不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用.ppt

1、不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用,血液凈化的定義,血液凈化指把患者的血液引流出體外，并通過一種凈化裝置（透析機(jī)），去除其中某些治病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的。,血液透析（HD） 高流量透析（HFD） 血液濾過（HF） 血液灌流（HP） 血漿置換（PE） 免疫吸附（IA） 連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT） 連續(xù)性血液凈化治療（CBP）,連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）： 是指任何一種旨在替代受損的腎臟概念而進(jìn)行的持續(xù)的體外血液凈化治療技術(shù)。 概念的更新 CRRT不再局限于代替腎臟功能，在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、中毒、MODS等救治中發(fā)揮重要作用。CRRT更名為CBP。,血液透析,清除血液中的水分與小分子物

2、質(zhì)（肌酐、尿素氮、鉀等） 血液在膜內(nèi)，透析液膜外,血液透析-彌散,溶質(zhì)的運(yùn)動(dòng)是依照半透膜兩側(cè)的各溶質(zhì)的濃度差，從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)運(yùn)動(dòng)，清除溶質(zhì)的分子量一般小于5000daltons,高流量透析（HFD）,HFD采用高效透析器，血流量300460 ml/min，透析液流量600800 ml/min，可以縮短透析時(shí)間，中小分子毒素均可清除。 HFD需要高血流量，適用于心功能良好的血透病人。,血液濾過,可清除中大分子物質(zhì)，如細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)。 血液、置換液都在膜內(nèi)運(yùn)行。,血液濾過-對流,在跨膜壓作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)稱為超濾，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，

3、這種方式即為對流。,血液灌流,將患者血液引入裝有吸附劑的血液灌流器中，以清除某些內(nèi)源性或外源性物質(zhì)（毒素、藥物、代謝廢產(chǎn)物）。,血流,活性炭,血流,血液灌流-吸附,溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果。易飽和，具有時(shí)間性。,血液灌流,血液灌流,血漿置換,可清除大中小分子物質(zhì) 經(jīng)血細(xì)胞分離機(jī)分離血漿和血細(xì)胞，然后棄去含致病物質(zhì)的血漿，而將等量的血漿置換液與血細(xì)胞一起回輸患者體內(nèi)。,血漿置換,適用于各種原因的中毒、自身免疫性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、急慢性肝臟疾病。 置換液為新鮮冰凍血漿，后稀釋補(bǔ)充,免疫吸附,免疫吸附(immunoadsorption，IA)療法是近

4、15年發(fā)展而來的一種血液凈化技術(shù)，是將高度特異性的抗原、抗體或有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)（配體）與吸附材料（載體）結(jié)合制成吸附劑（柱），選擇性或特異地清除血液中的致病因子，從而達(dá)到凈化血液，緩解病情的目的。,免疫吸附療法不同于一般非特異的血液灌流。免疫吸附療法是在血漿置換的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是對血漿中致病因子清除的選擇性高，而血漿中有用成分的丟失范圍與數(shù)量更小，同時(shí)避免了血漿輸入所帶來的各種不良影響。,免疫吸附適應(yīng)癥, 多種風(fēng)濕免疫病,尤其是系統(tǒng)性紅斑狼瘡和系統(tǒng)性血管炎等。 免疫相關(guān)性皮膚病。 腎臟疾病,與免疫相關(guān)的腎炎,包括紫癜腎、IgA腎病等。 消化系統(tǒng)疾病,如暴發(fā)性肝衰竭、原

5、發(fā)性膽汁性肝硬化、梗阻性黃疸等。 神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如格林-巴利綜合征、重癥肌無力和脫髓鞘多發(fā)神經(jīng)病等。 血液系統(tǒng)疾病,如冷球蛋白血癥、巨球蛋白血癥、自身免疫性溶血性貧血及多發(fā)性骨髓瘤等。 內(nèi)分泌代謝病,如高脂血癥、甲亢危象、肥胖癥及型糖尿病等。 中毒,如有機(jī)磷中毒等。,血液凈化清除物質(zhì)范圍,血液透析 血液濾過 血液灌流 血漿置換,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子 炎性介質(zhì) 化學(xué)藥物 膽紅素 維生素 尿素氮 糖 肌酐 電解質(zhì) 水,血液凈化清除物質(zhì)范圍,血液透析 血液濾過 血液灌流 血漿置換,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子 炎性介質(zhì) 化學(xué)藥物

6、 膽紅素 維生素 尿素氮 糖 肌酐 電解質(zhì) 水,血液凈化清除物質(zhì)范圍,血液透析 血液濾過 血液灌流 血漿置換,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子 炎性介質(zhì) 化學(xué)藥物 膽紅素 維生素 尿素氮 糖 肌酐 電解質(zhì) 水,血液凈化清除物質(zhì)范圍,血液透析 血液濾過 血液灌流 血漿置換,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子 炎性介質(zhì) 化學(xué)藥物 膽紅素 維生素 尿素氮 糖 肌酐 電解質(zhì) 水,血液凈化的適應(yīng)癥,慢性腎功能衰竭-尿毒癥 急性腎功能衰竭 急性藥物毒物中毒 其它非腎科適應(yīng)證,慢性腎功衰竭血透目的,維持生命，恢復(fù)工作，回歸社會(huì)。 對有可逆性急性加劇因素的

