煤礦事故案例分析.ppt

1、事 故 案 例 分 析,江西應(yīng)用工程學(xué)院 段 先 中,事 故 案 例 分 析 講 議,2,事故案例分析,主要內(nèi)容 一、事故的概念和特性 二、事故分析的目的和任務(wù) 二、事故案例分析的步驟 三、事故事實(shí)調(diào)查及應(yīng)注意事項(xiàng) 四、事故案例分析,事 故 案 例 分 析 講 議,3,一、事 故 的 概 念 和 特 性,一事故的概念 事故:造成人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失的意外事件。 二事故的特性表現(xiàn)為四個(gè)方面: (1)因果性,條件性和規(guī)律性。 (2)偶然性、必然性和可防性。 (3)潛在性、再現(xiàn)性和預(yù)測(cè)性。 (4)前兆性、爆發(fā)性和撲滅性。 潛在性 - 日常事故隱患勘查 再現(xiàn)性 - 進(jìn)行事故調(diào)查的原因,事 故 案 例 分

2、 析 講 議,4,三分類 1、按事故形成因素劃分,事故分類,責(zé)任事故,非責(zé)任事故,不執(zhí)行有關(guān)安全法規(guī) 違反規(guī)章制度,自然事故(自然災(zāi)害、天災(zāi)) 技術(shù)事故 意外事故,99%以上的煤礦事故都是責(zé)任事故,事 故 案 例 分 析 講 議,5,2、按事故傷害對(duì)象分類,事故,傷亡事故 非傷亡事故,事故法則：絕大部分事故屬于非傷亡事故，只有很少一部分事故是工傷事故，死亡事故只占事故總數(shù)中極少部分。美國一名安全工程師Henry.chisy總結(jié)：在每330起事故中，死亡重傷1人，輕傷微傷29人，無傷300人，即 129300,事 故 案 例 分 析 講 議,6,3、按照傷害程度分類 輕傷根據(jù)受傷后是否需要休工決

3、定。 重傷根據(jù)傷勢(shì)和傷害部位決定，詳細(xì)見中勞護(hù)第56號(hào)文、GB/16810-1996、GB6441-86等規(guī)定。重傷事故必須經(jīng)醫(yī)療部門鑒定后確認(rèn)。 死亡事故有人員死亡的事故。,事 故 案 例 分 析 講 議,7,4、按照傷害程度和傷亡人數(shù)分類 輕傷事故 重傷事故 一般事故是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。 較大事故是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故 重大事故是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的

4、事故； 特別重大事故是指造成30人以上死亡，或者100人以上重傷（包括急性工業(yè)中毒，下同），或者1億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；（國務(wù)院493號(hào)令),事 故 案 例 分 析 講 議,8,二、事故案例分析的目的與任務(wù),1、揭露事故發(fā)生發(fā)展過程，從而組織其規(guī)律性。 2、建筑造成和促成事故的原因之間的關(guān)系。 3、為防止同類事故再度發(fā)生，引取措施提供依據(jù)。 4、為傷亡事故統(tǒng)計(jì)分析提供依據(jù)。 5、評(píng)價(jià)系統(tǒng)內(nèi)發(fā)生傷亡事故的傾向，預(yù)測(cè)傷亡事故發(fā)生的可能性。 6、評(píng)價(jià)防止事故重演的安全防范措施的實(shí)際效果。 7、查明事故的責(zé)任者。 中華人民共和國國務(wù)院令第493號(hào)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例 目的;為了規(guī)范生產(chǎn)

