DIC 病理生理 解讀ppt課件

1、凝血與抗凝血平衡紊亂 blood clotting and anticoagulated blood,病理生理教研室 蔡明春,目的要求,熟悉凝血機(jī)制及有關(guān)概念 掌握DIC的概念、原因與機(jī)制及其DIC時(shí)的功能代謝改變。 熟悉DIC的誘發(fā)因素、DIC的發(fā)生發(fā)展過程。 了解DIC的處理原則。,第一節(jié) 概述,血液凝固 定義：血液由流動(dòng)的液體狀態(tài)變成不能流動(dòng)的凝膠狀態(tài)的過程。 一系列凝血因子相繼酶解激活的過程 凝血酶和纖維蛋白凝塊的形成 瀑布效應(yīng),一、機(jī)體的凝血功能（一）凝血系統(tǒng)及其功能,凝血因子和凝血酶原活化的反應(yīng)場所 釋放凝血因子和ADP等，促進(jìn)凝血 直接活化凝血因子 釋放的5-HT、ADP、組胺等

2、能損傷內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)凝血過程。,(二)血小板在凝血中的作用 (Effect of platelets on blood coagulation),血液凝結(jié)機(jī)制,抗凝系統(tǒng),細(xì)胞抗凝。,體液抗凝。,二、 機(jī)體的抗凝功能,單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng),肝細(xì)胞,清除促凝物質(zhì)(內(nèi)毒素等),清除活化的凝血因子,(一) 細(xì)胞抗凝 (Anticoagulant effect of cells),（二）體液抗凝 (Anticoagulant effect of humor) 絲氨酸蛋白酶抑制物和肝素 以蛋白C為主體的蛋白酶類 組織因子途徑抑制物 纖溶系統(tǒng),（1）絲氨酸蛋白酶抑制物,抗凝血酶III :由肝細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞分

3、泌的一種糖蛋白。 抗凝血酶III可以與FIXa、FXa、FXIa、FXIIa 和 凝血酶分子中的絲氨酸殘基結(jié)合，使凝血因子和凝血酶活性中心失活。肝素輔助因子。,肝素：由肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞產(chǎn)生的一種粘多糖。 抗凝機(jī)制： a.可與抗凝血酶III結(jié)合，增強(qiáng)抗凝血酶 III的抗凝作用。 b.還可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子抑 制物和其他抗凝物質(zhì)來抑制凝血過程。,（2）血栓調(diào)節(jié)蛋白蛋白質(zhì)C系統(tǒng),PC是在肝臟合成，凝血酶使其分解為一個(gè)12個(gè)氨基酸組成的活性肽APC。它可分解FVa、FVIIIa，使其滅活。 TM是內(nèi)皮細(xì)胞膜上凝血酶受體之一。結(jié)合凝血酶而降低其活性，同時(shí)大大加強(qiáng)了其激活PC的作用。,（3

4、）組織因子途徑抑制物,TFPI（Tissue factor pathway inhibitor），一種新發(fā)現(xiàn)的依賴的組織因子復(fù)合物的抑制物。 由VEC產(chǎn)生，主要作用是抑制Xa、VIIa。給動(dòng)物TFPI，可防止TF和大腸桿菌引起的DIC。,三、纖溶系統(tǒng),纖溶系統(tǒng)作用機(jī)制,使纖維蛋白凝塊溶解，保證血流通暢。,XIIa、激肽釋放酶,tPA、uPA,纖維蛋白（原）,纖維蛋白降解產(chǎn)物 （FDP）,各種組織 EC,腎臟,內(nèi)源性凝血系統(tǒng),四、血管內(nèi)皮細(xì)胞在凝血、抗凝中的作用,VEC的調(diào)節(jié)（雙重作用）,1. VEC的抗凝作用：物理屏障，抑制pt活化聚集；產(chǎn)生和吸附抗凝物質(zhì)如TFPI、AT-和TM。 2. VE

5、C的促凝作用：產(chǎn)生吸附凝血物質(zhì)，分泌粘附分子。 3. VEC對纖溶的作用；促纖溶(t-PA)，抑纖溶。 4. VEC對血管的作用：舒張血管，收縮血管。,第二節(jié) 凝血與抗凝血功能紊亂,一、血栓形成(自學(xué)) VEC損傷，血液凝固性增高，纖溶活性 降低，血液流變學(xué)改變。 二、止、凝血功能障礙（自學(xué)） 血液凝固性降低，纖溶功能亢進(jìn)。 三、彌散性血管內(nèi)凝血,第三節(jié) DIC,Disseminated intravascular coagulation 由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進(jìn)而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖

