肛門直腸疾病

1、肛周疾病，直腸，肛管解剖，(1)位于直腸消化道末段，盆腔內(nèi)，連接乙狀結(jié)腸，連接肛管，全長約1215cm。 直腸上1/3前面和兩側(cè)為腹膜觀蓋，中1/3前面腹膜向前折疊為直腸膀胱凹陷或直腸子宮凹陷，下1/3沒有腹膜觀蓋。 肛門柱齒線以上的粘膜由于括約肌收縮，出現(xiàn)810個縱形帶狀褶皺，也稱Morgagni直腸柱肛門瓣各直腸柱下端間的半月形粘膜褶皺肛門瓣和直腸柱下端共同包圍的小隱窩，容易發(fā)生肛門竇炎，肛門乳頭肛門管和肛門柱連接部位的三角形乳頭狀突起肛門腺向肛門竇開口， 分泌黏液潤滑排便，分泌黏液潤滑排便的齒狀線上、下解剖差異，肛墊直腸、肛管結(jié)合部又稱直腸肛管移行區(qū)(痔區(qū))。 富含血管、結(jié)締組織及平滑肌

2、纖維混雜的纖維肌性組織(Treitz )肌，(2)肛管消化管的末端連接直腸，下端在肛緣終止。 解剖學(xué)肛管從齒線到肛緣，長約1.2-1.5cm的外科學(xué)肛管從肛管直腸環(huán)到肛緣，上界在齒線上1.5cm左右，直腸肛管肌、肛管內(nèi)括約肌不隨意肌、腸壁環(huán)狀肌增加肛管外括約肌，將包圍肛管的環(huán)狀橫紋肌分為皮下部、淺部和深部。 皮下部為下環(huán)，與肛門前皮下相連，不引起肛門失禁的淺部為中環(huán)，包圍內(nèi)括約肌外，尾骨深部為上環(huán)，附著于淺部上外側(cè)，附著于恥骨聯(lián)合，直腸肛管肌、肛提肌各一個，由恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌、髂骨尾骨肌構(gòu)成，從骨盆兩側(cè)壁開始包括肛門管、肛門管直腸環(huán)，由肛門管內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌下部、外括約肌淺部、深部及

3、肛門提肌的恥骨直腸肌構(gòu)成的包圍肛門管的肌肉完全切斷，引起肛門失禁時，后正中、失禁現(xiàn)象輕，肛門管直腸環(huán)、肛門管直腸環(huán)、 直腸肛管周圍間隙左右各直腸后間隙肛提肌以下間隙坐骨肛管間隙肛周間隙充滿脂肪和疏結(jié)組織，易形成肛管直腸周圍膿腫，【檢查體位】，側(cè)臥位膝胸位石切位腰彎椅位，19，胸膝位：最常用，肛門部清楚，內(nèi)臟向上位移，盆腔內(nèi)空虛， 是檢查容易成功的直腸肛管手術(shù)時常用的體位，也適用于一般檢查，21、左側(cè)臥位、22、蹲位：患者在檢查床上采取蹲大便姿勢，適用于內(nèi)痔、脫肛和直腸息肉等檢查，出現(xiàn)內(nèi)痔或脫肛最嚴重的情況，23、彎腰肛門直腸指檢查：痔瘡肛門直腸息肉直腸肛管腫瘤直腸周圍間隙感染前列腺疾病腹腔轉(zhuǎn)移

4、癌等肛門鏡檢查：根據(jù)視診指檢查進行s狀結(jié)腸鏡和纖維結(jié)腸鏡檢查，26、視診指診肛門鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病變部位，一般采用時間修正定位法進行牙線兩側(cè)直腸上、下靜脈叢的淤血、擴張發(fā)病率高，真正的發(fā)病率不明。“十人九痔”、“十男九痔”、“十女十痔”、“病因”、肛門墊下動學(xué)說靜脈曲張學(xué)說及其他飲酒刺激性食物肛門周圍感染，【分類】、內(nèi)痔位于齒線以上，肛門墊支撐結(jié)構(gòu)、靜脈叢級動靜脈吻合支向病理性變化或外痔齒狀線以下移位母痔發(fā)生肛門為右前、右后、左側(cè)(3、7、11點) 的內(nèi)痔(原發(fā)性內(nèi)痔)子痔是發(fā)生于母痔以外的其他部位的痔(續(xù)發(fā)性內(nèi)痔)、【臨床表現(xiàn)】、(1)便血：內(nèi)痔的早期癥狀； 繼發(fā)性貧血(2)脫出：晚期內(nèi)痔的主要

