護理文件書寫規(guī)范課件

1、護理文書的書寫規(guī)范,是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、 圖表等資料的總稱。 包括： 體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、 護理記錄單（護理記錄單、?？谱o理記錄單）、 病人入院護理評估單、監(jiān)測單、出入量記錄 單、手術清點記錄單、POCT記錄單等。,什么是護理文書 ？,是患者診斷、搶救、治療、康復的重要依據(jù)。 是醫(yī)療文件的重要組成部分。 是護患糾紛判定法律責任的重要佐證。 是護理質量的重要內容。 是教學、科研的重要資料。,護理文書的意義,提高書寫質量， 規(guī)避法律風險。,護理文書書寫規(guī)范的學習目的,中華人民共和國國務院令第351號 自2002年9月1日起施行 第二條 醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構及其

2、醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。,醫(yī)療事故處理條例,第十條 患者有權復印或者復制其門診病歷、住院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。,醫(yī)療事故處理條例,護理病歷成為醫(yī)療文件中具有法律效應的重要文件 。 患者有權復印相關的各項護理記錄。,醫(yī)療事故處理條例,衛(wèi)生部2010年3月1日起印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范，其中： 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動

3、獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。,一、病歷書寫基本規(guī)范,第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 第六條 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。,一、病歷書寫基本規(guī)范,第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。,一、病歷書寫基本規(guī)范,第八條 病歷應當按照

4、規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。,一、病歷書寫基本規(guī)范,第二十二條（二十三） 病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重 （病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫。 內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、 頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼 吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。 記錄時間應當具體到分鐘。,一、病歷書寫基本規(guī)范,衛(wèi)生部2010年4月1日起施

5、行電子病歷基本規(guī)范（試行），其中 第一條 為規(guī)范醫(yī)療機構電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權益，根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療事故處理條例、護士條例等法律、法規(guī)，制定本規(guī)范。 第七條 電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內容應當按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內容，不得擅自變更。,二、電子病歷基本規(guī)范（試行）,第八條 電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置有相應權限；操作人員對本人身份標識的使用負責。 第九條 醫(yī)務人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認后，系統(tǒng)應

6、當顯示醫(yī)務人員電子簽名。,二、電子病歷基本規(guī)范（試行）,第十條 電子病歷系統(tǒng)應當設置醫(yī)務人員審查、修改的權限和時限。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員記錄的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫(yī)務人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。,二、電子病歷基本規(guī)范（試行）,第二十一條 住院電子病歷隨患者出院經上級醫(yī)師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。 第三十二條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應當在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質版本供封存，封存的紙質病歷資料由醫(yī)療機構保管。,二、電

7、子病歷基本規(guī)范（試行）,中華人民共和國主席令第21號 自2010年7月1日起施行 第六條 行為人因過錯侵害他人民事權益，應當承擔侵權責任。 根據(jù)法律規(guī)定推定行為人有過錯， 行為人不能證明自己沒有過錯的， 應當承擔侵權責任。 舉證倒置！,侵權責任法,第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機 構有過錯： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī) 范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,侵權責任法,醫(yī)院出現(xiàn)偽造、隱匿、拒絕提供、篡改、銷毀病歷 等行為，將可以直接推定醫(yī)療過錯的存在。,侵權責任法,司法人員關注的是： 病歷被修改 還

8、是被篡改？,侵權責任法,對救治無大礙的錯別字、疏忽造成的小瑕疵進行修改，就傾向于認可病歷作為證據(jù)的真實有效性。 病歷改動部分影響整個診療過程的判斷，與患者損害后果之間存在因果關系，法院將這部分病歷不作為實施正確醫(yī)療行為的證據(jù)。,侵權責任法,怎樣書寫護理文書,護理文書書寫的基本要求,1.書寫規(guī)范 病案書寫應當內容客觀、真實、準確；表述通順、語句精煉，重點突出、層次分明；書寫工整、清楚、不超過格線，若出現(xiàn)錯字、錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡；標點符號引用正確。 2.記錄及時 因搶救急危重癥未能及時記錄的，當班護士應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記

