腎內(nèi)科基礎知識及識記重點.ppt

1、泌尿系統(tǒng)常見疾病,泌尿器官主要包括：腎臟、輸尿管、膀胱和尿道及有關血管、神經(jīng)組成。,解剖、生理、病理要點,腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)示意圖,腎單位示意圖,1.腎小球的濾過功能 生成原尿 2.腎小管功能 重吸收功能 分泌和排泄功能 濃縮和稀釋功能,3.腎臟的內(nèi)分泌功能 腎臟還能分泌血管活性激素包括腎素、前列腺素等；非血管活性激素包括1-a羥化酶、促紅細胞生成素。,第一節(jié) 腎小球腎炎, 急性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎,急性腎小球腎炎,概 述,急性腎小球腎炎 是一組起病急，以血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為特征的腎臟疾病，可伴有一過性腎小球濾過率降低。 多見于鏈球菌感染后引起的免疫反應所致，好發(fā)于兒童。,一.病因和發(fā)

2、病機制,急性腎小球腎炎,溶血性鏈球菌感染,機體發(fā)生免疫反應,二.臨床表現(xiàn),1尿液改變：尿量減少，血尿常為 首發(fā)癥狀，絕大多數(shù)病人有蛋白尿，往往不是大量蛋白尿。 2水腫：常為首發(fā)癥狀，多表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫，面部腫脹。,3高血壓：70%90%的病人有不同程度的高血壓，多為輕、中度高血壓。 4腎功能異常：常為一過性輕度氮質(zhì)血癥。 5并發(fā)癥：少見。,三、檢查及診斷,三、檢查及診斷,1尿液檢查：幾乎所有病人均有鏡下 血尿，紅細胞管型具有診斷意義。 2血清補體測定：在發(fā)病初期均下降。,（一）檢查,3抗鏈球菌溶血素“O”抗體(ASO)測定： ASO常在鏈球菌感染后35周滴度達高峰，其滴度高低與鏈球菌感染嚴重

3、性相關。 4血沉：常增快。 5腎功能檢查：可有輕度血尿素氮和血肌酐升高。,（二）診斷,鏈球菌感染后l3周出現(xiàn)臨床表現(xiàn) 有血尿，血清C3降低 發(fā)病8周內(nèi)逐漸減輕至完全恢復,四、治療要點,四、治療要點,（一）治療 休息 對癥處理 （二）護理 1.飲食護理：酌情限鹽，控制水、鉀攝入 2.休息：急性期應臥床休息，直至肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復正常。,3.病情觀察：密切觀察生命體征、體重、腎功能、尿液顏色、尿量及水腫情況。 4.健康教育：指導監(jiān)測病情及如何防治。,慢性腎小球腎炎,概 述,慢性腎小球腎炎 是最常見的一組原發(fā)于腎小球疾病。臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、水腫、高血壓，其病程長（往往1年以上）。

4、 起病初期常無明顯癥狀，以后緩慢持續(xù)性進展，最終發(fā)展成慢性腎衰竭。,入球小動脈,顆粒細胞,致密斑,出球小動脈,腎小囊,毛細血管,腎小管,一.病因和發(fā)病機制,病因不清 發(fā)病機制：多與急性腎炎無關。起始因素為免疫介導性炎癥，后期有非免疫非炎癥性因素參與。,腎小球 “三高”： 高壓 高灌注 高濾過（蛋白，磷） 導致腎小球硬化,高灌注 高壓力 高濾過,“三高”學說,二.臨床表現(xiàn),1蛋白尿：必有表現(xiàn)。尿蛋白定量常 在13g/d。 2血尿：多為鏡下血尿。 3輕、中度水腫： 晨起多為眼瞼、顏面水腫，下午雙下肢水腫明顯。,4高血壓：多為輕、中度高血壓。 5腎功能呈進行性損害。 6并發(fā)感染：容易并發(fā)尿路感染、上

