上消化道狹窄的介入治療及護(hù)理

1、上消化道狹窄的介入治療與護(hù)理,安徽省立醫(yī)院保十三 馬瑟琴,上消化道狹窄的介入治療與護(hù)理,第四節(jié) 上消化道良惡性狹窄的護(hù)理,4,第五節(jié) 介入術(shù)后并發(fā)癥及處理,5,第一節(jié) 上消化道的解剖,上消化道包括哪些器官？,I,第一節(jié) 上消化道的解剖,上消化道包括食管、胃、十二指腸 【胃】是消化管的擴(kuò)大部分，有容納和消化食物的功能； 【十二指腸】是小腸的起始段，形如蹄鐵，包繞胰頭 【食道】為肌肉和粘膜組成的管狀器官，上端與喉咽部 相連，向下經(jīng)頸部、縱隔、膈肌進(jìn)入腹腔，食管 內(nèi)層為粘膜層，中層為粘膜下層，外層為肌層， 食管無(wú)漿膜層,II,第一節(jié) 上消化道的解剖,第一節(jié) 上消化道的解剖,食管的生理性狹窄 1）食道

2、入口處，距上切牙15cm 2）食道與左支氣管相交處，距切牙25cm 3）食道穿過(guò)膈肌處，距切牙40cm,第二節(jié) 上消化道良惡性狹窄的概念,上消化道狹窄根據(jù)病因分良性狹窄和惡性狹窄。 胃腸道良性狹窄可發(fā)生消化道的各個(gè)部位，但以食管及賁門最為常見。 1）吻合口狹窄 2）炎性狹窄 3）化學(xué)腐蝕傷性狹窄（硫酸、強(qiáng)堿） 4）賁門失遲緩癥,【良性狹窄】,I,【良性狹窄】,第二節(jié) 上消化道良惡性狹窄的概念,II,【惡性狹窄】,第二節(jié) 上消化道良惡性狹窄的概念,上消化道的惡性狹窄常是由食管、胃等的惡性腫瘤向腔內(nèi)生長(zhǎng)或管壁浸潤(rùn)所致。惡性狹窄呈漸進(jìn)性加重，終因不能進(jìn)食水而造成水電解質(zhì)平衡紊亂，出現(xiàn)惡液質(zhì)而危及生命

3、?；颊叱Ｒ虿煌潭鹊耐萄世щy來(lái)院就診。 1）食管癌 2）胃癌 3）其他惡性腫瘤浸潤(rùn)、壓迫食管,第二節(jié) 上消化道良惡性狹窄的概念,食管癌 食管下段見不 規(guī)則充盈缺損及龕 影，官腔狹窄、管 壁僵硬，粘膜中斷 破壞。,第二節(jié) 上消化道良惡性狹窄的概念,級(jí)：正常吞咽； 級(jí)：能吞咽大部分固體食物； 級(jí)：能吞咽半固體食物； 級(jí)：只能吞咽液體食物； 級(jí)：不能吞咽液體食物。,【上消化道狹窄吞咽困難評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】,第三節(jié) 上消化道良惡性狹窄的介入治療,1）方法：球囊擴(kuò)張成形術(shù)；內(nèi)支架置入術(shù) 2）優(yōu)點(diǎn)：具有微創(chuàng)性、可重復(fù)性強(qiáng)、位準(zhǔn)確、 療效高、見效快、并發(fā)癥低、多種技術(shù)的聯(lián) 合應(yīng)用、簡(jiǎn)便易行,【方法和優(yōu)點(diǎn)】,I,第三