5、安全事故的報(bào)告和調(diào)查處理，落實(shí)生產(chǎn)安全事故責(zé)任追究制度，防止和減少生產(chǎn)安全事故。,事 故 案 例 分 析 講 議,9,三、事故案例分析的步驟,1、確立事故案例分析的目的和要求。 2、準(zhǔn)備工作。（編調(diào)查計(jì)劃、實(shí)施步驟、工具等事故調(diào)查組） 3、收集資料，確認(rèn)事實(shí)。（收集從作業(yè)開始到事故發(fā)生全過程的人證、物證，從人、物、管理事故發(fā)生過程四個(gè)方面進(jìn)行實(shí)際考察） 4、對(duì)事實(shí)進(jìn)行分析 5、作出結(jié)論：結(jié)論的關(guān)鍵是確實(shí)事故的根本原因，分清主要原因是人、物還是管理原因，主要原因是用對(duì)事故性的。 6、對(duì)結(jié)論進(jìn)行分析：是否反映客觀實(shí)際，根據(jù)結(jié)論中存在的問題或含糊之處，自取集更多資料進(jìn)行分析，對(duì)結(jié)論作出評(píng)價(jià)。,事 故

6、 案 例 分 析 講 議,10,7、事故報(bào)告：將調(diào)查中的發(fā)現(xiàn)與結(jié)論編寫成文件，優(yōu)秀的事故報(bào)告應(yīng)該結(jié)論正確、肯定、證據(jù)充足、條理清楚明確。 8、提出整改措施，據(jù)找出的原因，確實(shí)防止事故再報(bào)告發(fā)生的整改措施。 9、實(shí)施整改措施，落實(shí)和執(zhí)行整改計(jì)劃。 10、評(píng)論。,事 故 案 例 分 析 講 議,11,四、事故事實(shí)的調(diào)查的調(diào)查及應(yīng)注意的問題。,一）調(diào)查的內(nèi)容一般從人、物、管理及發(fā)生發(fā)展經(jīng)歷四個(gè)方面進(jìn)行。 1、有關(guān)“人”的資料 2、有關(guān)“物”的資料 3、有關(guān)“管理”問題 4、有關(guān)“事故發(fā)生發(fā)展綜述”情況,事 故 案 例 分 析 講 議,12,1、有關(guān)“人”的資料,受傷害的人數(shù)，傷害部位及程度。 受傷害

7、人從事作業(yè)名稱和內(nèi)容，單獨(dú)作業(yè)還是共同作業(yè)，查清共同作業(yè)情況。 有關(guān)當(dāng)事人的基本情況。（姓名、性別、年齡、工種、文化程度、是滯接受專業(yè)培訓(xùn)等） 事故發(fā)生前人員的異常反應(yīng)，事故發(fā)生時(shí)作業(yè)人員的判斷和處理性。（發(fā)生前“五態(tài)”，預(yù)兆態(tài)度、積極、麻痹等作為）。 直接領(lǐng)導(dǎo)人和現(xiàn)場(chǎng)指揮的人的情況。,事 故 案 例 分 析 講 議,13,2、有關(guān)“物”的資料,起因物狀態(tài)，導(dǎo)致事故發(fā)生之物的原始條件或起因物質(zhì)的狀態(tài)。（水源、煤含瓦斯純度） 加害物狀態(tài)，即直接接觸并造成傷害的物的狀態(tài)。 擴(kuò)大物狀態(tài)，即擴(kuò)大事故的確良物質(zhì)所具備的狀態(tài)。（串聯(lián)通風(fēng)、隔火措施，防護(hù)措施等） 環(huán)境條件，自然及作業(yè)環(huán)境。 事故前的各種正兆

8、。 事故造成的各種損失和環(huán)境危害。,事 故 案 例 分 析 講 議,14,3、有關(guān)“管理”問題,有無作業(yè)規(guī)程和安全措施，內(nèi)容及執(zhí)行情況如何管理人員和生產(chǎn)人員是滯已嚴(yán)格遵守。 是否發(fā)生過同類事故和類似事故，有無預(yù)防措施內(nèi)容和實(shí)際情況心理。 設(shè)計(jì)和技術(shù)上有無缺陷、勞動(dòng)組織是否合理。 管理、監(jiān)督、檢查、指揮情況。,事 故 案 例 分 析 講 議,15,4、有關(guān)“事故發(fā)生發(fā)展綜述”情況,調(diào)查從作業(yè)開始前直到事故發(fā)生后的全過程，考慮有哪些物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為，及生產(chǎn)背景，其中包括發(fā)現(xiàn)異常時(shí)發(fā)生事故的處理、聯(lián)絡(luò)、報(bào)告、確認(rèn)等。,事 故 案 例 分 析 講 議,16,二）注意問題,1、按事故發(fā)生發(fā)

