子宮內(nèi)膜癌的放療PPT課件.ppt

1、子宮內(nèi)膜癌和其它婦科惡性腫瘤的放療,北京協(xié)和醫(yī)院放療科 張福泉,1,子宮內(nèi)膜癌,子宮內(nèi)膜癌是指發(fā)生于子宮內(nèi)膜的上皮性惡性腫瘤 發(fā)病率占婦女惡性腫瘤的20-30% 女性四大惡性腫瘤排序 乳癌，肺癌，腸癌，子宮內(nèi)膜,2,子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病學(xué),有以下因素使發(fā)病率增加 年齡增大 肥胖 無控制的雌激素替代治療 未生育 家族史 接受輻射 三苯氧氨,3,子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病學(xué),三苯氧氨在誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌中的作用 結(jié)合到雌激素受體上抗雌激素 對陰道和內(nèi)膜的雌激素效應(yīng) 1995年報(bào)告第一例 用三苯氧氨誘發(fā)內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性為7.5倍 目前估計(jì)2-3人/1000婦女/年,4,子宮內(nèi)膜癌的病理,病理學(xué)亞型 內(nèi)膜樣癌：Endom

2、etrioid 75%-80% 絨毛狀腺癌 分泌型腺癌 乳頭狀或villoglandular 有鱗癌分化的腺癌 腺棘癌 腺鱗癌,5,子宮內(nèi)膜癌的病理,病理學(xué)亞型 子宮漿乳癌：10% 黏液癌： 1% 透明細(xì)胞癌：4% 鱗癌：1% 混合型：10% 未分化癌：,6,子宮內(nèi)膜癌的播散方式,直接擴(kuò)展：病變侵犯內(nèi)膜肌層達(dá)到漿膜，侵犯臨近結(jié)構(gòu)如子宮頸，陰道，附件，膀胱和直腸 腹膜播散種植： 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：通過漿膜下淋巴網(wǎng)播散，宮底下部可轉(zhuǎn)移至主動(dòng)脈淋巴結(jié)，子宮中下部可轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結(jié)，少數(shù)可通過園韌帶轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié) 血行轉(zhuǎn)移：多轉(zhuǎn)移到肺，肝和骨。,7,子宮內(nèi)膜癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移方式取決于腫瘤位置

3、 子宮中下部分：宮旁，宮頸旁，閉孔 子宮中上部分：髂總，腹主動(dòng)脈旁 還可以沿著圓韌帶到腹股溝淋巴結(jié),8,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素分析,肌層浸潤 分化不好 淋巴血管間隙受侵 分期晚,9,子宮內(nèi)膜癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,危險(xiǎn)因素 病人數(shù) 盆腔 腹主動(dòng)脈旁 組織學(xué)類型 腺癌 599 56（9%） 90（5%） 其它 22 2（9%） 4（18%） 分級(jí) G 180 5（3%） 3（2%） G 288 25（9%） 14（5%） G 153 28（18%） 17（11%）,10,子宮內(nèi)膜癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,危險(xiǎn)因素 病人數(shù) 盆腔 腹主動(dòng)脈旁 肌層浸潤 內(nèi)膜層 87 1（1%） 1（1%） 淺肌層 279 15（5%）

4、 8（3%） 中肌層 116 7（6%） 1（1%） 深肌層 139 35（25%） 24（17%）,11,子宮內(nèi)膜癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,危險(xiǎn)因素 病人數(shù) 盆腔 腹主動(dòng)脈旁 腫瘤位置 宮底 524 42（8%） 20（4%） 峽部 97 16（16%） 14（14%）,12,子宮內(nèi)膜癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,危險(xiǎn)因素 病人數(shù) 盆腔 腹主動(dòng)脈旁 淋巴血管間隙 受侵 93 21(27%) 15(19%) 陰性 528 37(7%) 19(9%) 宮外轉(zhuǎn)移 陰性 586 6（7%） 26（4%） 陽性 35 18（51%） 8（23%）,13,子宮內(nèi)膜癌的分期,臨床分期： Stage 0 原位癌 Stage I 局