4、節(jié) 上消化道良惡性狹窄的介入治療,【球囊擴(kuò)張術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥 】,手術(shù)后吻合口狹窄 化學(xué)燒傷后狹窄 賁門失弛緩癥 腫瘤放療后狹窄 返流性食管炎所致食管狹窄 惡性腫瘤放置支架前 食管靜脈曲張硬化劑治療后 狹窄 食管外傷或異物引起的損傷 后狹窄 先天性狹窄 幽門梗阻主要因十二指腸球 部潰瘍或幽門潰瘍愈合后的 瘢痕狹窄,適應(yīng)癥：, 上消化道手術(shù)后吻合口狹 窄(3周內(nèi) ) 化學(xué)燒傷性狹窄急性炎癥 期(3 4 個(gè)月內(nèi) ) 放療期間或放療后不久的 患者 上消化道惡性腫瘤堵塞或 癌腫切除后的吻合口腫瘤 復(fù)發(fā)引起的梗阻 , 因無(wú)長(zhǎng) 期療效且易穿孔、出血 , 屬相對(duì)禁忌證,禁忌證：,II,第三節(jié) 上消化道良惡性

5、狹窄的介入治療,【內(nèi)支架置入術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥 】, 上消化道晚期惡性腫瘤 引起的管腔狹窄存在嚴(yán) 重梗阻或瘺者 , 已不可 能手術(shù)或拒絕手術(shù)者 縱隔惡性腫瘤壓迫食管 引起吞咽障礙者 吻合口腫瘤復(fù)發(fā)導(dǎo)致狹 窄者 食管自發(fā)性破裂或穿孔 保守治療無(wú)效者 食管良性狹窄球囊反復(fù) 擴(kuò)張無(wú)效或效果欠佳者,適應(yīng)癥：, 嚴(yán)重的心、肺疾病患者 不可控制的出血性體質(zhì) 支架上緣需高于 7 以上 的腫瘤狹窄不宜放支架 放療期間或放療后不久的 患者 賁門、胃十二指腸梗阻的 病人伴有門靜脈高壓所致 食管、胃底重度靜脈曲張 出血期或廣泛的腸粘連并 發(fā)多處小腸梗阻者。,禁忌證：,第三節(jié) 上消化道良惡性狹窄的介入治療,【介入器材

6、 】,球囊 支架 交換導(dǎo)絲 超滑導(dǎo)管 5F H1導(dǎo)管 食道專用球囊擴(kuò)張管 支架輸送釋放系統(tǒng) X 線機(jī)/胃鏡,第三節(jié) 上消化道良惡性狹窄的介入治療,【介入器材 】,第三節(jié) 上消化道良惡性狹窄的介入治療,【術(shù)前準(zhǔn)備 】,1、術(shù)前胃鏡或鋇餐檢查診斷明確,常規(guī)病理活檢。全面 了解病史，特別注意有無(wú)麻醉藥品的過(guò)敏史，常規(guī) 查血常規(guī)、肝腎功能和出、凝血時(shí)間及胸片、心電 圖等 2、心理護(hù)理向患者及家屬解釋球囊擴(kuò)張/支架置 入術(shù)的目的和方法、講明手術(shù)的安全性、可行性和 優(yōu)越性，消除患者顧慮，以取得患者理解和配合， 保證手術(shù)的順利進(jìn)行 3、術(shù)前禁食水4小時(shí)，去除義齒，充分麻醉口咽部,第三節(jié) 上消化道良惡性狹窄的

7、介入治療,【球囊擴(kuò)張術(shù)的介入方法 】,1）患者側(cè)臥于DSA臺(tái)上?？谘什勘砻媛樽砗蠛谕?2）用5FH1導(dǎo)管及超滑導(dǎo)絲經(jīng)口引入食管，造影觀察狹 窄的范圍、部位、程度，并選擇恰當(dāng)?shù)墓切远ㄎ粯?biāo)志。 2）根據(jù)造影劑的流向，將導(dǎo)絲、導(dǎo)管送入胃腔。狹窄嚴(yán)重 時(shí)，應(yīng)在狹窄上下方造影，明確狹窄的長(zhǎng)度。 3）撤5FH1導(dǎo)管，交換置入球囊導(dǎo)管，使球囊的中心位于 狹窄段中點(diǎn)，注入少量造影劑顯示狹窄對(duì)球囊的壓跡（束 腰征）。逐漸充盈球囊，直至狹窄段束腰征消失，保留擴(kuò) 張34分鐘，反復(fù)數(shù)次。 5）擴(kuò)張過(guò)程中，當(dāng)患者出現(xiàn)難以忍受的劇疼時(shí)立即停止擴(kuò) 張。最后撤出球囊導(dǎo)管及導(dǎo)絲 。復(fù)行造影顯示狹窄梗阻癥 狀消失，造影劑順利進(jìn)