9、，并注明搶救完成時間和補記時間。,護理文書書寫規(guī)范的基本要求,3.內容、格式正確 記錄應用中文和醫(yī)學術語，記錄后記錄者簽名。記錄時間采用24小時制和國際記錄方式。每項記錄字、行之間不得留有空格。 4.記錄者的合法身份 實習生及試用期的護士書寫的護理病歷，需由帶教老師審閱修改并以紅筆分子形式簽名，如“老師名學生名” 。 5.規(guī)定筆墨記錄 病案應用藍黑或碳素墨水書寫。凡藥物過敏者，應在病案中注明過敏藥物的名稱。,護理文書書寫規(guī)范的基本要求,護理記錄書寫的原則：,體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命 體征繪制欄、特殊項目欄。,體溫單,體溫單,生命體征繪制欄：40-42之間，縱向填寫患者入院、轉入、手

10、術、分娩、出院、死亡等時間，按24小時制，精確到分鐘。 入院時間填寫在最臨近的時間點縱格內。 手術書寫在體溫單上相應時點，如上午寫10:00位置、下午 寫14:00位置，不寫具體時間，回室時間體溫單上不寫。 轉入時間由轉入科室填寫，如“轉入老年科十四時”。 死亡時間應當以“死亡于X時X分”的方式表述。,一般項目欄：包括日期、住院日數(shù)、手術后日數(shù)等。 手術后日數(shù)：自手術次日開始計數(shù)，連續(xù)14天，如在14天內行第2次手術，則第1次手術天數(shù)作為分母，第2次手術天數(shù)作為分子填寫。,生命體征繪制欄,有體溫，就要有脈搏、呼吸，房顫病人要有心率。 體溫符號：口溫“”，腋溫“”，肛溫“”。 外出病人錯過時間點

11、體溫，下一時間點要補測后繪制。 體溫不升、拒測等如實反映。 病人入院首次生命體征要與醫(yī)生首程一致。 體溫圖與監(jiān)測單、護理記錄單在同一時間點反映數(shù)值要一致。,體溫圖繪制,體溫單,體溫單,物理降溫30分鐘后測量的體溫以“”表示，劃在物理 降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。 注：發(fā)熱時有降溫措施， 30分鐘后就要測量，體溫圖就 要有降溫符號。,發(fā)熱患者應將最高體溫繪制在鄰近時間點，以便體現(xiàn)患 者病情。 注：鄰近時間點已有常規(guī)監(jiān)測體溫繪制，需將發(fā)熱體溫 繪制在下一時間點，如下一時間點體溫高于原先發(fā) 熱體溫，則將原先繪制體溫修改為現(xiàn)在最高體溫， 護理記錄中如實記錄。,體溫單,脈搏 符號“

12、”，心率符號“”，房顫病人都需繪制；起搏器符號“H”，體溫與脈搏重疊時，可從單病人視圖輸入。,呼吸 用紅色筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)；使用呼吸機的用藍黑筆上下交錯寫表示。,體溫圖繪制,疼痛常規(guī)評估記錄時點： 入院時： 0分可暫不繼續(xù)評估； 1-3分（輕度疼痛）： 1次日（10:00）； 4-6分（中度疼痛）： 2次日（10:00-14:00）； 7-10分（重度疼痛）：3次日（10:00-14:00-18:00）； 評分頻次以上一次疼痛評分為準。 術后使用鎮(zhèn)痛泵者：評估至少1次日，有疼痛時按要求評估。 出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛立即評估。 用藥后評估時點： 口服后60分鐘；皮下及肌肉注射后30分鐘；

13、靜脈用藥后15分 鐘。特殊藥物按照藥物說明進行效果評價。,體溫單,體溫單,特殊項目欄：包括血壓、入量、出量、大便、體重、身高、風險評估總分、尿量及空格欄內其它需要觀察和記錄的內容。,出、入量 將前1日，24小時總入量、總出量，夜班總結后記錄于當日項目欄內。（注意首次總結時間常不足24小時，以醫(yī)囑時間為開始時間計算。）,血壓 新病人首次血壓要測量并記錄；按醫(yī)囑要求BID及QD測量并記錄，如為下肢血壓應注明；出院病人視出院時間按要求記錄。,大便 前1日14:00-當日14:00的大便次數(shù)，填寫于當日； 無大便“0”，灌腸后大便“E”，分子記錄大便次數(shù)； 灌腸后大便1次“1E”； 灌腸后無大便“0E