5、限于子宮 I a 宮腔小于8cm I b 宮腔大于8cm G1 高分化 G2 中分化 G3 低分化 StageII 侵犯子宮 StageIII 侵犯宮體外，但未到盆壁 StageIV 侵犯膀胱，直腸或至骨盆外,14,子宮內(nèi)膜癌的分期,手術(shù)分期： Ia 病灶局限于子宮內(nèi)膜 Ib 病變浸潤小于1/2肌層 Ic 病變浸潤大于1/2肌層,15,子宮內(nèi)膜癌的分期,手術(shù)分期： IIa 病變累及宮頸腺體 IIb 病變累及宮頸間質(zhì),16,子宮內(nèi)膜癌的分期,手術(shù)分期 IIIa 病變侵至子宮漿膜或附件或腹腔細(xì)胞學(xué)陽性 IIIb 陰道轉(zhuǎn)移 IIIc 盆腔或腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,17,子宮內(nèi)膜癌的分期,手術(shù)分期 IVa

6、 膀胱或直腸受侵 IVb 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔和腹股溝,18,子宮內(nèi)膜癌的分期,根據(jù)分化程度有分為： G1 高分化 G2 中分化 G3 低分化,19,子宮內(nèi)膜癌的分期與存活率,5562例病人的5年存活率 I期 II期 III期 IA 91% IIA 77% III A 60% IB 88% IIB 67% III B 41% IC 81% III C 32%,20,子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后,預(yù)后因素 疾病相關(guān) 病人相關(guān) 治療相關(guān),21,子宮內(nèi)膜癌的治療,手術(shù)治療 放射治療 激素治療 化療,22,子宮內(nèi)膜癌的治療,手術(shù)：主要治療方法 手術(shù)方式的選擇：依據(jù)臨床分期，病理類型，分化程度及病人的全身情況來決定

7、局限于子宮的病灶：全子宮加雙側(cè)卵巢卵管切除。由于卵巢是較常見的隱匿轉(zhuǎn)移部位，手術(shù)切除是必要的 病灶侵犯宮頸：需要行改良根治性子宮切除 需要檢查腹腔沖洗液,23,子宮內(nèi)膜癌的治療,爭議問題 淋巴結(jié)切除問題？ 對分期及預(yù)后的作用,24,子宮內(nèi)膜癌的治療,臨床1期病人術(shù)后病理分期常常改變 作者 病人數(shù) 升級(jí)% Ayhan 152 22.4% Wolfson 121 12.4% Creasman 621 22.0%,25,子宮內(nèi)膜癌的治療,GOG33研究結(jié)果 臨床I/II期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率 1/3 中1/3 2/3 G1 3% 0% 11% G2 5% 9% 19% G3 9% 4% 34% Cre

8、asman，1987,26,子宮內(nèi)膜癌的治療,GOG33研究結(jié)果 手術(shù)I/II期 18/895例：有孤立的盆腔淋巴結(jié)（僅2-3%） 48/895例：有腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)（5.4%） 47/48例：有肉眼陽性淋巴結(jié)，附件轉(zhuǎn)移或深肌層浸潤 Morrow，1991,27,子宮內(nèi)膜癌的治療,淋巴結(jié)清掃作用的確定問題 缺少標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)程序 并發(fā)癥發(fā)生率 其它可替代治療的改變 效果 最近美國的研究：70%的病人不進(jìn)行淋巴結(jié)病理學(xué)估價(jià),28,子宮內(nèi)膜癌的治療,并發(fā)癥問題 輸血，長期住院，淋巴水腫，胃腸道損傷 Calais報(bào)告17%的并發(fā)癥 Morrow報(bào)告19%并發(fā)癥 輔助放療增加并發(fā)癥的發(fā)生率,29,子宮內(nèi)膜癌