5、癥狀； (3)疼痛：不明(4)血栓、嵌頓、感染時疼痛；(2)外痔、血栓性外痔常因靜脈栓塞或破裂而使血液凝結(jié)成塊。 劇痛是其特征，腫瘤在短期內(nèi)生長。 結(jié)締組織外痔，肛緣皮膚折射率大，內(nèi)有結(jié)締組織增生，血管少，無怒張靜脈。 有瘙癢感，炎癥時疼痛。 靜脈瘤型外痔肛門緣紅腫，伴瘙癢的炎癥性外痔肛門緣紅腫，觸痛滲出伴瘙癢，【臨床所見】、(1)疼痛(2)肛門旁異物感、肛門不舒服感、濕氣污染，有時瘙癢，(3)混合痔、內(nèi)痔外痔癥狀同時加重(2)有癥狀的痔的重量減輕或去除癥狀，并非根治(4)個體化原則，一般治療，多吃粗纖維食品，多飲水保持大便通暢，預(yù)防便秘、拉肚子溫水坐浴，注意局部衛(wèi)生沖洗、器械治療或物理治療，

6、硬化劑注射：適用于二期內(nèi)痔。 常用固化劑有5%魚肝油酸鈉、5%酚植物油等。 橡膠環(huán)結(jié)扎法：適用于一、二、三內(nèi)痔。 將特制橡膠纏在痔瘡根部，使痔瘡缺血、壞死、脫落。 器械治療或物理治療，紅外凝固療法：適用于第二期內(nèi)痔。 復(fù)發(fā)率高，臨床上多普勒超聲引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)：適用于24期內(nèi)痔。 手術(shù)治療、1血栓性外痔剝脫術(shù)適用于血栓性外痔、痔表面皮膚梭狀切開、血栓采集、傷口油紗布填充、不縫合、手術(shù)治療、痔單純切除術(shù)適用于、度內(nèi)痔混合痔。 痔基底鉗后貫通縫合，切除扎線遠端痔組織，不進行牙線以上黏膜縫合，牙線以下皮膚縫合。 一次切除不得超過2-3枚外引內(nèi)結(jié)扎術(shù)Milligan-Morgan術(shù)，手術(shù)治療、痔環(huán)狀

7、切除術(shù)有長812cm的軟木園柱，插入肛門切除痔，斷續(xù)縫合內(nèi)外創(chuàng)緣。 容易感染，術(shù)后需要定期擴張肛門。 內(nèi)痔環(huán)切除術(shù)，(1)插入軟木栓(2)軟木栓，拔出環(huán)痔，固定環(huán)痔(3)環(huán)行，切開外層粘膜，分離痔核(4)環(huán)行，切斷內(nèi)層粘膜，縫合內(nèi)外粘膜(5)環(huán)的直腸粘膜下垂也是切除齒狀線上2cm以上的直腸粘膜2-4cm，肛裂(anal fissusus ) 方向與肛門管的縱軸平行。 長度約為0.5-1.0cm厘米。 呈梭狀或橢圓狀。 多引起肛門周圍的劇痛。 病因、與多種因素有關(guān)的直接原因：排便時機械外傷。 解剖基礎(chǔ)：肛尾韌帶伸縮性差。 這個地區(qū)的血液供應(yīng)不好。 排便時施加在肛門后方的壓力很大。病理、急性肛裂：

8、邊緣整齊，淺、紅色，有彈性，無瘢痕。 慢性肛裂：基底堅硬，邊緣厚，肉芽灰色。 肛裂“三連征”:肥大的肛乳頭“前哨痔”肛裂。 期分類法(1)期肛裂：病程短，潰瘍邊緣整齊，無瘢痕形成。裂口新鮮，無明顯裂痔和肛乳頭肥大，下端有笛兵痔。 (2)期肛裂：病程長，反復(fù)發(fā)作，潰瘍邊緣增厚變硬不規(guī)則，形成哨痔。 (3)期肛裂：潰瘍邊緣結(jié)締組織增生、增厚，有潛在管道，裂口上端有肛乳頭肥大，下端有笛兵痔。 臨床表現(xiàn)、疼痛：劇烈周期性疼痛，臨床表現(xiàn)、便秘：惡性循環(huán)：排便時強烈疼痛，怕排便，便秘惡化，肛門破裂惡化。 出血：少量出血，糞便表面或便后流血。診斷、典型臨床病史肛門檢查發(fā)現(xiàn)肛裂“三聯(lián)征”。 治療、新鮮肛裂：非