14、”； 正常大便1次，灌腸后又排便2次“1 2E； 大便失禁“”； 人工肛門“”。,體溫單,體溫單,體重、身高 新病人入院時填寫，平車、輪椅推入及病重體弱不能稱重者，統(tǒng)一寫“臥床”。,風險評估總分 新病人入院時評估：跌倒/墜床評分，如總分1分時，每天評估一次?；颊連raden評分，如1316分，每隔3天記錄1次；12分，每天記錄1次。均在體溫單空白項目處填寫總分。,過敏史 在首行空格欄內填寫過敏藥物及食物名稱。如青霉素（陽性）史，多種藥物過敏史（青霉素、先鋒霉素、氨茶堿），則要并排橫向填寫，只需寫2種，如青霉素（陽性）史，先鋒霉素（陽性）史等 ，在入院評估單中完整記錄過敏的藥物、食物及其它的名稱

15、。,空格欄其它記錄內容 如尿量、胃腸減壓、超濾液、腹腔引流液等，依據(jù)醫(yī)囑時間先后填寫名稱，夜班總結后填寫在當日項目欄內。保留導尿且記24小時尿量，體溫單上尿欄內記錄為“C”,體溫單,針對以下內容逐項評估并填寫： 一般資料 生活及自理程度 心理與社會 護理體檢 風險評估,2.入院評估單,入院評估單,職業(yè)：按照國家標準個人基本信息分類與代碼 （GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)： 國家公務員、專業(yè)技術人員、職員、企業(yè)管理人員、工人、 農民、學生、現(xiàn)役軍人、自由職業(yè)者、個體經營者、 無業(yè)人員、退（離）休人員、其他 婚姻：未婚、已婚、喪偶、離婚、其他,同衛(wèi)生部2011版住院病案首頁填寫說明,

16、職業(yè)及婚姻,入院評估單,（1）長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上，醫(yī)生注明停止時間后 即失效。 （2）臨時醫(yī)囑有效期在24小時內，護士應在短時間內執(zhí)行，對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應在限定時間內執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名，由執(zhí)行者簽名。 臨時醫(yī)囑需要取消時，應由主管醫(yī)生在醫(yī)囑欄內用紅筆標注“取消”并簽時間及全名，護士無需簽名。,3.長、臨時醫(yī)囑單,臨時醫(yī)囑執(zhí)行后及時簽名。 簽署執(zhí)行時間不可提前或超時，與護理記錄要吻合。 皮試結果及時填寫并維護。 非搶救時間，不得執(zhí)行開頭醫(yī)囑。 有疑問醫(yī)囑需查詢、確認后執(zhí)行。 病人的檢查、化驗、用藥醫(yī)囑因欠費不能執(zhí)行時，及時通知病人家屬并告知醫(yī)

17、生，危重病人需書寫記錄。,長、臨期醫(yī)囑,未開“備用”,采集時間 簽署錯誤,未注明“補”,臨期醫(yī)囑,4.監(jiān)測單,、級護理的發(fā)熱病人，記錄體溫情況。 、級護理的病人，遵醫(yī)囑記錄血壓、心律、脈搏、脈氧等情況。監(jiān)測項目多，不夠寫時，改用護理記錄單。,心電監(jiān)護者 按分級護理制度巡視要求記錄所監(jiān)測的內容。（1h、2h、3h）也可用護理記錄單。 （如醫(yī)囑要求時間小于護理要求時間，按醫(yī)囑要求記錄。）,內、外科行介入術后 記錄q1h6次生命體征及醫(yī)囑要求觀察的內容，也可用 護理記錄單。,監(jiān)測單,入量的項目： 經靜脈輸注的各 種藥物 口服的各種食物 和飲料 經鼻胃管、腸管 輸入的營養(yǎng)液等,5.出入量記錄單,出量的