9、的治療,治療干涉的變化 陰性淋巴結(jié)的病人是否不同于淋巴結(jié)未知的病人？ 陽性淋巴結(jié)病人比淋巴結(jié)不知的病人能有更有效的治療？,30,子宮內(nèi)膜癌的治療,結(jié)果 Kilgore等回顧性 212例病人有多個(gè)位置的淋巴結(jié)標(biāo)本 208例沒有淋巴結(jié)標(biāo)本 有淋巴結(jié)標(biāo)本的比沒有的有更好的 存活率 缺點(diǎn)：沒有實(shí)行影響預(yù)后的多因素分析,31,子宮內(nèi)膜癌的激素治療,主要是孕激素治療 機(jī)理是（1）抑制垂體FSH和LH的分泌。 （2）抑制腫瘤細(xì)胞DNA和RNA的合成 （3）促使腫瘤細(xì)胞向正常轉(zhuǎn)化。 （4）改善患者全身狀態(tài)。 一般用于治療晚期或復(fù)發(fā)腫瘤?？梢钥诜蜢o脈給藥，常用藥物有：甲孕酮，甲地孕酮，氯地孕酮和己酸孕酮。另外

10、還可應(yīng)用抗雌激素藥物如三苯氧胺等。,32,子宮內(nèi)膜癌的化學(xué)治療,化學(xué)治療 多用于晚期和復(fù)發(fā)的病人 做為綜合治療的一部分 RTOG對高危病人的術(shù)后放療加化療的II期臨床研究：在放療開始第1天，第28天給于順鉑50mg/m2，放療完成后4周再給予順鉑或泰素化療，病人均能順利完成，毒性反應(yīng)可以接受。,33,子宮內(nèi)膜癌的化學(xué)治療,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率 作者 危險(xiǎn)因素 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率 Aalders C，G3 18% Greven B，C，G2，3 12% Konski C G3 25% Lancianno 27% Calais 22% Greven 20%,34,子宮內(nèi)膜癌的化學(xué)治療,化療的反應(yīng)率 順鉑，阿霉

11、素，卡鉑： 30-35% Paclitaxel ： 36%,35,子宮內(nèi)膜癌的放射治療,放療是子宮內(nèi)膜癌的輔助治療 分為術(shù)前放療和術(shù)后放療，對不能手術(shù)者，是主要的根治性治療方法 術(shù)前放療可以減少術(shù)后陰道穹隆復(fù)發(fā)，時(shí)使腫瘤縮小創(chuàng)造手術(shù)切除條件，減少術(shù)中播散。缺點(diǎn)是影響術(shù)后分期 目前大部分子宮內(nèi)膜癌是術(shù)后放療,36,子宮內(nèi)膜癌的放射治療,高危病人的確定 年齡60 組織學(xué)分級(jí)高 深肌層浸潤 淋巴血管間隙受侵 分期 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,37,子宮內(nèi)膜癌的放射治療,疾病復(fù)發(fā)的方式 50%的復(fù)發(fā)發(fā)生在盆腔 50%在遠(yuǎn)處部位,38,子宮內(nèi)膜癌的放射治療,放療與無放療的復(fù)發(fā)率 作者 無放療 手術(shù)加放療 Elliot,

12、1994 15% 2.6% Carey,1995 15% 4.0% Kadar,1992 70% 33.0% Morrow,1991 30% 15%,39,子宮內(nèi)膜癌的放射治療,GOG99確定的高危因素 危險(xiǎn)因素： G2，3 LVI 1/3肌層 年齡 高危因素： 70歲有以上一個(gè)危險(xiǎn)因素 50歲有以上兩個(gè)危險(xiǎn)因素 任何年齡有三個(gè)危險(xiǎn)因素,40,子宮內(nèi)膜癌的放射治療,PORTEC研究復(fù)發(fā)病人 32例陰道失敗 14例盆腔失敗 12例遠(yuǎn)處失敗 55%的失敗在陰道。 Creutzberg等，Gyn Onc 89，199，2003,41,子宮內(nèi)膜癌的放射治療,放療與無放療的復(fù)發(fā)率 作者 無放療 手術(shù)加放

13、療 Elliot,1994 15% 2.6% Carey,1995 15% 4.0% Kadar,1992 70% 33.0% Morrow,1991 30% 15%,42,子宮內(nèi)膜癌的放射治療,回顧性分析的數(shù)據(jù): 病人用盆腔放療 作者 危險(xiǎn)因素 盆腔復(fù)發(fā) Konski，1996 1/2,G3 0% Carey，1995 1/2，G3,2 4% Mayr，1995 1/3,G2/3;2 2% Piver,1990 1/2,G3 2% Rush,1996 1/3 ,G3 0% Torissi,1989 1/3,G2/3 6% Greven,1997 1/3,G2/3;2 5%,43,子宮內(nèi)膜癌的