9、手術(shù)治療局部溫水坐?。罕愫笥?5000高錳酸鉀溶液坐浴。 在潰瘍面上涂抹消炎鎮(zhèn)痛軟膏。 口服瀉藥，多喝水，多吃高纖維素食品，使大便變軟，潤滑。 肛門擴張療法：可緩解括約肌痙攣，擴大創(chuàng)面，促進裂口愈合。 局麻藥注射、藥物治療、硝酸甘油油膏：局部滲透三硝酸甘油至組織代謝后，提供外源性一氧化氮(NO )，降低肛門內(nèi)括約肌張力。 慢性肛裂局部應(yīng)用2 %三硝酸甘油軟膏治愈率達到70 %。 鈣離子通道阻斷劑：硝苯地平(Nifedipine )凝膠肉毒毒素注入肛管括約肌作為治療肛裂的新方法費用高，肛裂手術(shù)指征，病程長慢性肛裂，大于三周，已有肛門潰瘍形成，便后劇痛持續(xù)1h以上，非手術(shù)方法難以治愈。 有明顯肛裂

10、三連征，肛門瘢痕狹窄，并發(fā)內(nèi)痔、混合痔。 肛裂合并肛裂形成。 治療、肛裂切除術(shù)：切除肛裂、包括皮贅(前哨痔)及肥大的肛乳頭、發(fā)炎的隱窩等。 缺點是愈合慢。 少用、治療、肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)：原理：內(nèi)括約肌痙攣收縮是引起疼痛的主要原因。 側(cè)方括約肌切斷術(shù)：內(nèi)括約肌切斷，一般在側(cè)方9點或3點閉合式開放型、治療、手術(shù)方法：肛門管側(cè)在距肛門緣11.5cm處形成小切口，確定括約肌間槽后，將內(nèi)擴張肌分離成齒線，切斷部分內(nèi)括約肌，壓迫止血，將肥大的肛門乳頭、前哨一起切除缺點：手術(shù)失誤可導(dǎo)致肛門失禁。 71、定義：發(fā)生于直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙的急性化膿性感染、膿腫破壞或切開引流后，形成肛管、直腸肛管周

11、圍膿腫，72、病因和病理，73、分類，肛門提肌以上骨盆直腸間隙膿腫直腸后間隙膿腫高位括約肌間膿腫，肛門提肌以下肛門周圍膿腫坐骨直腸間隙膿腫， 肛提肌病變部紅腫壓痛，膿腫形成波動感，77，坐骨肛管間隙膿腫：膿腫深，局部疼痛明顯，伴全身感染中毒癥狀。 患者雙側(cè)臀部不對稱，檢查患者側(cè)常形成有深壓痛或波動感的肛管，骨盆直腸間隙膿腫：全身癥狀重，局部表現(xiàn)輕。 直腸指檢查可觸及壓痛和波動感，波動處穿刺抽取膿液即可確診。 有時診斷困難，需要利用超聲和CT檢查、78、肛門括約肌間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫、直腸壁內(nèi)膿腫(粘膜下膿腫)等。 位置深，局部癥狀不清，主要為會陰直腸膨脹、排便痛及全身癥狀。

12、肛門指檢可觸及疼痛性包塊79、未形成膿腫時以非手術(shù)治療為主，形成膿腫后切開引流進行非手術(shù)治療1、應(yīng)用抗生素控制感染2、溫水坐浴3、局部理療4、口腹拉肚子劑或殘奧油、排便時疼痛手術(shù)治療：原則：低位經(jīng)皮膚引流，高位經(jīng)直腸內(nèi)引流1，肛周膿腫：局麻，在波動最顯著的地方，切口和肛門呈放射狀。 2、坐骨直腸窩膿腫：腰麻或骶麻，首先穿刺抽取膿液切開，距肛緣3-5cm左右，打開與肛緣平行的弧狀切口，放置引流管。81，3 .盆腔直腸間隙膿腫：腰麻或全麻來源于括約肌間，膿腫突出于腸腔，肛門鏡下直腸壁切開引流來源于括約肌肛門感染者，引流方式由坐骨肛門管間隙膿腫4內(nèi)口、管、外口3個部分組成。 經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，不能持久。