9、展的時(shí)間順序收集資料。 2、收集的資料必須能夠回答何時(shí)、何地、何故、何人、何物、該做嗎，能做嗎，做了沒有等一系列問題。 3、從事故發(fā)生時(shí)的目睹者，受傷人員，當(dāng)事人員那里仔細(xì)收集與事故有關(guān)的情況。 4、迅速赴現(xiàn)場(chǎng)，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行全面細(xì)致的調(diào)查，收集物證時(shí)環(huán)境。,事 故 案 例 分 析 講 議,17,五、事故案例分析,造成事故往往是多種原因造成的，一般分直接原因、間接原因、主要原因、次要原因。,事 故 案 例 分 析 講 議,18,基本原因,1、直接原因：直接使職工受到傷害的原因，直接造成傷亡事故的人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)。 2、間接原因（基礎(chǔ)原因）：工作地點(diǎn)以外的社會(huì)、自然環(huán)境以的過失。

10、3、主要原因：主要是管理上的缺陷。 4、次要原因：其他方面的原因。,事 故 案 例 分 析 講 議,19,（一）頂板事故人：,1、技術(shù)水平低：新工人多，缺乏培訓(xùn)。 2、違章作業(yè)：不知道規(guī)章、忘記規(guī)章、打捷徑、馬虎圖快。 3、操作失誤：情緒價(jià)格、性格急等輕浮、操作不認(rèn)真。 4、安全觀念：不認(rèn)識(shí)危險(xiǎn)、培訓(xùn)不夠、不愿等，思想麻痹，繞幸心理。,事 故 案 例 分 析 講 議,20,物：,1、支撐壓力大：初期來壓，周期來壓，應(yīng)力異常（煤柱影響，亂采亂挖）。 2、頂板淋水大。 3、頂板破碎。（爆破參數(shù)不合理，炸壞頂板、遇斷層、遇采空區(qū)、復(fù)合頂板離層）。 4、超高開采。,事 故 案 例 分 析 講 議,21

11、,支護(hù)：,1、強(qiáng)度不夠：支架過稀，超排采煤，未及時(shí)使用特殊支架。支架缺陷：支護(hù)材料不良、支架可縮性小、支架損壞。 2、支架穩(wěn)定性差初撐力不夠：打在浮煤上，未穿鞋戴帽。 3、支護(hù)形式不當(dāng)。 4、放頂不當(dāng)：先回承壓柱，危險(xiǎn)區(qū)放頂，放頂時(shí)打倒支架，不按操作規(guī)定放頂。 5、放炮不當(dāng)：放炮打倒支架。,事 故 案 例 分 析 講 議,22,管理：,1、設(shè)計(jì)失誤：設(shè)計(jì)不當(dāng)，未及時(shí)修改設(shè)計(jì)。 2、作業(yè)規(guī)程失誤。 3、預(yù)防失誤：預(yù)測(cè)失誤，無措施。 4、檢查不力：無制度、有規(guī)不循，制度失誤。 5、勞動(dòng)組織失誤。,事 故 案 例 分 析 講 議,23,如：巨源煤礦開二區(qū)“2001.9.23”冒頂事故 事故時(shí)間：20

12、01年9月23日17 ：25分 事故地點(diǎn)：一132水平203八組大巷岔道口 傷亡人數(shù)：死亡3人，輕傷2人 事故經(jīng)過： 9月23日中班，開二區(qū)4人，回收二隊(duì)2人在203八組大巷進(jìn)尺。 16 ：55分，分二次放炮后，巷門口榴樹松動(dòng)，未做修理，當(dāng)頭開始出碴，大工發(fā)現(xiàn)壓風(fēng)管跑風(fēng)，就離開了當(dāng)頭，到203石門口關(guān)風(fēng)，再處理壓風(fēng)管漏風(fēng)問題。到 17 ：25返回當(dāng)頭發(fā)現(xiàn)岔道口全部垮落，5人全部被埋。 17 ：40分展開搶救， 18 ：45分5人全部救出，其中2人受傷，3人因傷勢(shì)過重當(dāng)場(chǎng)死亡。,事 故 案 例 分 析 講 議,24,事 故 案 例 分 析 講 議,25,4、事故原因 (1)直接原因 巷道圍巖破碎