14、放射治療,高危病人淋巴結(jié)清掃陰性是否單獨(dú)陰道內(nèi)照射,44,子宮內(nèi)膜癌的放射治療,淋巴結(jié)清掃后的單獨(dú)陰道內(nèi)照射 作者 HDR 病人數(shù) 病理 復(fù)發(fā)率 Anderson HDR 41 G3,1/3 3/41 Chadha HDR 38 G3/1C 0/38 Orr LDR 66 G3/1C 0/66,45,子宮內(nèi)膜癌的放射治療,淋巴結(jié)清掃后的單獨(dú)陰道內(nèi)照射 作者 HDR 病人數(shù) 病理 復(fù)發(fā)率 Fanning HDR 81 G3/1C 3/81 Horowitz HDR 81 G3/1C 3/81 Ng HDR 77 G3/1C 8/77 總結(jié) 381 14/381 ，4%,46,子宮內(nèi)膜癌的放射治療

15、,手術(shù)分期的病人是否可以省略放療 220例手術(shù)1C期病人（平均24個(gè)淋巴結(jié)） 30%G1；50%G2；20%G3, 平均隨診37月 121例未放療： 局部復(fù)發(fā)7%，DFS75%，存活90 99例放療（33例盆腔/56例僅內(nèi)照射）： 局部復(fù)發(fā)1%，DFS93%，存活92% Straughn等 Gyn Onc 89，295.2003,47,子宮內(nèi)膜癌的放射治療,Ia期病人： 無肌層浸潤 5年存活率在90%以上 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性小 Ia期的G1（高分化）和G2（中分化）：不推薦術(shù)后放療 Ia期的G3病人的比例較少，研究資料也少 GOG研究8例病人，3例病人接受放療，無一例失敗，5例未接受放療，有一例復(fù)發(fā)。

16、對Ia期的G3病人僅推薦術(shù)后陰道腔內(nèi)放療,48,子宮內(nèi)膜癌的放射治療,Ia期的G3病人的比例較少，研究資料也少 GOG研究8例病人，3例病人接受放療，無一例失敗，5例未接受放療，有一例復(fù)發(fā)。對Ia期的G3病人僅推薦術(shù)后陰道腔內(nèi)放療,49,子宮內(nèi)膜癌的放射治療,Ib期G1和G2病人 Tannehill，Piver和Kucera等報(bào)告對于1b期的G1和G2病人術(shù)后應(yīng)用陰道腔內(nèi)放療，無一例復(fù)發(fā) Elliot和Carey等的研究顯示術(shù)后沒有輔助放療，復(fù)發(fā)率為4.9%和3% 因此對于1b期G1和G2病人推薦術(shù)后陰道腔內(nèi)放療。,50,子宮內(nèi)膜癌的放射治療,IbG3病人和所有的Ic病人 陰道復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)較多 淋

17、巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是2%-18% 術(shù)后行陰道腔內(nèi)照射是必要的 是否加用外照射有不同的觀點(diǎn)，主要考慮的是外照射的并發(fā)癥,51,子宮內(nèi)膜癌的放射治療,來自于單獨(dú)內(nèi)照射的并發(fā)癥是4%，來自外照射的并發(fā)癥是38%。 有的作者試圖用內(nèi)照射代替外照射，Chadha的研究應(yīng)用術(shù)后單獨(dú)內(nèi)照射，5年的實(shí)際存活率和無病存活率分別是93%和87%，但研究樣本較少。 對于僅做子宮切除的IbG3和所有的Ic病人，仍推薦術(shù)后外照射加陰道腔內(nèi)照射，對于手術(shù)淋巴結(jié)清掃，病理陰性者，可不行外照射，淋巴結(jié)陽性者建議外照射加內(nèi)照射,52,子宮內(nèi)膜癌的放射治療,II期： 有回顧性研究顯示對于II期病變，術(shù)前術(shù)后放療有相似的結(jié)果 但目前大部分

