急性呼吸衰竭ppt.ppt

1、急性呼吸衰竭acute respiratory failure,主講人：,定義,外呼吸功能嚴重障礙 動脈氧分壓（artery oxygen pressure, PaO2）60mmHg 伴有或不伴有PaCO2增高 生理功能紊亂 代謝障礙,病因,氣道阻塞 肺實質改變：肺炎、肺實變，肺不張、塵肺、氧中毒等 肺水增多：心臟病、肺靜脈阻塞，過量輸液等 肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺動脈窄等 胸壁胸膜疾?。簞?chuàng)傷、氣胸、胸腔積液 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。汉粑袠小⑸窠?jīng)肌肉,分類,低氧血癥（hypoxemia)型 PaO250mmHg 混合型,病理生理,肺通氣功能障礙 肺彌散功能障礙 肺泡通氣與血流比例失調 肺內

2、分流量增加,通氣功能障礙,限制性通氣功能障礙 吸氣時肺泡擴張受限制 阻塞性通氣功能障礙 氣道狹窄或阻塞 表現(xiàn)：肺泡通氣量不足 低氧血癥 二氧化碳蓄積：PACO2PaCO2,彌散功能障礙,概念：肺泡膜面積減少或肺泡膜異常增厚所引起的氣體交換障礙 原因： 肺泡膜面積減少：肺實變、肺不張、肺葉切除術 肺泡膜增厚：肺水腫、肺泡透明膜形成、肺纖維化 表現(xiàn)： PaO2 PaCO2,通氣/血流比例,正常肺泡通氣量/肺血流量 (4.2 L) (5.0 L),0.84,異常 0.84 0.84,肺泡無效腔增加,功能性短路,通氣/血流比例失調 低氧血癥 二氧化碳蓄積,通氣/血流比例失調類型,肺泡通氣不足：慢支、支

3、氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等 功能性分流 正常：3% 異常：30%-50% 肺泡血流不足：肺動脈栓塞、DIC、肺血管收縮等 死腔樣通氣 生理死腔：占潮氣量的30% 異常死腔：占潮氣量的60%-70%,分流小結,通氣分布不均或血流分布不均 通氣和血流配合不當 有的肺泡通氣與血流比率明顯降低，可低至0.01 有的肺泡通氣血流比率明顯增高，可高達10以上，有的仍接近0.84 各部分肺泡的V/Q比率的變動范圍明顯擴大，嚴重偏離正常的范圍,肺內分流量增加,解剖分流：支氣管靜脈、肺內動靜脈交通支、 心內的心小靜脈正常占心排出量的 2%-3% 似解剖分流：肺通氣嚴重不足引起該部分的肺泡 完全無通氣 真性分流：解

4、剖分流似解剖分流 分流率（Qs/QT)增加：PaO2下降，PaCO2可不變， 吸氧無效,臨床表現(xiàn),低氧血癥 神經(jīng)系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 皮膚、粘膜 凝血功能 胃腸道 腎功能 代謝 高碳酸血癥 其他,低氧所致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,眼花、頭痛、情緒激動 思維障礙、記憶力和判斷力降低，運動不協(xié)調 煩躁不安、譫妄、抽搐 意識喪失、昏迷、死亡 腦靜脈血氧分壓 正常：34mmHg 異常：28mmHg，出現(xiàn)精神錯亂 19mmHg，意識喪失 12mmHg，生命垂危,心血管系統(tǒng)表現(xiàn),心血管 心率增快，血壓升高 心律失常（竇緩、期前收縮） 周圍循環(huán)衰竭、室顫、停搏 肺血管 缺氧 肺小動脈收縮通氣血流比例正常 嚴重缺

5、氧或肺小動脈持續(xù)收縮：肺動脈壓升高 右心衰,呼吸系統(tǒng)表現(xiàn),低PaO2 主動脈、頸動脈體呼吸中樞 胸悶、氣短，窘迫感 煩躁不安，喘息性呼吸困難 三凹癥，呼吸節(jié)律紊亂 呼吸淺、漫 呼吸停止,低氧血癥的其他表現(xiàn),皮膚粘膜：PaO250mmHg，紫紺 凝血功能：慢性缺氧刺激造血（代償） 急性缺氧凝血、造血DIC 胃腸道：微血管痙攣應激性潰瘍、肝功 腎臟：缺氧腎血管收縮腎功 代謝：線粒體代謝缺氧或無氧代謝,乳酸增加、代酸,鈉泵功能受損,高鉀及細胞內酸中毒,急性高碳酸血癥的癥狀,腦血管：擴張，血流量增加，顱內壓升高 頭痛、頭暈、不安、精神錯亂、嗜 睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，撲翼 樣震顫 心血管：血管擴張或