8、入胃腔。,第三節(jié) 上消化道良惡性狹窄的介入治療,【球囊擴(kuò)張術(shù)的介入方法 】,第三節(jié) 上消化道良惡性狹窄的介入治療,【支架置入術(shù)的介入方法 】,備好支架,長(zhǎng)度應(yīng)根據(jù)病變長(zhǎng)度來(lái)決定,一般超過(guò)病變兩端 2cm 以上為宜 2）患者側(cè)臥于DSA臺(tái)上?？谘什勘砻媛樽砗蠛谕?3）用5FH1導(dǎo)管及超滑導(dǎo)絲經(jīng)口引入食管，造影觀察狹 窄的范圍、部位、程度，并選擇恰當(dāng)?shù)墓切远ㄎ粯?biāo)志。 4）根據(jù)造影劑的流向，將導(dǎo)絲、導(dǎo)管送入胃腔。 5）撤5FH1導(dǎo)管，交換置入支架輸送器并將支架定位于狹窄 段，將支架緩慢準(zhǔn)確地釋放在狹窄部位，透視下可見支架 擴(kuò)張良好。 6）撤輸送器及導(dǎo)絲，即刻行食道造影，觀察開通情況,第三節(jié) 上消化

9、道良惡性狹窄的介入治療,【支架置入術(shù)的介入方法 】,第三節(jié) 上消化道良惡性狹窄的介入治療,【支架置入術(shù)的介入方法 】,第四節(jié) 上消化道良惡性狹窄的護(hù)理,【支架置入術(shù)】,食道腫瘤 狹窄擴(kuò)張后 支架置入術(shù)后,第四節(jié) 上消化道良惡性狹窄的護(hù)理,【球囊擴(kuò)張術(shù)護(hù)理】,1. 球囊擴(kuò)張術(shù)后密切觀察患者生命體征及病人的主訴 2. 球囊擴(kuò)張術(shù)后 1 ，無(wú)其它不適即可進(jìn)流食，同時(shí)囑患者 口服慶大霉素1周 ，預(yù)防術(shù)后感染 3. 賁門失弛緩癥者應(yīng)給予抑酸藥物 4. 球囊擴(kuò)張術(shù)后 2 3 應(yīng)鼓勵(lì)患者吃半流汁飲食或普食， 有益于狹窄部的擴(kuò)張 5. 兩次擴(kuò)張治療的間隔時(shí)間，初次為 1 2 周。以后根據(jù)患 者癥狀改善程度和維

10、持時(shí)間，逐漸延長(zhǎng)間隔時(shí)間 6. 如果擴(kuò)張 2 月后，仍不發(fā)生梗阻癥狀，一般無(wú)需再擴(kuò)張， 只進(jìn)行隨訪觀察即可,I,第四節(jié) 上消化道良惡性狹窄的護(hù)理,【支架置入術(shù)護(hù)理】,1、支架置入術(shù)后 1 2 d：在支架尤其是支架上緣完全擴(kuò) 張后進(jìn)流食 2、支架置入術(shù)后 3 7 ：進(jìn)軟食 ,1 周后進(jìn)半流食或普 食。避免進(jìn)食硬、冷及粘滯性食物 , 餐后飲溫開水沖洗支 架。 3、支架置入術(shù)后 3 日內(nèi)常規(guī)給予抗生素及止血、止痛等藥 物治療 , 術(shù)前有瘺者應(yīng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間 , 直至感染消除。 4、依置入支架后營(yíng)養(yǎng)及全身狀況改善程度輔以放化療及對(duì)癥 支持治療。,II,1、胸痛,第五節(jié) 介入術(shù)后并發(fā)癥及處理,大部分患者在