18、醫(yī)院未接受術(shù)前放療 II期病人術(shù)后需要接受外照射和陰道腔內(nèi)照射,53,子宮內(nèi)膜癌的放射治療,III期和IV期 III期和IV期病人屬于晚期病變，放療方案應(yīng) 根據(jù)病人情況，個(gè)體化決定 最優(yōu)化的放療方案尚未確定 IIIa期病人中對于僅有附件轉(zhuǎn)移的病人應(yīng)用外照射和陰道腔內(nèi)照射，5年存活率是80-85%。IIIb期病人少見，應(yīng)當(dāng)術(shù)前放療，單獨(dú)手術(shù)困難,54,子宮內(nèi)膜癌的放射治療,III期和IV期 僅有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人應(yīng)用外照射和陰道腔內(nèi)照射，也可以取得較好的治療效果 對于主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，擴(kuò)大野放療后，5年期望存活率是37%-53% 對晚期病變應(yīng)用全腹照射的報(bào)道較少,

19、55,子宮內(nèi)膜癌的放射治療,外照射方法 應(yīng)用10Mev以上的高能射線 最好應(yīng)用四野等中心照射技術(shù) 定位時(shí)應(yīng)用小腸造影劑和陰道，直腸標(biāo)記,56,子宮內(nèi)膜癌的放射治療,照射野上界一般在L5-S1水平，有時(shí)達(dá)到L4-L5水平 照射野下界一般在閉孔下緣，要包括至少上半部分或2/3陰道 前后野側(cè)界在真骨盆外2cm處 側(cè)野上下界同前后野，側(cè)野前界在恥骨聯(lián)合處，后界在S2-S3之間,57,子宮內(nèi)膜癌的放射治療,外照射劑量一般45Gy，不加用內(nèi)照射時(shí)，劑量應(yīng)在50Gy。 照射腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)時(shí)，設(shè)計(jì)擴(kuò)大照射野 根據(jù)CT來設(shè)計(jì)照射野，用MLC或不規(guī)則擋鉛來保護(hù)腎。射野上界在T12-L1水平，下界同上,58,子宮

20、內(nèi)膜癌的放射治療,內(nèi)照射方法: 由于大部分子宮內(nèi)膜癌單純手術(shù)后的失敗部位是陰道殘端，因此，腔內(nèi)照射的范圍應(yīng)當(dāng)治療陰道上1/3或1/2，應(yīng)避免全陰道照射引起并發(fā)癥（IIIb病人例外）,59,子宮內(nèi)膜癌的放射治療,根據(jù)病人陰道情況選擇合適的陰道柱狀施源器 盡量應(yīng)用較大直徑的施源器，因?yàn)樾≈睆降氖┰雌鲿?huì)增加陰道黏膜的表面劑量 有研究表明，與3cm的施源器比較，2cm的施源器應(yīng)用同樣的參考劑量點(diǎn)，陰道邊面劑量會(huì)增加25% 應(yīng)用高劑量率照射時(shí)建議用低劑量多分次，每周1-2次，每次4-6Gy。參考點(diǎn)在1cm處。,60,子宮內(nèi)膜癌的放射治療,不能手術(shù)的內(nèi)膜癌 單純根治性放療或配合以激素治療，晚期配合以化療

21、依據(jù)子宮大小，腫瘤病理和病變的擴(kuò)展情況決定用腔內(nèi)放療或加用外照射治療 MRI和超聲能比較好地估價(jià)子宮肌層受侵程度,61,子宮內(nèi)膜癌的放射治療,對于年齡較大，病變較早期和所有的G1，G2淺肌層侵犯病灶，建議用單純腔內(nèi)放療 深肌層侵犯，低分化（G3），腫塊型子宮病變和疑有宮外侵犯者要加用外照射 外照射治療技術(shù)與術(shù)后放療相似 內(nèi)照射的方法與治療宮頸癌和內(nèi)膜癌術(shù)后放療均不一樣,62,子宮內(nèi)膜癌的放射治療,內(nèi)照射的目的:使整個(gè)子宮均得到均勻的高劑量分布 根據(jù)子宮的大小和形狀選擇合適的施源器 一般應(yīng)用兩根有彎度的宮內(nèi)施源器 參考點(diǎn)的選擇目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般是根據(jù)子宮壁的厚度來確定,63,子宮內(nèi)膜癌的放射