7、慢性腎功能衰竭患者，血透治療可幫助其渡過危險(xiǎn)期。 配合腎移植。,慢性腎功能衰竭透析指征,Scr707umol/L Ccr28.6mmol/L K6mmol/L co2cp13mmol/L,心包炎 對利尿劑無反應(yīng)的肺水腫 嚴(yán)重的容量性高血壓心衰 尿毒癥性腦病 重度貧血 持續(xù)性惡心嘔吐,血液透析充分性的臨床評(píng)價(jià),全身一般情況和營養(yǎng)狀態(tài)良好,體力恢復(fù)。 較高的生活質(zhì)量,有生活、工作能力，一定的社交能力。 使用或不使用降壓藥，血壓維持正常。 貧血程度能夠耐受。 水、電解質(zhì)和酸堿平衡接近正常。 無嚴(yán)重的鈣磷代謝障礙。 無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)病變。 住院率、死亡率低。,急性腎功能衰竭,急性腎功能衰竭是由多種原因

8、引起的腎功能迅速惡化、代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要特征的一組綜合征 。,各學(xué)科急性腎功能衰竭常見病因,外科 嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷，外科術(shù)后、重度感染、敗血癥等 內(nèi)科 嚴(yán)重嘔吐或腹瀉、消化道大出血、循環(huán)功能不良（休克）、重度感染、敗血癥、中毒等。 婦產(chǎn)科 產(chǎn)后大出血、婦科術(shù)后,急性腎功能衰竭（非高分解代謝型）透析指征,符合下述第一項(xiàng)并有其他任何一項(xiàng)者即可進(jìn)行透析； 無尿48小時(shí)以上 BUN21mmol/L（60mg/dl） Scr442mol/L（5mg/dl） 血鉀6.5mmol/L 血 CO2結(jié)合力13.4mmol（35vol%） 有明顯水腫、肺水腫、惡心、嘔吐、嗜睡、躁動(dòng)或意識(shí)障礙

9、 誤輸血或溶血、游離血紅蛋白高于12.4mmol/L。,急性腎功能衰竭（高分解代謝型）透析指征,每日 血尿毒氮上升14.3mmol/L 肌酐上升超過或等于177mol/L 鉀上升12mmol/L HCO3下降2mmol/L）,急性腎功能衰竭緊急透析指征,血鉀7mmol/L 血 CO2結(jié)合力13.4mmol 血PH7.25 BUN28.6mmol/L（80mg/dl） Scr580-707mol/L（6-8mg/dl） 急性肺水腫或充血性心力衰竭,急性腎功衰竭（ARF)治療目的,清除體內(nèi)過多的水分及毒素 維持酸堿平衡 為用藥及營養(yǎng)治療創(chuàng)造條件 避免多臟器功能障礙綜合征等并發(fā)癥的出現(xiàn),急性藥物或毒

10、物中毒,凡能夠通過透析膜清除藥物及毒物，即相對分子量小，不與組織蛋白結(jié)合 應(yīng)在服毒物后8-12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行 病情危重可不等待檢驗(yàn)結(jié)果即開始透析治療。,急性中毒透析適應(yīng)征：,藥物中毒量達(dá)致死量 嚴(yán)重中毒致低溫、低血壓、呼吸抑制 重度中毒深昏迷，腱反射消失 原有肝腎疾病，估計(jì)藥物難排除 服用巴比妥類同時(shí)服用大劑量的其它鎮(zhèn)靜劑或催眠劑者 合并急性腎功衰竭者,血液凈化可以清除的藥物,鎮(zhèn)靜安眠藥：巴比妥類、眠爾通、安眠通、利眠寧、安定、水合氯醛、冬眠靈等 止痛藥:阿司匹林、水楊酸類、非那西丁、撲熱息痛 三環(huán)類抗憂郁藥：阿米替林、多慮平等 抗生素：腎毒性和耳毒性藥：（鏈霉素、卡那霉素、萬古霉素、妥布霉素、丁

11、胺卡那霉素、慶大霉素、多粘菌素等）四環(huán)素類、青霉素類、利福平、雷米封、磺胺類、先鋒霉素等,心血管藥：洋地黃藥物、奎尼丁、普魯卡因酰胺、硝普鈉、甲基多巴、苯妥因鈉等 抗癌藥：CTX、5-FU等 內(nèi)源性毒物：氨、尿素、乳酸、膽紅素 金屬類： 銅、鈣、鐵、鋁、鎂、汞、鉀等 鹵化物：溴化物、cl化物、碘化物、氟化物 其他: 四氯化碳、三氯乙烯、硫氰酸、苯胺、砷等,其他適應(yīng)癥-非腎臟疾病,SIRS、ARDS、MODS 急性壞死性胰腺炎 擠壓綜合征 心肺旁路 肝性腦病 降溫、復(fù)溫,血液透析的相對禁忌癥,休克血壓患者-CBP+抗休克治療 顱內(nèi)出血性疾病-無肝素透析 大手術(shù)后三天內(nèi)或伴有出血者-無肝素透析 嚴(yán)

