多臟器功能衰竭監(jiān)測(cè)及護(hù)理.ppt

1、多臟器功能不全綜合征的護(hù)理,貴州省人民醫(yī)院 急診科 韓杉,多臟器功能衰竭（MOF）或多臟器功能不全綜合征（MODS）指嚴(yán)重感染、膿毒癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷、長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇術(shù)或診療失誤等疾病發(fā)病24小時(shí)以上同時(shí)或相繼出現(xiàn)的2個(gè)或2個(gè)以上急性系統(tǒng)、器官衰竭或功能不全的臨床綜合征。,概念,多臟器細(xì)胞水平的衰竭是多臟器功能衰竭最基本的病理變化，其臨床表現(xiàn)不但取決于受累臟器，還取決于原發(fā)疾病;由于多臟器衰竭發(fā)生的先后、程度或基礎(chǔ)臟器的疾患不同，臨床表現(xiàn)、體征和生化檢查等也有所不同，各衰竭臟器的臨床表現(xiàn)還會(huì)互相掩蓋和影響，給觀察和診斷帶來(lái)了困難。因此，密切觀察病情及各臟器系統(tǒng)的變化是十分重

2、要的。,診斷,一、呼吸監(jiān)測(cè) （1）臨床癥狀的觀察包括體位，呼吸機(jī)的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，注意呼吸快慢、深淺節(jié)律，有無(wú)紫紺、哮鳴音、出汗、“三凹征”警惕呼吸衰竭的出現(xiàn)。 （2）呼吸功能的監(jiān)測(cè)包括潮氣量、分鐘通氣量、最大吸氣壓力、肺順應(yīng)性等。,監(jiān)測(cè),（3）X線胸片提示兩側(cè)肺野彌漫性浸潤(rùn)的陰影或發(fā)展為片狀融合，床旁X線胸片檢查可48h復(fù)查一次。 （4）動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢罁?jù)病情的進(jìn)展情況每日可定時(shí)或多次復(fù)查，注意“允許性高碳酸血癥”。 （5）其他監(jiān)測(cè)必要時(shí)還可進(jìn)一步計(jì)算肺內(nèi)的分流率。,監(jiān)測(cè),二、有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓。必要時(shí)可以放置漂浮導(dǎo)管，以了解右房壓、肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管壓，同時(shí)測(cè)定心

3、排血量和混合靜脈血的氧飽和度。,監(jiān)測(cè),三、心電圖監(jiān)測(cè) 缺氧、低血壓或電解質(zhì)混紊亂的情況下，很容易發(fā)生心律失常，故連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖是很重要的。并做好心率、血壓、血氧飽和度的記錄，便予醫(yī)生的處理,監(jiān)測(cè),四、B型超聲檢查 主要是心臟功能和腹腔的檢查，有無(wú)腹腔內(nèi)積液等。MODS而言 ，重要時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔、盆腔內(nèi)隱蔽的感染灶，可以多次復(fù)查。,監(jiān)測(cè),五、腎功能監(jiān)測(cè) （1）尿量不僅反映腎功能且能為調(diào)解水、電解質(zhì)平衡提供參考?？梢苑謩e了解每8h和24h的尿量的尿比重; （2）血鉀和血、尿肌酐和尿素氮測(cè)定。,監(jiān)測(cè),六、肝功能監(jiān)測(cè) 除了膽紅素外，還有轉(zhuǎn)氨酶如SGOT、SGPT等，以反映肝實(shí)質(zhì)受損的程度。,監(jiān)測(cè),七、凝血

4、功能測(cè)定 臨床上病人血小板計(jì)數(shù)降低應(yīng)引起注意。其他包括凝血酶時(shí)間、部分凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原等,監(jiān)測(cè),八、體溫監(jiān)測(cè) 注意有無(wú)高熱或體溫過(guò)低，體溫40，提示嚴(yán)重感染，合并膿毒血癥，體溫35提示危重或臨終狀態(tài)。,監(jiān)測(cè),一、詳細(xì)了解病史 由于器官功能隨年齡增長(zhǎng)而衰退，常同時(shí)存在或潛在多科疾病，此時(shí)某些并不嚴(yán)重的刺激即可影響器官功能，發(fā)生多器官功能衰竭，因此，對(duì)患者入院時(shí)應(yīng)進(jìn)行全面了解并進(jìn)行評(píng)估，預(yù)見(jiàn)性的給與護(hù)理。,護(hù)理,（1）詳細(xì)詢問(wèn)患者的既往病史、用藥史和診療效果，了解其目前的全身情況，如有無(wú)缺鐵、脫水、感染及排便、營(yíng)養(yǎng)狀況等，做出正確、全面的詳估，采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，以預(yù)防多器官功能衰竭的發(fā)生,