22、治療,惡性程度高的組織學(xué)類型 內(nèi)膜漿液性癌，應(yīng)給予全腹照射 透明細(xì)胞癌，因其并沒有明顯的上腹部失敗的傾向，只主張盆腔放療,64,子宮內(nèi)膜癌的放射治療,全腹照射: 最好用CT計(jì)劃設(shè)計(jì)，有助于確定腎和側(cè)腹膜的位置 全腹照射一般用前后對穿野 上界在右側(cè)膈頂上1cm，通過透視下看膈肌的運(yùn)動(dòng)給予適當(dāng)?shù)倪吔纭Ｏ陆缭陂]孔下緣，將陰道上半部或上2/3包括在照射野內(nèi),65,子宮內(nèi)膜癌的放射治療,全腹照射: 對于IIIb病人，全部陰道均須在照射野內(nèi) 側(cè)野在腹膜外1cm處 設(shè)計(jì)后野腎屏蔽，使其受量在15Gy以下 設(shè)計(jì)前后野肝屏蔽，使其受量在25.5Gy以下,66,子宮內(nèi)膜癌的放射治療,全腹照射: 總劑量30Gy，每

23、次1.5Gy 縮野使腹主動(dòng)脈區(qū)達(dá)到40-45Gy，盆腔達(dá)到50Gy 并發(fā)癥:胃腸道和血象反應(yīng)，3-4級(jí)的胃腸道反應(yīng)為12%，50%有輕度肝功能損害。,67,子宮內(nèi)膜癌的放射治療,輔助治療并發(fā)癥發(fā)生率 盆腔放療+淋巴結(jié)清掃 5-12% 盆腔放療 3-5% 陰道放療 0-1%,68,子宮內(nèi)膜癌的放射治療,與放療相關(guān)的并發(fā)癥 GI小腸阻塞 GU膀胱容量減少 負(fù)重骨骨折；股骨頭壞死 下肢水腫 陰道狹窄，縮短 嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率：1-10%,69,子宮內(nèi)膜癌的放射治療,當(dāng)結(jié)合盆腔放療時(shí)，淋巴結(jié)清掃明顯增加并發(fā)癥 無清掃 淋巴結(jié)清掃 Stryker等1991 6% 14% Corn等 1994 1% 7%

24、 Potish，1990 4% 12%,70,子宮內(nèi)膜癌的放射治療,與放療技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥 每天1野 AP/PA技術(shù) 劑量大于50Gy 分次劑量 小腸體積,技術(shù) 并發(fā)癥 AP/PA 30% 4野 21%,71,子宮內(nèi)膜癌的放射治療,排除小腸的技術(shù) Opacity bowel Belly board 病人俯臥 Full膀胱 多野照射,72,影響預(yù)后的因素分析,淋巴管侵犯： 淋巴管受侵的發(fā)生率是16-20%,有淋巴管受侵時(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率增加，預(yù)后不好,73,影響預(yù)后的因素分析,Creasman等報(bào)告有淋巴管受侵時(shí)，盆腔和腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別是27%和19%，而淋巴管未受侵是僅為7%和3%。1期

25、病人有淋巴管受侵時(shí)，復(fù)發(fā)率是44%，無淋巴管受侵時(shí)為2%。臨床1-2期病人，有淋巴管受侵時(shí)5年存活率是61%，無淋巴管受侵是86%,74,影響預(yù)后的因素分析,腫瘤的位置和大小 子宮腔下部的內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，預(yù)后不好 腫瘤大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高,75,影響預(yù)后的因素分析,有研究表明 對于期病人 腫瘤小于2cm，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為6% 大于2cm腫瘤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為21% 若病灶累及全內(nèi)膜，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為35%。,76,影響預(yù)后的因素分析,生物學(xué)標(biāo)記： PR受體陽性者，腫瘤大都分化好，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，預(yù)后好 Her-2/neu基因過度表達(dá)則與預(yù)后不好有關(guān)。 生物學(xué)標(biāo)記可以進(jìn)一步確定病人的危險(xiǎn)因素和對