6、收縮，球結膜充血水 腫，頸靜脈充盈，周圍血壓下降 呼吸：呼酸、離子紊亂，酸堿平衡失常,原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn),氣道阻塞 肺實質改變：肺炎、肺實變，肺不張、塵肺、氧中毒等 肺水增多：心臟病、肺靜脈阻塞，過量輸液等 肺血管疾?。貉芩ㄈIC，肺動脈窄等 胸壁胸膜疾病：創(chuàng)傷、氣胸、胸腔積液 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。汉粑袠?、神經(jīng)肌肉，中毒,診斷,病史 臨床表現(xiàn) 血氣分析 影像學檢查 纖維支氣管鏡,治療原則,呼吸支持 病因治療 控制感染 維持循環(huán) 營養(yǎng)支持 預防措施,呼吸支持療法,保持呼吸道通暢 面罩吸氧、輔助或控制呼吸 人工氣道建立 氧療：提高吸入氣氧濃度，先吸純氧，后逐漸降低吸入氧濃度 機械通氣 保證肺

7、泡通氣 改善換氣功能,機械通氣模式,呼氣末正壓（PEEP）、持續(xù)氣道正壓（CPAP） 壓力支持通氣(PSV ) 雙水平氣道正壓(BiPAP) 壓力調節(jié)容積控制通氣(PRVCV) 成比例輔助通氣(PAV) 適應性支持通氣(ASV),病因治療,氣道阻塞 肺實質改變：肺炎、肺實變，肺不張、塵肺、氧中毒等 肺水增多：心臟病、肺靜脈阻塞，過量輸液等 肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺動脈窄等 胸壁胸膜疾?。簞?chuàng)傷、氣胸、胸腔積液 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病：呼吸中樞、神經(jīng)肌肉，中毒,控制感染,切斷入路：手、呼吸機、操作 重要手段：排痰膨肺 細菌培養(yǎng)：血、尿、痰、分泌物、腦脊液 藥敏試驗：選擇最敏感的藥物 給藥途徑：靜

8、脈、氣道、膀胱、胃腸道 預防為先：菌群失調、二重感染，細菌移位,維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定,循環(huán)不穩(wěn)定因素 低氧、肺血管阻力、通氣機 監(jiān)測指標 S-G導管：CO, PA, PCWP, SVO2 PiCCO: CCO, GEDV, ITBV, EVLW TEE 維持方法 維持循環(huán)血容量 強心、利尿 心血管活性藥物：多巴酚丁胺、腎上腺素等,營養(yǎng)支持,營養(yǎng)不足：呼吸肌疲勞、通氣機撤離困難 低蛋白血癥：呼吸肌萎縮 營養(yǎng)支持方式 胃腸道：胃管、空腸 靜脈：脂肪乳,并發(fā)癥預防,腦水腫預防：缺氧、二氧化碳蓄積 腎功能不全 消化道出血 離子紊亂 酸堿平衡失調,急性肺損傷和ARDS,概述,血管內皮細胞 肺泡上皮細胞 損傷

9、,肺泡實變,彌漫性肺泡 纖維化,ALI,ARDS,急性呼吸困難、低氧血癥、雙側肺部浸潤性病變,ALI和ARDS病因,基本病理變化,滲出,纖維增生,液體,細胞,蛋白,肺泡 纖維化,肺間質 纖維化,支氣管 周圍,浸潤,基本的病理生理變化,肺毛細血管通透性增加：肺水腫 肺呼吸功能變化 肺內分流：表面張力高、肺萎陷，肺微血栓 彌散障礙：肺泡水腫、透明膜形成、肺纖維化 通氣障礙：肺水腫、順應性下降、小氣道阻塞 肺循環(huán)功能變化：肺動脈壓增加 肺小動脈痙攣：缺氧、酸中毒、內毒素 肺毛細血管網(wǎng)栓塞：白細胞、血小板,發(fā)病機制,致 病 因 子,單核吞噬 細胞系統(tǒng),炎性細胞 因子釋放,炎 性 介 質,肺血管 內皮細

10、胞,肺水腫,臨床表現(xiàn),癥狀：呼吸困難，呼吸快，缺氧，發(fā)熱 體征：“三凹癥”，低氧血癥、肺部干、濕羅音 影像：胸部X線片（無表現(xiàn)、紋理增強、 肺水腫） 檢驗：白細胞增多，肺泡液白細胞、酸性 細胞、蛋白含量增多 血氣：PaO2/FiO2300mmHg,診斷,ALI診斷標準 急性起病 PaO2/FiO2300mmHg X線胸片：雙肺浸潤影 肺動脈楔壓（PAWP) 18mmHg ARDS診斷標準 PaO2/FiO2200mmHg,鑒別診斷,心源性肺水腫 病史，X線胸片，心電圖等，吸氧可緩解 其他原因肺水腫 輸液過多、肺靜脈閉塞性病，復張性肺水腫 肝硬化、腎病綜合征、營養(yǎng)不良 急性肺栓塞：突然起病，呼吸困難，胸痛