13、，垮空未及時(shí)處理，放炮后頂板來壓造成垮冒是該起事故的直接原因。 (2)間接原因 1工程質(zhì)量低劣，支護(hù)方式不合理。 2違章作業(yè)。 3放炮后未執(zhí)行敲幫問頂制度和認(rèn)真檢查支架情況。 (3)基本原因 1生產(chǎn)技術(shù)管理混亂。 2現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)管理不到位。 3有關(guān)制度不落實(shí)。,事 故 案 例 分 析 講 議,26,5、事故教訓(xùn)及防范措施 (1)加強(qiáng)技術(shù)管理，做到安全技術(shù)措施不到位不施工。 (2)加強(qiáng)安全思想教育，嚴(yán)禁違章指揮、違章作業(yè)。 (3)嚴(yán)格工程質(zhì)量驗(yàn)收考核制度。 (4)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，加大安全監(jiān)督檢查力度。 (5)加大安全培訓(xùn)力度。,事 故 案 例 分 析 講 議,27,（二）瓦斯爆炸事故,發(fā)生瓦斯炸事

14、故：三個(gè)條件：濃度、火源、氧含量。 1、爆炸性瓦斯：瓦斯?jié)舛?16% 2、引爆火源：溫度650，能量0.28mJ，火源持 續(xù)瓦斯爆炸感應(yīng)期。 3、氧氣濃度12%在井下除封閉的采空區(qū)和火區(qū)外，氧氣濃度都在12%以上 ,事 故 案 例 分 析 講 議,28,1、爆炸性瓦斯,瓦斯積聚的原因 風(fēng)量不足：采面漏風(fēng)大，（短路） 局扇：通風(fēng)能力不足，風(fēng)筒脫節(jié)，末節(jié)風(fēng)筒過遠(yuǎn)、循環(huán)風(fēng)。 無風(fēng)。（風(fēng)行停轉(zhuǎn)） 串聯(lián)通風(fēng)。 冒頂區(qū)積聚瓦斯。 巷道貫通時(shí)冒及時(shí)調(diào)風(fēng)。,事 故 案 例 分 析 講 議,29,2、引爆火源,電氣火花：礦燈火花（井下打開礦燈、礦燈失爆）電纜短路，開關(guān)冒火，煤電鉆出火，帶電檢修。 明火：井下抽煙

15、、煤層自燃。 爆破火焰：明火放炮、封泥不足、炸藥變質(zhì)、抵抗線不夠、明炮、糊炮。 靜電火花。 摩擦火花。,事 故 案 例 分 析 講 議,30,如：友誼煤礦“2001.9.7”瓦斯爆炸事故死亡3人 1、礦井概況 該礦于87年6月建井，89年投產(chǎn)，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力1萬噸/年。斜井開拓。 事故地點(diǎn)位于主絞車底北大巷二層53m巷道。該巷道利用三個(gè)天眼與北大巷相連。事故前正施工于53m煤巷上山。,事 故 案 例 分 析 講 議,31,事 故 案 例 分 析 講 議,32,事故原因 (1)直接原因 1通風(fēng)系統(tǒng)不合理，風(fēng)流短路，造成局部瓦斯積聚。 A、1號(hào)天眼蓋板不嚴(yán)，2號(hào)天眼煤斗放空，造成有限的風(fēng)流短路，使2