26、治療的反應(yīng)，特別是對于較早期的病人，腫瘤標(biāo)記物研究可以有助于辨認(rèn)少量的易復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)病人而對其進(jìn)行積極治療,77,影響預(yù)后的因素分析,治療因素： 手術(shù)的選擇和技術(shù)是影響預(yù)后的因素。術(shù)后根據(jù)不同分期和病理等選擇合適的放療和其他輔助治療也是影響預(yù)后的因素。合理的放療技術(shù)的應(yīng)用對于提高局部控制率，減少復(fù)發(fā)，減少急性反應(yīng)和晚期并發(fā)癥是非常重要的,78,影響預(yù)后的因素分析,影響病人預(yù)后的因素很多，病人可能同時(shí)擁有一種以上危險(xiǎn)因素，但很少有病人全部擁有最好的或最不好的預(yù)后因素，許多情況下是病人同時(shí)擁有危險(xiǎn)因素和預(yù)后較好的因素，使得判斷預(yù)后困難。因此應(yīng)用多因素分析來判斷預(yù)后是重要的,79,影響預(yù)后的因素分析,

27、Algan 研究：98例病人的預(yù)后因素，主要分析腫瘤分化，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肌層浸潤和子宮間質(zhì)受累 占有0-1因素者，5年存活率是88% 2個(gè)因素，5年存活率是76% 3-4因素，5年存活率是60%,80,影響預(yù)后的因素分析,GOG研究分析復(fù)發(fā)與危險(xiǎn)因素的關(guān)系 術(shù)后病理有腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率是40% 有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率是277% 淋巴管受侵，復(fù)發(fā)率26 5% 腹腔細(xì)胞學(xué)陽性復(fù)發(fā)率18 8% 宮頸和附件受侵，復(fù)發(fā)率分別是16%和14 3%。,81,影響預(yù)后的因素分析,多因素分析顯示： 1個(gè)因素復(fù)發(fā)率是20% 2個(gè)因素復(fù)發(fā)率是43% 3個(gè)因素復(fù)發(fā)率是633%。,82,影響預(yù)后的因素分析,進(jìn)一步

28、分析病變位置顯示 當(dāng)病灶位于宮內(nèi)時(shí)，G3（低分化）是最主要的危險(xiǎn)因素 當(dāng)病灶侵至宮外時(shí)，有以上一個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，復(fù)發(fā)率是12%，有2個(gè)時(shí)是18%，有3-4個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，復(fù)發(fā)率是45%。,83,子宮內(nèi)膜癌的放療,推薦的輔助治療 分期 G1 G2 G3 a No No PRT或VB b No No或VB PRT c PRT或VB PRT PRT VB-vaginal brachy PRT-pelvic RT 如果出現(xiàn)LVI，年齡大于60，沒有淋巴結(jié)清掃，則用PRT,84,子宮內(nèi)膜癌的放療,推薦的輔助治療 分期 G1 G2 G3 a-小于50% VB VB PRT+/-VB a大于50% PRT或VB

29、 PRT+/-VB PRT+VB b小于50% PRT/VB PRT/VB PRT/VB b大于50% PRT/VB PRT/VB PRT/VB,85,子宮內(nèi)膜癌的放療,期子宮內(nèi)膜癌的治療選擇 受累野照射 擴(kuò)大野照射 全腹照射 化療 放化療結(jié)合 激素治療,86,外 陰 癌,外陰癌較少見，占婦科惡性腫瘤的4%左右 過去發(fā)病年齡多在70-80歲 近年來，年輕人發(fā)病率增加。,87,外 陰 癌,與外陰癌發(fā)病相關(guān)因素有肥胖，外陰白班，外陰發(fā)育不良，HPV感染，免疫抑制等 外陰癌的多發(fā)部位是大小陰唇，占75-80%，其次在陰蒂區(qū)和會(huì)陰區(qū)。5%是多中心,88,外 陰 癌,局部侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是主要的擴(kuò)散方式