5、護(hù)理,（2）與患者及家屬建立良好的護(hù)、送關(guān)系，運(yùn)用語(yǔ)言技巧進(jìn)行溝通，使患者樹(shù)立信心，克服急躁情緒取得配合。,護(hù)理,二、呼吸系統(tǒng)功能障礙護(hù)理 保持良好的通氣 維持足夠的氣體交換是救治MODS的關(guān)鍵。患者大都有呼吸衰竭，及時(shí)有效清除氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢對(duì)昏迷患者誤吸或呼吸不暢通者多采用氣管插管或氣管切開(kāi)，必要時(shí)可以呼吸機(jī)輔助呼吸。在呼吸道充分濕化的基礎(chǔ)上，應(yīng)作好順位引流，定時(shí)翻身、叩背，及時(shí)吸除痰液。,護(hù)理,吸痰手法要輕柔、準(zhǔn)確，盡量減少刺激并達(dá)到有效吸引，以防導(dǎo)管損傷氣道粘膜，每次吸痰時(shí)間以不超過(guò)20秒為宜，吸痰管不宜過(guò)粗，外徑應(yīng)小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，插入氣管導(dǎo)管內(nèi)的吸痰管不易過(guò)深，

6、 吸痰管連接處要牢固，防止脫落入導(dǎo)管內(nèi)而致病人缺氧窒息。,護(hù)理,缺氧明顯和危重病人在吸痰前后，密節(jié)監(jiān)測(cè)和調(diào)整呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)，并給純氧12min，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧飽和度。痰多者不宜一次吸凈，吸痰與吸氧應(yīng)交替進(jìn)行，防止吸痰后低氧血癥的出現(xiàn)。氣囊放氣前后，應(yīng)分別及時(shí)吸凈口腔及由口腔下流入呼吸道內(nèi)的分泌物，以防止發(fā)生吸入性肺炎。,護(hù)理,嚴(yán)格無(wú)菌操作 氣管插管、呼吸機(jī)管道、吸痰管以及操作不當(dāng)均能造成肺部感染。因此，機(jī)械通氣治療中，應(yīng)設(shè)置吸痰護(hù)理車(chē)（兩個(gè)無(wú)菌缸，兩把無(wú)菌鑷置無(wú)菌容器內(nèi)，氣管濕化液，無(wú)菌吸痰管若干，盛放消毒液的小桶），每日更換消毒液一次，專人專用，每根吸痰管只限使用一次，吸口腔、鼻腔及氣管內(nèi)

7、導(dǎo)管要嚴(yán)格區(qū)分，呼吸機(jī)管道定時(shí)更換消毒。,護(hù)理,醫(yī)護(hù)人員操作前后嚴(yán)格手衛(wèi)生，防止交叉感染！,三、氧療管理 危重病人機(jī)械通氣維持呼吸時(shí)，護(hù)士應(yīng)掌握機(jī)械通氣中各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的正常范圍，并能正確及時(shí)排除呼吸機(jī)使用中出現(xiàn)的問(wèn)題。,護(hù)理,（1）機(jī)械通氣后，氣道高峰壓是反映機(jī)械通氣吸氣相氣道中的最高壓力，直接反映了通氣道的效能。當(dāng)其壓力升高大于3.43kPa（35cmH 2 O）時(shí)多提示有痰液滯留，人工氣道阻塞和管道打折，其中痰液滯留使氣道壓力增高最為常見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即清潔氣道內(nèi)的吸痰處理,護(hù)理,（2）如臨床患者主訴憋氣呼吸頻率相對(duì)增快，應(yīng)及時(shí)檢查管道是否由于插管氣囊漏氣或呼吸管道連接不嚴(yán)所致氣道壓力降低。