13、 青壯年男性居多。 肛門、內(nèi)口：可分為原發(fā)、繼發(fā)性內(nèi)口，原發(fā)者多位于齒狀線附近，多位于肛管后部的正中線兩側(cè)，多為一個。 外口：原發(fā)，可分為繼發(fā)性，多位于肛周皮膚，原發(fā)性者為肛周膿腫首次破壞或切開的潰瘍口，繼發(fā)性者為繼發(fā)新膿腫后其他地方的潰瘍口，可作為一個或多個。 肛門、導(dǎo)管：是連接內(nèi)口和外口之間的配管，可分為主管、支管，主管是連接原發(fā)性內(nèi)口和外口的配管，支管是連接主管和繼發(fā)性外口的配管，可多次復(fù)發(fā)形成多個支管。病因和病理、直腸肛門管周圍膿腫大部分由此引起，內(nèi)口多位于齒狀線肛門洞，膿腫通過自破壞或切開引流形成外口，位于肛門周圍皮膚。 也可引起結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病等特異性炎癥、惡性腫瘤

14、、肛管外傷感染，但少見。 分類、導(dǎo)管位置的高低在臨床上常用，低位肛管：導(dǎo)管位于外括約肌深部以下。 ()低位單純性肛管：只有一個鎖孔導(dǎo)管。 ()低位復(fù)雜性肛管：多為鎖孔導(dǎo)管和鎖孔。 分類、高位肛門導(dǎo)管：導(dǎo)管位于外括約肌深部以上。 ()高位單純性肛管：只有一個鎖孔導(dǎo)管。 ()高位復(fù)雜性肛管：有多條鎖孔導(dǎo)管和鎖孔。 分類依據(jù)導(dǎo)管和括約肌的關(guān)系分類、肛管括約肌間型、經(jīng)肛管括約肌型、肛管括約肌上型、肛管括約肌外型、臨床表現(xiàn)和診斷、直腸肛管周圍膿腫病史。 從灶外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物，有排氣、排水。 分泌物對皮膚的刺激，肛門潮濕，瘙癢，濕疹，全身感染癥狀。 外口愈合管膿腫形，疼痛明顯，可伴有發(fā)

15、熱寒顫無力。 膿腫破裂引流后，癥狀緩解，可反復(fù)發(fā)作。 觸診微管呈現(xiàn)條索感，高位者不易觸摸。 臨床表現(xiàn)及診斷、直腸指檢查：略硬，結(jié)節(jié)狀，可觸及凹陷內(nèi)口，可觸及少數(shù)，有輕壓痛。 肛門鏡檢查：齒狀線上，肛竇有無充血、凹陷或排膿。 探針檢查：術(shù)中應(yīng)用。 未麻醉時括約肌不松弛，容易引起假微管、假內(nèi)口。 臨床表現(xiàn)和診斷，美藍染料：5%美藍溶液從外口注入到微管內(nèi)，觀察放置在肛門管直腸內(nèi)的白色絲布染色部位，并判斷內(nèi)口的位置。 監(jiān)孔導(dǎo)管碘油造影檢查：的碘油，通過導(dǎo)管注入監(jiān)孔導(dǎo)管進行攝影。 多用于高位復(fù)雜性肛門。 臨床表現(xiàn)與診斷、直腸腔內(nèi)超聲：觀察肛管、氣管的走行、內(nèi)口，以及鎖孔導(dǎo)管和括約肌的關(guān)系。 CT或磁共振

16、成像：用于復(fù)雜性肛管的診斷，可較好地顯示鎖孔導(dǎo)管和括約肌的關(guān)系。Goodsall規(guī)則，在肛門中點劃一條橫線，當肛門外口位于該線的前方時，監(jiān)視孔導(dǎo)管總是直線朝向肛門管，內(nèi)口位于外口相應(yīng)位置的外口位于橫線后面時，監(jiān)視孔導(dǎo)管常呈彎曲型，內(nèi)口多位于肛門管的后正中。 治療、肛管不能自我治愈，需要手術(shù)治療。 手術(shù)應(yīng)遵循以下原則： (1)徹底處理原發(fā)性病灶(內(nèi)口) (2)最大限度地保護肛門功能(3)保證創(chuàng)面引流通暢。 手術(shù)的重點是盡量減少肛門括約肌的損傷，防止肛門失禁，并避免痙攣的復(fù)發(fā)。 手術(shù)的要點是決定內(nèi)口的位置。 治療、鎖孔導(dǎo)管切開術(shù)是將所有鎖孔導(dǎo)管切開開放，通過肉芽組織生長，使傷口愈合的方法。切開適合低位肛門灶管切除術(shù)的灶孔導(dǎo)管，將灶孔導(dǎo)管壁全部切除至健康組織，創(chuàng)面不縫合。 適用于低位單純性肛門。 治療、掛線療法是利用橡皮筋和有腐蝕作用的