5、呼吸道感染。,三、檢查及診斷,1、檢查： （1）尿液檢查：可見管型尿、蛋白尿。 （2）血液檢查：晚期紅細胞計數(shù)和血紅蛋白明顯降低。血漿白蛋白降低。 （3）腎功能檢查：晚期內(nèi)生肌酐清除率下降，血尿素氮、血肌酐升高。 （4）腎活檢組織病理學檢查：確定病理類型和預后。,2、診斷： 蛋白尿持續(xù)1年以上 血尿、水腫、高血壓和腎功能不全 排除其他腎炎,四、治療要點,1.飲食調(diào)整 見護理措施。 2.降壓治療 控制高血壓是延緩進展至慢性腎衰竭的重要措施。低鹽飲食、降壓、利尿。 3.血小板解聚藥 4.避免加重腎損害的因素,課堂小結(jié),慢性腎炎病程往往1年以上，蛋白尿 是必有癥狀。 慢性腎炎是免疫介導性炎癥所致，與

6、細菌感染沒有直接關系。 控制高血壓是延緩進展至慢性腎衰竭的重要措施。 護理主要是對癥護理，指導病人避免引起腎損害的各種因素。,第二節(jié) 腎盂腎炎,概 述,尿路感染： 由于各種病原微生物感染所引起的尿路急、慢性炎癥。根據(jù)發(fā)生部位分為： 上尿路感染如腎盂腎炎 下尿路感染如膀胱炎,腎盂腎炎： 是尿路感染中常見的臨床類型，主要是由細菌引起的腎盂腎盞和腎實質(zhì)的感染性炎癥。分為急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎。,一.病因和發(fā)病機制,（一）病因 大腸桿菌最為多見 （二）感染途徑 1.上行感染：是最常見的感染途徑 2.血行感染 3.淋巴管感染 4.直接感染,（三）腎盂腎炎常見易感因素 1尿路梗阻 2女性 3機體抵抗力

7、低下 4醫(yī)源性感染 5尿道口周圍或盆腔有炎癥,（四）發(fā)病機制,細菌通過感染途徑進入腎臟,引起的腎盂腎盞和腎實質(zhì)的感染,二.臨床表現(xiàn),1急性腎盂腎炎 （1）全身表現(xiàn)：起病急驟、畏寒、高熱、體溫可達40。 （2）泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛及下腹部不適，腰痛，腎區(qū)叩擊痛。,2慢性腎盂腎炎 大多數(shù)因急性腎盂腎炎治療不徹底發(fā)展而來, 臨床表現(xiàn)多不典型，病程長，遷延不愈， 反復發(fā)作,三、檢查及診斷,三、檢查及診斷,（一）檢查 1尿常規(guī)：白細胞增多，尿中白細胞管型有助 于診斷 2血常規(guī)：急性腎盂腎炎血白細胞計數(shù)和中性 粒細胞計數(shù)可增高 3. 尿細菌培養(yǎng)：菌落計數(shù)105ml為真性菌 尿，是確診的重要依據(jù),

8、重要知識點,4腎功能檢查：晚期可有持續(xù)性腎功能損害 5.影像學檢查：腎盂造影、腎圖、B超檢查對診斷慢性腎盂腎炎具有重要價值,（二）診斷 臨床表現(xiàn) 尿細菌學檢查 病程超過半年以上 臨床表現(xiàn) 尿細菌學檢查 腎結(jié)構(gòu)改變、功能損害,急性腎盂腎炎,慢性腎盂腎炎,四、治療要點,1.應用抗菌生素：首選對革蘭陰性桿菌有效的藥物；病情較重者應肌內(nèi)注射或靜脈給藥；抗生素的療程常為1014天。 2.堿化尿液：服用碳酸氫鈉 3.一般治療：急性期臥床休息，多飲水,（一）急性腎盂腎炎治療,1.尋找病因、去除易感因素 2.抗生素治療： （1）急性發(fā)作者：按急性腎盂腎炎治療 抗生素需聯(lián)合應用，一般需治療24周 （2）反復發(fā)作