30、 局部侵犯至陰道，尿道，膀胱，直腸等 腹股溝和盆腔是常見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位 晚期有血行轉(zhuǎn)移。,89,外 陰 癌,病理 外陰癌的90-95%是鱗狀細(xì)胞癌 基底細(xì)胞癌，派杰氏病，汗腺癌，惡性黑色素瘤，前庭大腺癌，尿道旁腺癌,90,外 陰 癌,FIGO的分期法。 0期原位癌，表皮內(nèi)癌 1期腫瘤局限于外陰或（和）會(huì)陰，腫物直徑小于等于2cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2期 腫瘤局限于外陰或（和）會(huì)陰，腫物直徑大于2cm,91,外 陰 癌,3期 任何腫瘤大小但侵犯下尿道和/或陰道，或肛門，和?；騿蝹?cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（腹股溝淋巴結(jié)陽性） 4a期 腫瘤侵犯上尿道，膀胱粘膜，直腸粘膜，骨盆和或雙側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 4b期 任何

31、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,92,外 陰 癌,外陰癌主要以手術(shù)為主 放療是外陰癌的主要輔助治療方式，對不能手術(shù)和不適宜手術(shù)的病人可行放療 化療僅可作為較晚期或復(fù)發(fā)的外陰癌的綜合治療手段,93,外 陰 癌,術(shù)前放療：對病灶較大，浸潤深，累及尿道，肛門的病變，最好行術(shù)前放療，使病變縮小，增加切除機(jī)會(huì)。 術(shù)后放療：手術(shù)邊緣未切干凈可行術(shù)后放療， 未作淋巴結(jié)清掃或有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者須照射腹股溝和盆腔 姑息放療：主要用于止痛和緩解壓迫 組織間插置放療：在有條件的情況下進(jìn)行,94,外 陰 癌,放療范圍及劑量： 外陰癌放療須個(gè)體化制定劑量方案，主要考慮病變范圍和病人對放療的耐受程度 腹股溝區(qū)：直線加速器電

32、子束和低能X射線混合照射 外陰淺表病變：適當(dāng)能量電子束加補(bǔ)償物照射 盆腔區(qū)：選擇高能X射線照射 亞臨床病灶：放療劑量一般50Gy左右，有殘存病灶劑量適當(dāng)加大,95,外 陰 癌,放療反應(yīng)： 急性反應(yīng)：外陰水腫，破潰，疼痛等 遠(yuǎn)期并發(fā)癥：外陰狹窄，淋巴水腫,96,子宮肉瘤,子宮肉瘤少見 常見的子宮肉瘤： 子宮平滑肌肉瘤 低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤 高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤 子宮混合性中胚葉肉瘤,97,子宮肉瘤,多見于絕經(jīng)前后婦女，臨床表現(xiàn)并沒有特殊，主要有月經(jīng)不規(guī)律，白帶增多，絕經(jīng)后陰道出血，腹部腫塊等 子宮肉瘤的轉(zhuǎn)移途徑主要是血行轉(zhuǎn)移，多以肺肝為主。局部浸潤也多見,98,子宮肉瘤,FIGO子宮內(nèi)膜癌分期： I期：腫瘤局限于宮體 II期：腫瘤累及宮頸 III期：腫瘤超出宮體，侵犯盆腔 其它臟器 及組織，但限于盆腔 IV期：腫瘤超出盆腔，或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,99,子宮肉瘤,手術(shù)：主要的治療手段 放療：子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤對放療相對敏感 其次子宮混合性中胚葉肉瘤 子宮平滑肌肉瘤對放療的敏感性較差 因此子宮肉瘤一般不用于單純放療，主要作為術(shù)后輔助治療或?qū)δ承┺D(zhuǎn)移部位（如腦，骨，肺等）的姑息治療,100,子宮肉瘤,術(shù)后放療：內(nèi)外照射結(jié)合 外照射用10Mev以上的高能X射線，用盆腔四野或兩野照射，照射