包括RH致敏、低r球蛋白血癥、APL有關的RSA，特發(fā)性血小板減少癥和IVF失敗的病人。 IVIG的免疫調(diào)理作用可產(chǎn)生下面的作用： *自身抗體合成的反饋抑制 *IGG FCY受體的降調(diào)節(jié) *阻斷母體內(nèi)源性細胞毒性IGG的胎盤轉運 *獨特型網(wǎng)絡調(diào)節(jié) *抑制性T細胞功能的加強 *B細胞功能的降調(diào)節(jié) *NK細胞活化抑制 *RSA婦女APL水平抑制,3、臨床研究 （1）復發(fā)性流產(chǎn) *I類RSA:缺乏同種免疫識別，沒有異常自身免疫 Stephenson：IVIG有效，不能代替LIT *II類RSA：缺乏同種免疫識別，APL（） 德國：34例APL（） 81.4活產(chǎn)嬰（沒有評價同 種免 疫狀態(tài)）,Kiprov：同種免疫和自身免疫均異常： APL（）、 ANA（）III類 或僅ANA（）IV類 成功率80 *II、III、IV類RSA，但NK毒性正常： (LIT和受孕前阿司匹林、肝素和或強的松) 常規(guī)方案 成功率9.4%。 治療無效或經(jīng)歷嚴重妊娠并發(fā)癥 IVIG 提供希望、改善生殖,*IV類RSA：缺乏同種免疫，NK水平升高，和或自身免疫異常。 IVIG對NK活性有抑制作用 在RSA婦女，IVIG在受孕周期第10天使用，并在妊娠試驗陽性時