9、者：長期抑菌療法 老年病人的無癥狀型菌尿，一般沒有必要 抗感染治療,（二）慢性腎盂腎炎治療,課堂小結(jié),腎盂腎炎是由細菌引起的腎臟感染。分為急性、慢性。最常見的致病菌是大腸桿菌。最常見的感染途徑是上行感染。 有腰痛、腎區(qū)叩擊痛可與下尿路感染進行鑒別。白細胞管型尿有助于腎盂腎炎的診斷。真性菌尿是診斷的重要依據(jù)。 不能以癥狀消失做為?？股氐臉藴?。 護理主要是大量飲水、保持會陰部清潔。,第三節(jié) 急性腎功能衰竭,概 述,急性腎功能衰竭是指各種病因?qū)е碌哪I功能在短時間數(shù)小時或數(shù)天急驟減退，以腎小球濾過率明顯降低所致的進行性氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。,一.病因與發(fā)病機制,一

10、.病因與發(fā)病機制,（一）病因,1腎前性 （1）血容量不足 （2）心輸出量減少 2腎實質(zhì)性 （1）急性腎小管壞死 （2）急性腎間質(zhì)病變 （3）腎小球和腎小血管疾患 3腎后性 多見于急性尿路梗阻時,（二）發(fā)病機制,1腎血流動力學改變：各種原因使腎血流量下降 2腎小管阻塞學說：各種原因?qū)е履I小管阻塞,3反漏學說：指腎小管上皮細胞壞死脫落，腎小管管腔與腎間質(zhì)直接相通，原尿反流擴散到腎間質(zhì)，引起間質(zhì)水腫，壓迫腎單位，加重腎缺血。 4彌散性血管內(nèi)凝血,二. 臨床表現(xiàn),急性腎小管壞死是急性腎衰竭最常見的原因，分為 少尿型（尿量400ml/d），分為三期： 少尿期、多尿期和恢復期。 非少尿型（尿量400ml/

11、d）,三、檢查及診斷,（一）檢查 1血液檢查：血漿肌酐、尿素氮、血鉀、血鈉、血鈣、血磷 2尿液檢查：尿滲透壓低 3腎活檢組織病理學檢查：有助于診斷病因,（二）診斷 有原發(fā)病因，血尿素氮、肌酐進行性增高，有相應的臨床表現(xiàn)。,四、治療要點,（一）少尿期治療 1臥床休息：所有急性腎衰竭病人都應 臥床休息 2維持營養(yǎng) 3維持水平衡：以500ml為基礎補液量， 加前一天的出液量,4防治高血鉀：高血鉀是導致急性腎衰竭病人死亡的常見原因之一。 5透析療法:腹膜透析、血液透析等。,（二）多尿期的治療 維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。 （三）恢復期治療 一般無需特殊處理,課堂

12、小結(jié),急性腎功能衰竭表現(xiàn)為腎功能急驟減退。 分為少尿型、非少尿型。少尿型又分為少尿期、多尿期和恢復期。少尿型和非少尿型都表現(xiàn)為血漿肌酐、尿素氮迅速上升。 最主要治療是透析。治療及時，腎功能可以恢復正常。 護理主要是飲食護理、透析護理。,第四節(jié) 慢性腎功能衰竭,概 述,慢性腎衰是指各種慢性腎臟疾病緩慢進展，腎單位逐漸硬化，數(shù)量減少，腎功能緩慢進行性減退，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。 是各種慢性腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸。,一.病因與發(fā)病機制,1.原發(fā)性腎臟疾?。喝缏阅I小球腎炎、慢性腎盂腎炎等。 2.繼發(fā)性腎臟疾病：如糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化