11、 1 周左右疼痛可減輕或消失 , 劇痛者肌注 50 100 哌替啶后多能緩解。,2、出血,發(fā)生在球囊成形中，為病變組織撕裂所致，表現(xiàn)為球囊導(dǎo)管粘有血跡，或術(shù)后糞便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性； 經(jīng)由食管嘔出表現(xiàn)為嘔血 , 經(jīng)瘺道進(jìn)入呼吸道則表現(xiàn)為咯血。少量出血可采取禁食、口服凝血酶、靜脈輸注止血?jiǎng)┮约叭还軌浩戎寡?。大量出?, 應(yīng)先通過(guò)胸主動(dòng)脈、食管固有動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈造影明確出血原因及部位 , 再選擇合適的介入方法如栓塞或主動(dòng)脈支架置入等方法進(jìn)行止血。,3、胃液返流,表現(xiàn)為持續(xù)性胸骨后燒灼樣痛，臥位時(shí)明顯。 當(dāng)在賁門或食管胃、胃空腸吻合口處應(yīng)用防返流支架后仍有返流者 , 需長(zhǎng)期服用 2 受體阻滯劑（奧美拉

12、唑）及西沙比利等促消化道動(dòng)力藥物。,4、食道穿孔或破裂,插管過(guò)程中導(dǎo)絲偏離食管腔或狹窄段被過(guò)度擴(kuò)張，撕裂所致。如果患者出現(xiàn)發(fā)燒、明顯胸痛、上腹痛、腹膜刺激癥狀口服典劑造影表現(xiàn)為造影劑進(jìn)入食管腔以外的間隙如縱隔等。穿孔很小，癥狀較輕者采用保守治療多可痊愈。出現(xiàn)縱隔氣腫、氣胸、呼吸功能不全者需手術(shù)治療。,5、再狹窄,球囊擴(kuò)張患者術(shù)后1年的再狹窄發(fā)生率為10%,斑痕組織回縮、術(shù)后瘢痕再形成成為再狹窄的主要原因。術(shù)后口服潑尼松龍710天可減少或延緩瘢痕形成的作用降低狹窄的復(fù)發(fā)。（潑尼松龍具有減輕組織損傷，阻止炎性細(xì)胞聚集，抑制纖維母細(xì)胞活性）；支架置入者系局部粘膜、纖維組織增生浸潤(rùn)所致，術(shù)后若不配合放療和化療等綜合治療，半年內(nèi)出現(xiàn)官腔再狹窄約占90以上。,6、支架移位,多發(fā)生在食管下端病變，進(jìn)食后食管蠕動(dòng)是支架移位的主要原因。支架置入前不使用球囊預(yù)擴(kuò)張、使用帶有倒刺的支架或成喇叭口狀支架、增加支架的支撐力能有效防止支架移位。支架移位后，可使用腔鏡將之取出。,I,第五節(jié) 介入術(shù)后并發(fā)癥及處理,7、貼膜不良綜合癥：,狹窄上方食管明顯擴(kuò)張者在食管支架置入術(shù)后，支架與食管壁間不能完全貼覆而出現(xiàn)空隙，以至食物殘?jiān)L(zhǎng)期滯留其間導(dǎo)致局部感染，引起患者吞咽時(shí)疼痛，甚至出現(xiàn)靜息痛，噯氣時(shí)可嗅到明顯腐敗食物的味道，稱之為。（發(fā)生率僅在5%左右）,預(yù)防措施：主要是術(shù)前要預(yù)見到可能發(fā)生本并發(fā)癥的情況，采用直徑