12、重感染及敗血癥-CBP 血管條件極差 嚴(yán)重糖尿病血管病變 -不首選 嚴(yán)重心律失常.心功能不全.冠心病心絞痛 非容量依賴型嚴(yán)重高血壓收縮壓200mmHg,舒張壓120mmHg 晚期腫瘤 病情垂危 極度衰竭者 不能合作的精神病患者或家屬不同意透析者,CBP常見治療模式,連續(xù)性（動(dòng)）靜脈-靜脈血液濾過(CAVH / CVVH ) 連續(xù)性動(dòng)（靜）-靜脈血液透析(CAVHD / CVVHD) 連續(xù)性動(dòng)（靜）-靜脈血液透析濾過（CAVHDF/CVVHDF） 緩慢連續(xù)性超濾( SCUF)； 連續(xù)性高流量透析(CHFD)； 高容量血液濾過(HVHF)；,CBP適應(yīng)癥,腎性適應(yīng)癥： 急慢性腎衰合并嚴(yán)重并發(fā)癥 非

13、腎性適應(yīng)癥： 重癥感染、急性壞死性胰腺炎、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、多臟器功能衰竭（MODS） 、頑固性心衰、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 、中毒等,抗凝技術(shù),普通肝素抗凝 低分子肝素抗凝 阿加曲班（新型凝血酶抑制劑）抗凝 無肝素，鹽水沖洗,血液凈化常見并發(fā)癥及處理,低血壓,頭低位 停止超濾 補(bǔ)充生理鹽水、高滲糖等擴(kuò)容治療 減慢血流速度 上訴處理后血壓無改善，停止治療 予以CBP,失衡綜合征,表現(xiàn)：是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動(dòng)，重者出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙甚至昏迷。,失衡綜合征,病因：由于

14、血液透析快速清除溶質(zhì)，導(dǎo)致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，從而引起顱內(nèi)壓增高，失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素(如高效透析)等情況。,失衡綜合征,處理： (1) 輕者僅需減慢血流速度，對伴肌肉痙攣者可同時(shí)輸注生理鹽水或高滲葡萄糖，如經(jīng)上述處理仍無緩解，則提前終止透析。 (2) 重者(出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙和昏迷)建議立即終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外等。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于 24 小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)。,失衡綜合征,預(yù)防： 透析開始不要太晚，充分合理誘導(dǎo)，首次透析患者采用低

15、效透析方法：包括減慢血流速度、縮短每次透析時(shí)間 (每次透析時(shí)間控制在 23 小時(shí)內(nèi))、應(yīng)用面積小的透析器等。,空氣栓塞,原因：動(dòng)脈穿刺針脫落，管路接口松開或脫落等。 表現(xiàn)：胸悶異常不適，呼吸困難，嚴(yán)重紫紺。 處理： (1)立即夾閉靜脈血路管，停止血泵。(2)采取左側(cè)臥位，頭低足高位。(3)吸氧，采用面罩或氣管插管。,首次使用綜合征,應(yīng)用新透析器及管道引起 發(fā)生在透析開始幾分鐘至1小時(shí)左右。 輕者表現(xiàn)：瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、流淚、流涕、肌肉痙攣、腹瀉等。 重者：呼吸困難，全身發(fā)熱感。可突發(fā)心跳驟停。,首次使用綜合征,輕者不必處理，癥狀可隨透析逐漸消失。 重者立即停止血透，夾住透析管路，丟棄血液及透

16、析器，積極對癥處理，包括吸氧、腎上腺素、抗組胺藥、激素等。 預(yù)防：透析前充分沖洗透析器，清除殘余有毒物。若反應(yīng)嚴(yán)重，避免使用同樣膜材料和消毒方法的透析器，可復(fù)用或使用生物相容性更好的透析器。透析前預(yù)防使用地塞米松。,心律失常,原因：多見于老年患者 -血清鉀、鈣的變化 -透析血壓下降，冠狀循環(huán)血流量減少所致。 防治措施： -注意保持透析中電解質(zhì)相對穩(wěn)定。 -防止急速除水導(dǎo)致低血壓，特別注意冠心病及心肌損傷患者。 -使用擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物。 -使用洋地黃的病例，相對提高透析液鉀濃度。,透析中及透析后高血壓,心痛定舌下含化 調(diào)整降壓藥方案 避免脫水量過大 是否有腎動(dòng)脈狹窄,急性溶血,處理 -關(guān)閉血泵，停止血透，丟棄體外循環(huán)血液。吸入高濃度氧，輸入新鮮血。糾正溶血原因后，嚴(yán)重高鉀血癥者可重新透析治療。 預(yù)防 -充分沖洗透析器及管道，清除殘