13、癥。 3.尿路梗阻性腎?。喝缒蚵方Y(jié)石、前列腺肥大等。,（一）病因,1. 健存腎單位學說,（二）發(fā)病機制,高灌注 高壓力 高濾過,腎小管重吸收功能增加,2.腎小管 高代謝學說,高灌注 高壓力 高濾過,腎小管重吸收功能增加,2.腎小管 高代謝學說,3.矯枉失衡學說,腎功能不全,尿磷排出,血磷 血鈣,甲狀旁腺功能亢進（分泌PTC）,腎性骨病、尿路結(jié)石、 神經(jīng)肌肉應激性反應降低,4. 脂質(zhì)代謝紊亂和動脈粥樣硬化學說,腎小球硬化的發(fā)病機制與動脈粥樣硬化的發(fā)病機制相似。病理發(fā)現(xiàn)腎小球硬化灶類似動脈粥樣硬化灶。,二. 臨床表現(xiàn),（一）水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 常表現(xiàn)為高血磷、低鈣血癥 也可表現(xiàn)為高血鉀、低血

14、鉀、代謝性酸中毒 低鈉血癥、水腫或脫水,1胃腸道表現(xiàn)：最早和最常見的癥狀 2心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：高血壓（最常見的并發(fā) 癥），心力衰竭（重要的死亡原因之一）， 尿毒癥性心包炎、心律失常、冠心病等。,（二）各系統(tǒng)表現(xiàn),3血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血（是尿毒癥病人必有 癥狀）、出血傾向、白細胞功能下降。 4神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 5皮膚表現(xiàn)：有尿毒癥面容、尿素霜。 皮膚搔癢是尿毒癥常見的難治性并發(fā)癥。 6呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：氣管炎、肺炎等。,7內(nèi)分泌代謝紊亂：腎素、1-a羥化酶和 促紅細胞生成素分泌紊亂。 8泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：多尿、少尿、無尿等。 9骨骼病變：稱為腎性骨病。 10.并發(fā)感染：感染是慢性腎衰竭病情惡化最常見的誘因，也是

15、主要死因之一。,（三）分期,NH3,尿素,NH3,肌酐,腸吸收氨,生成尿素（在肝內(nèi)）,從腎臟排出（75%）,從腎臟排出,肌肉（主要來源）,蛋白質(zhì)分解成氨,三、檢查及診斷,.血常規(guī)：紅細胞減少等 .尿液檢查：尿滲透壓降低 .腎功能檢查：肌酐清除率、腎小球濾過率 下降，血肌酐、尿素氮升高,（一）檢查,.血液其他檢查：血尿酸增高，血電解質(zhì)紊亂 .影像學檢查：B超或X線平片示雙腎縮小 腎圖示腎功能明顯降低,臨床表現(xiàn) 腎功能減退 雙腎縮小,（二）診斷,四、治療要點,.治療原發(fā)疾病和糾正加重腎衰的可逆因素： 是關鍵 .防止或延緩腎功能進行性惡化：是重要措施 （1）飲食治療：見飲食護理 （2）降血壓治療：同

16、慢性腎炎降血壓治療,.糾正水電酸堿平衡失調(diào) 鈣、磷失調(diào)：口服活性維生素D3碳酸鈣 水、鈉失調(diào)：根據(jù)情況限制 高血鉀：治療見急性腎衰 代謝性酸中毒：口服蘇打片，嚴重者靜脈輸注碳酸氫鈉或進行透析療法,.對癥處理 心力衰竭：擴血管、減少血容量 （利尿、透析） 心律失常：注意糾正電解質(zhì)紊亂，必要時再用抗心律失常藥物 貧血：輸血或應用EPO ，補充鐵劑、葉酸等,腎性骨?。貉}低時應用骨化三醇； 血鈣高時行甲狀旁腺次全切除術 嘔吐：用胃復安 .促進尿素氮、肌酐從腸道排泄： 常用包醛氧淀粉、口服甘露醇等,.透析療法：尿毒癥期病人要盡早接受血液透析或腹膜透析治療,.腎移植術：是治療尿毒癥最好的方法,課堂小結(jié),慢性腎功能衰竭是各種腎臟疾病晚期的共同轉(zhuǎn)歸