18、項目： 排泄量（小便、大便）、 嘔吐量、咯血量、痰量、 胃腸減壓液量、滲出液、 各種穿刺及引流液量等， 液體以毫升為單位記錄。,出入量記錄單,特護、病危病人，無醫(yī)囑情況下也要記錄24小時液體出 入量。 記錄要客觀，不可多次總和后記錄。測量容器要固定統(tǒng)一，避免數(shù)值誤差。正確統(tǒng)計后，體溫單上及時填寫。 遇到交接班時間記錄引流液量，交班者應及時清空引流 袋，以免重復記錄，造成統(tǒng)計量的誤差。（對于需要留 給醫(yī)生查看的，本班記錄引流量后，注明未傾倒。） 記錄藥物時間和臨時醫(yī)囑及巡視卡上簽署的執(zhí)行時間要吻合。,出入量記錄單,例1：醫(yī)囑10:28停記24小時出入量,例2：醫(yī)囑08:30停記出入量改記24小時

19、尿量,例3：醫(yī)囑12:00停記尿量改記24小時出入量,適用范圍： 告病重、病?；颊?一般手術患者病情觀察 病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者 需要觀察某項癥狀、體征或其他特殊情況的患者,6.護理記錄單,填寫內容： 生命體征,注意填寫的數(shù)值與體溫單時間點繪制的要一致。 意識 根據(jù)患者實際情況填寫：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄 。 瞳孔 在大小欄內填寫左、右瞳孔的直徑數(shù)值。 瞳孔對光反應填寫：靈敏、遲鈍、消失,護理記錄單,管道 根據(jù)置管時間先后等情況在楣欄處填寫管道名稱。 相應欄內寫引流液的（顏色量性能），如胸腔引流 管下欄記(淡紅色20)。性能完好用“”。 如性能異常用“”表示，在病情

20、欄內闡明具體情況及 措施等。 氧療 在相應欄填寫具體數(shù)值。 病危、病重患者每班至少記錄一次氧流量。 更改流量時及時記錄。,護理記錄單,護理、觀察、效果 簡要記錄患者病情 、實施的護理措施及醫(yī)囑執(zhí)行情況，并及時反饋記錄護理效果。 危重患者記錄頻次，除遵醫(yī)囑執(zhí)行外，要求病?；颊咧辽?h記錄一次所觀察的內容，病重患者至少4h記錄一次所觀察的內容（病情穩(wěn)定情況下）。發(fā)生病情變化，隨時記錄。,護理記錄單,病危、病重患者 每班（06:00-14:00-18:00）至少記錄一次T、P、R、意識，有變化隨時記錄。 特護、病?；颊?均要記錄出入量，在病情欄內每班及時小結當班患者出入量情況，記錄為“本班入量ml，

21、出量ml”，大夜班總結時，記錄為“24小時總入量ml，總出量ml，其中尿ml?！?護理記錄單,心電監(jiān)護者按分級護理制度巡視要求記錄所監(jiān)測的內容。 （如醫(yī)囑要求時間小于護理要求時間，按醫(yī)囑要求記錄。）,護理記錄單,手術病人術后護理記錄至少記錄到次日晨8點，且應滿q1h6次生命體征。（術后非級護理，記滿3個班次；夜班手術病人q1h6次后停記，不需要寫停記的相關文字交接。）,生命體征要記錄完整，病人主訴要與醫(yī)生病歷首程一致。 病人入院時，護士據(jù)病情立即采取的措施可同入院時間，藥物治療記錄時間必須同醫(yī)囑。 病情欄前面的所有監(jiān)測項目內容，在護理記錄中不要重復記錄。級護理病人，3天內要及時記錄護士長查房內

22、容。,護理記錄單,生命體征、意識、瞳孔及引流管道等監(jiān)測觀察項目，未按要求填寫，有不齊全、不正確。 護理記錄與病程記錄、醫(yī)囑單及體溫單在同一時間點記錄的內容不一致，如患者發(fā)病或死亡的時間、病情觀察內容、用藥名稱、劑量等，記錄內容的準確性和及時性不夠。 護士對主觀、客觀的判斷有混淆，護理記錄條理不清，內容缺失，未記錄或記錄不及時。內容不完整，記錄缺乏連貫性。,護理記錄中的常見問題,護理記錄盲目復制、粘貼，記錄內容不客觀，出現(xiàn)編造、添加、主觀臆斷。 醫(yī)學術語使用不當，表述不準確，語句不通順，有錯字、漏字，標點符號中英文未切換。 ?？撇∏橛^察不突出、缺乏針對性護理措施、未及時落實并記錄實際效果。 注意本?？频募膊《?/p>