16、號(hào)至3號(hào)天眼之間的巷道無風(fēng)流流動(dòng)，是造成瓦斯積聚的主要原因。 B、礦井北翼巷道沒有形成全負(fù)壓通風(fēng)，風(fēng)量不足是造成瓦斯積聚的次要原因。 2礦燈失爆產(chǎn)生火花引爆瓦斯。 (2)主要原因：礦井安全管理混亂。 1北邊未形成通風(fēng)系統(tǒng)，屬于大盲巷，并在二層+53煤巷上山安排掘進(jìn)，盲巷內(nèi)開盲巷，工程安排不合理。 2該礦無瓦斯管理制度、無瓦斯檢查交接班記錄，無專職瓦檢員。 3從業(yè)人員大部分未經(jīng)培訓(xùn)，不懂井下安全生產(chǎn)基本常識(shí)。 4無專業(yè)技術(shù)管理人員、“三圖”與井下現(xiàn)場(chǎng)情況不符。 5放炮和炸藥管理混亂。,事 故 案 例 分 析 講 議,33,5、事故教訓(xùn)及防范措施 (1) 加強(qiáng)通風(fēng)瓦斯管理，建立健全瓦斯管理制度，配

17、齊專職瓦斯檢查人員。 （2）加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦生產(chǎn)技術(shù)管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦必須配備專業(yè)技術(shù)人員，必須有實(shí)測(cè)的采掘工程平面圖、通風(fēng)系統(tǒng)圖、井上下對(duì)照?qǐng)D，以利指揮生產(chǎn)。 (3)、加強(qiáng)電器設(shè)備管理，消滅失爆。 (4)、加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作，提高職工的安全意識(shí)和自主保安能力，特殊工種作業(yè)人員必須持證上崗。 (5)、各級(jí)政府及有關(guān)部門必須正確履行安全監(jiān)督管理職責(zé)，經(jīng)常深入井下檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，跟蹤處理，防止事故發(fā)生。,事 故 案 例 分 析 講 議,34,（三）煤與瓦斯突出事故,1、有突出性：（有煤與瓦斯突出危險(xiǎn)性） 2、防護(hù)措施有效性：（質(zhì)量可靠、裝備齊全、能有效防護(hù)）,事 故 案 例 分 析 講 議,35,主要

18、原因 1、反向風(fēng)門質(zhì)量不合格，突出時(shí)被毀。使風(fēng)流反向，大量高濃度瓦斯串入進(jìn)風(fēng)巷道及工作面。 2、放炮硐室裝備不全，無風(fēng)門等，形同虛設(shè)、反是陷井。 3、在突出區(qū)域施工（壓力集中帶）。 4、防護(hù)措施落實(shí)差，壓力自救系統(tǒng)少且失效，無反向風(fēng)門，便風(fēng)流反向。 5、 在壓力集中區(qū)域施工，造成突出。 6、采區(qū)上山一段進(jìn)風(fēng)，一段回風(fēng)，設(shè)施多，抗災(zāi)能力差。 7、設(shè)立風(fēng)橋，風(fēng)阻大。,事 故 案 例 分 析 講 議,36,如：建新煤礦“2001.12.30”瓦斯突出事故 死亡6人 基本情況： 1008西風(fēng)巷切眼位于-600m水平東翼采區(qū)的西翼，風(fēng)巷走向長(zhǎng)度351米。1008西切眼設(shè)計(jì)長(zhǎng)度140米，己從上往下掘進(jìn)4.3米，該掘進(jìn)工作面屬煤與瓦斯突出危險(xiǎn)區(qū)，采用一臺(tái)28kw局扇送風(fēng)。,事 故 案 例 分 析 講 議,37,事 故 案 例 分 析 講 議,38,二、事故原因 (1)1008西風(fēng)巷未實(shí)行瓦斯抽放措施，未按規(guī)定設(shè)計(jì)施工防突鉆孔，卸壓不充分，是導(dǎo)致煤與瓦斯突出的直接原因。 回風(fēng)阻力大，避災(zāi)峒室容量不足、且功能失效，放炮時(shí)，撤人不到位是導(dǎo)致人員傷亡的直接原因。 (2)礦主要管理人員放松安全管理，思想麻痹。 (3)采區(qū)生產(chǎn)系統(tǒng)不完善。 (4)防突風(fēng)門未按要求施工也是導(dǎo)致事故擴(kuò)