8、若須放氣，應(yīng)先清潔氣道內(nèi)及口、鼻、咽部分泌物后再進(jìn)行，放氣后護(hù)士不得離開(kāi)病人，待充氣后方可離開(kāi)，以防插管意外脫出。,護(hù)理,（3）在機(jī)械通氣中，應(yīng)注意強(qiáng)調(diào)臨床觀察，不能完全依賴報(bào)警裝置。若呼吸機(jī)報(bào)警失靈或關(guān)閉后就有可能忽視一些可能發(fā)生的問(wèn)題。 （4）濕化溫化:為防止吸入干燥氣體對(duì)氣管、支氣管粘膜的損害，吸入氣必須濕化，并保持其溫度接近正常體溫，一般在3237，持續(xù)無(wú)菌蒸餾水滴入濕入器內(nèi)，禁止用生理鹽水損害濕化瓶。,護(hù)理,四、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙的護(hù)理 對(duì)多臟器功能衰竭病人進(jìn)行護(hù)理 必須強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員是重要的監(jiān)護(hù)者，加強(qiáng)循環(huán)系統(tǒng)基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)，同時(shí)重視心肌保護(hù)，防止心肌缺氧，確保心肌氧供需平衡，減輕心臟前后負(fù)

9、荷，可有效控制序貫損害的發(fā)生。,護(hù)理,持續(xù)床邊心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè) 并要求每30min1h做好護(hù)理記錄一次，當(dāng)收縮壓低于12kPa（90mmHg）并持續(xù)1h以上或需血管活性藥物維持血壓，往往是循環(huán)失代償?shù)慕Y(jié)果。血氧飽和度是測(cè)定氧合血紅蛋白的含量。正常值95%99%，95%輕度缺氧，90%為中度缺氧，85%為重度缺氧,護(hù)理,（1）根據(jù)患者情況持續(xù)低流量吸氧12L/min; （2）急性左心衰發(fā)作時(shí)可給予乙醇濕化吸氧; （3）并控制液體滴數(shù)40滴/min。 （4）依據(jù)患者病情給予半臥位休息，氣短嚴(yán)重，心慌時(shí)可酌情給予坐位。,護(hù)理,中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的護(hù)理 （1）中心靜脈壓通過(guò)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿

10、刺插管至上腔靜脈測(cè)壓，是反映血容量的一個(gè)重要指標(biāo)，也是被用于危重病人靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，正常值為0.491.18kPa（512cm H 2 O），1530min記錄監(jiān)測(cè)一次并記錄，一般認(rèn)為中心靜脈壓在0.49kPa（5cmH 2 O）以下為低壓，應(yīng)補(bǔ)充血容量。中心靜脈壓升高接近15cm H 2 O（1.47kPa）時(shí)，輸液時(shí)應(yīng)慎重，并密切注意心功能改變。,護(hù)理,（2）根據(jù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓變化，了解有效血容量，及時(shí)補(bǔ)充膠體，提高血漿膠體滲透壓，減少肺毛細(xì)血管滲出，改善氧合，保證重要臟器的有效血供。維持水電介質(zhì)平衡。,護(hù)理,（3）在進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)時(shí)，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，測(cè)壓前必須先調(diào)整零點(diǎn)，用生理鹽水

11、充滿整個(gè)加長(zhǎng)管，再次測(cè)壓時(shí)必須原液沖凈，完畢時(shí)頂端加蓋以保持管腔的清潔無(wú)菌。局部應(yīng)加強(qiáng)無(wú)菌護(hù)理，每日更換穿刺部敷料一次，如有污染，隨時(shí)更換,護(hù)理,肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的護(hù)理 漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)是對(duì)心功能動(dòng)態(tài)的參數(shù)分析，是判斷危重病人心血管功能狀態(tài)的信息來(lái)源。,護(hù)理,（1）各連接處要緊密固定穩(wěn)妥，防止脫開(kāi)出 （2）測(cè)壓期間，嚴(yán)防導(dǎo)管堵塞或肺動(dòng)脈血栓形成保持導(dǎo)管通暢，肝素沖洗液應(yīng)持續(xù)點(diǎn)滴沖洗。血壓測(cè)量每半小時(shí)一次，右房壓每2h測(cè)1次，肺毛細(xì)血管嵌頓壓每4h測(cè)1次,護(hù)理,（3）嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止發(fā)生感染，必須強(qiáng)調(diào)術(shù)中及術(shù)后操作的無(wú)菌要求，對(duì)用過(guò)導(dǎo)管的處理也應(yīng)十分嚴(yán)格，對(duì)消毒后物品定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。皮膚插管處傷口

12、每日更換敷料一次，并保持局部清潔干燥，置管時(shí)間以最多不超過(guò)72h為宜。 。,護(hù)理,（4）經(jīng)常檢查肢體末梢循環(huán)情況，有無(wú)膚色、脈搏、微血管充盈情況變化，若有異常應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。 （5）拔管后局部用寬膠布加壓固定，必要時(shí)用小沙袋加壓，拔管后24h內(nèi)，應(yīng)注意局部有無(wú)滲血及肢體有無(wú)腫脹等,護(hù)理,長(zhǎng)期臥床者注意檢查血流動(dòng)力學(xué)改變，注意下肢的活動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。,護(hù)理,五、胃腸功能障礙的護(hù)理 因胃腸道粘膜屏障功能損害導(dǎo)致粘膜充血、水腫糜爛、滲血、應(yīng)激性潰瘍，引起上消化道出血，由于創(chuàng)傷后4872h是發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的高峰，因此，在此期最好常規(guī)放置胃管，以便于觀察胃液及出血情況，觀察胃液量、色、p

13、H值的變化，避免使用刺激性藥物或食物。,護(hù)理,（1）及時(shí)抽吸胃內(nèi)容物及血液，減少對(duì)胃粘膜的刺激，防止血液凝塊被消化; （2）胃管內(nèi)灌注堿性高溶粘液，每次灌入30ml，保留2030min后，抽吸出胃內(nèi)，再灌注，反復(fù)多次，根據(jù)出血情況，逐漸延長(zhǎng)保留及灌注時(shí)間。,護(hù)理,（3）冰生理鹽水100ml+去甲腎上腺素8mg，反復(fù)沖洗，消除覆蓋在胃壁表面的胃液，充分暴露胃粘膜再注入生理鹽水10ml+凝血酶2000U兩者每4h交替應(yīng)用。 （4）靜脈肌肉用洛賽克、立止血等。同時(shí)根據(jù)出血情況及時(shí)備血、輸血、安慰病人。消除恐懼心理，嚴(yán)密觀察病情及血壓的變化,護(hù)理,六、腎功能障礙的護(hù)理 嚴(yán)重呼衰可合并腎衰，早期應(yīng)注意觀

14、察有無(wú)夜尿增多、少尿、面部浮腫情況。,護(hù)理,（1）準(zhǔn)確嚴(yán)密記錄出入量，在危重病人救治過(guò)程中，常規(guī)留置導(dǎo)尿管、監(jiān)測(cè)尿量，當(dāng)24h尿量400ml時(shí)為少尿，說(shuō)明已有一定程度的腎功能損害，尿量100ml為尿閉，成為腎功能衰竭的基礎(chǔ)診斷依據(jù)。,護(hù)理,腎功能障礙時(shí)，病人的飲食及進(jìn)水量，輸注液體量，嘔吐物及大小便量均應(yīng)正確記錄，嚴(yán)格控制入液量，甘露醇的每日用量限于150g以內(nèi)，也可與甘油果糖交替使用，減少甘露醇的用量，是預(yù)防急性腎功能損害的積極方法。一旦出現(xiàn)腎功能衰竭，立即停用甘露醇及腎毒性藥物，必要時(shí)進(jìn)行血液透析治療。,護(hù)理,（2）觀察腹水、水腫消退情況，每天測(cè)體重、量腹圍，以量出為入，入量比出量少500

15、ml，寧少勿多為原則，特別是用于利尿劑還無(wú)尿量增加，應(yīng)減慢輸液速度和控制輸液量。,護(hù)理,七、肺性腦病的護(hù)理 顱腦損傷患者要及時(shí)評(píng)估其有無(wú)誤吸、咳嗽，吞咽反射有無(wú)受損，腦血管意外和頭部外傷患 者吞咽困難發(fā)生率達(dá)25%30%。慢性缺氧表現(xiàn)為智力或定向功能障礙，CO 2 溜留常表現(xiàn)為先興奮后抑制現(xiàn)象。,護(hù)理,觀察病人有無(wú)失眠、煩躁、躁動(dòng)、夜間失眠而白天嗜睡現(xiàn)象，是否有神志淡漠、肌肉震顫或撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡、昏迷等，一旦出現(xiàn)肺腦的癥狀與體征要保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧，躁動(dòng)不安者應(yīng)加床檔，防止墜床。慎用鎮(zhèn)靜劑，作好氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備。,護(hù)理,八、用藥護(hù)理 輸液是用藥和給予營(yíng)養(yǎng)支持的重要途徑，但

16、輸液要謹(jǐn)慎、適量，掌握單位時(shí)間的輸液速度，高分解不超過(guò)40滴（脫水劑除外，但亦應(yīng)視心臟情況而定），在多通路輸液時(shí)，要掌握輸液總速度，即每通路液體每分鐘輸入速度相加等于輸液總速度，切不可因突出某一藥物用量而忽略輸液總速度。,護(hù)理,為防止液體過(guò)量，應(yīng)監(jiān)測(cè)右心房或中心靜脈壓，無(wú)條件者依靠病情觀察。若患者出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)衰竭時(shí)，需及時(shí)調(diào)整藥物濃度和滴注速度，注意觀察血壓、心率、心律變化，保護(hù)心肌。,護(hù)理,有計(jì)劃完成每天輸液量，防止輸液過(guò)多加重心力衰竭，適量使用強(qiáng)心利尿劑及血管擴(kuò)張劑，如西地蘭、多巴胺、酚妥拉明等，提高心肌收縮力，減輕心臟前后負(fù)荷，改善心功能。,護(hù)理,注意嚴(yán)密觀察病人用藥后的情況，包括藥物的

17、療效及副作用 常見(jiàn)的有血管活性藥物引起的胸痛、呼吸困難、心律失常，皮質(zhì)激素類藥物引起的厭食、頭痛以及長(zhǎng)期使用后的胃潰瘍、血糖升高、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮及誘發(fā)感染，蛋白酶抑制劑引起的惡心、嘔吐、腹瀉、肝功能損害及注射部位的疼痛、瘙癢及皮疹等。,護(hù)理,九、營(yíng)養(yǎng)支持 維持水、電介質(zhì)平衡 ：由于MODS患者多有胃腸道功能障礙，影響食物營(yíng)養(yǎng)的攝取，即使采用鼻飼也常達(dá)不到補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的目的，因此，需采用靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)方法，如靜脈給予氨基酸、脂肪乳，人血蛋白或新鮮血漿，多次少量靜脈輸入。長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)是注意導(dǎo)管的護(hù)理，防止導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，給與患者充分營(yíng)養(yǎng)支持，維持正氮平衡。,護(hù)理,上述液體除氨基酸外均為膠體液，輸入

18、不當(dāng)會(huì)加重心力衰竭，老年人體內(nèi)總液體量減少（主要是細(xì)胞內(nèi)液減少）水的儲(chǔ)備力和尿濃縮能力減退，水份攝入不足時(shí)易發(fā)生脫水，而心、腎功能障礙時(shí)又易造成水鈉儲(chǔ)留，利尿劑的應(yīng)用和肺功能衰竭又易造成血鉀降低，因此，應(yīng)及時(shí)檢查生化指標(biāo)，適時(shí)適量補(bǔ)液和維持水、電介質(zhì)平衡。,護(hù)理,有糖尿病的患者，在給與營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化，合理調(diào)配飲食，增加病人抵抗力，放置高血糖或低血糖的發(fā)生,護(hù)理,十、酸堿平衡的觀察與護(hù)理 嚴(yán)重缺氧可抑制細(xì)胞能量代謝的中間過(guò)程，如三羧酸循環(huán)、氧化磷酸化作用和有關(guān)酶的活動(dòng)，這不但降低產(chǎn)生能量效率，還因產(chǎn)生乳酸的無(wú)機(jī)磷引起代謝性酸中毒。由于能量不足，體內(nèi)離子轉(zhuǎn)運(yùn)的鈉泵功能障礙，使細(xì)胞內(nèi)K + 轉(zhuǎn)移至血液，而Na + 和H + 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成細(xì)胞內(nèi)酸中毒和高血鉀。所以，肺心病加重并發(fā)MOF出現(xiàn)，酸堿失衡早期最常見(jiàn)的是呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。,護(hù)理,根據(jù)上述發(fā)病機(jī)理制定護(hù)理措施如下: （1）建立重病護(hù)理記錄，嚴(yán)格交接班。 （2）仔細(xì)尋找代謝性酸中毒的原因。 （3）嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，注意心、肝、腎功能損害情況，觀察皮膚有無(wú)淤血點(diǎn)、紫紺及干濕情況。 （4）