6、溶功能增強(qiáng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。是臨床常見的病理過程。,DIC常見病因,疾病類型 發(fā)生例數(shù) 百分?jǐn)?shù) 感染性疾病 61 32.1產(chǎn)科意外 34 17.9急性白血病 29 15.3創(chuàng)傷手術(shù) 18 9.5肝臟疾病 18 9.5惡性腫瘤 17 8.9其他 13 6.8,感染性疾病,細(xì)菌感染、敗血癥 病毒性肝炎 流行性出血熱 病理性心肌炎,腫瘤性疾病,消化系統(tǒng)胰腺癌、結(jié)腸癌、食管癌、膽囊癌、肝癌、胃癌 血液系統(tǒng)白血病 泌尿系統(tǒng)前列腺癌、腎癌、膀胱癌 女性生殖系統(tǒng)絨毛膜上皮癌、卵巢癌、子宮頸癌、惡性葡萄胎,婦產(chǎn)科疾病,流產(chǎn) 妊娠中毒癥 子癇及先兆子癇 胎盤早期

7、剝離 羊水栓塞 子宮破裂 宮內(nèi)死胎 腹腔妊娠 剖腹產(chǎn)手術(shù),創(chuàng)傷及手術(shù),嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷 擠壓綜合征 大面積燒傷 前列腺、肝、腦、肺、胰腺等臟器大手術(shù)、器官移植術(shù)等,發(fā)病機(jī)制,凝血和抗凝平衡破壞!,(一)組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng),Tissue Factor,（二）血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)； 釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)； 激活血小板 損傷的EC抗凝功能障礙,內(nèi)皮細(xì)胞損傷為什么會(huì)導(dǎo)致DIC？,血小板粘附在內(nèi)皮下膠原。,血小板不可逆聚集并釋放,在ADP作用下，血小板變形,微血栓內(nèi)的血小板,（三）血細(xì)胞大量破壞，血小板激活,釋放ADP、TXA2等促凝物質(zhì) 形成血小板團(tuán)塊 粘

8、附、聚集和釋放 釋放ADP 細(xì)胞膜磷脂 誘導(dǎo)表達(dá)組織因子,（四）促凝物質(zhì)入血,Thrombin,Prothrombin,誘發(fā)因素,單核吞噬細(xì)胞功能受損 嚴(yán)重肝功能疾病 血液高凝狀態(tài) 微循環(huán)障礙 機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低,單核吞噬細(xì)胞功能受損,清除促凝物質(zhì)，如內(nèi)毒素、含TF的細(xì)胞碎片、Ag-Ab復(fù)合物。 吞噬清除活化了的凝血因子、纖維蛋白、纖維蛋白單體、FDP和紅、白細(xì)胞碎片等。 見于長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、 反復(fù)感染或嚴(yán)重肝病,嚴(yán)重肝功能疾病,引起肝病的病因：肝炎病毒、Ag-Ab復(fù)合物和某些藥物等可引起凝血系統(tǒng)激活。 急性肝壞死時(shí)可釋放大量TF和溶酶體酶 （抗）凝血因子很多在肝臟產(chǎn)生和滅活，嚴(yán)重肝

9、病患者，維持機(jī)體凝血、抗凝的平衡能力低。,血液高凝狀態(tài),原發(fā)性高凝狀態(tài)見于遺傳性AT、PC缺乏癥等； 繼發(fā)性高凝狀態(tài)見于惡性腫瘤、白血病等。 妊娠后期或老年生理性高凝狀態(tài)。 酸中毒可使EC受損，肝素抗凝活性減弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是嚴(yán)重缺氧(如循環(huán)功能障礙)時(shí)引起血液高凝狀態(tài)的重要原因。,微循環(huán)障礙,休克等原因引起微循環(huán)障礙時(shí)，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，血液粘度增高，血流淤滯。紅細(xì)胞聚集，血小板粘附聚集。加之在原始動(dòng)因(如菌血癥與內(nèi)毒素血癥)或嚴(yán)重缺氧、酸中毒和炎癥介質(zhì)作用下使EC受損均有利于DIC的發(fā)生。,機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低,高齡吸煙妊娠后期糖尿病患者 臨床上不恰當(dāng)?shù)厥褂美w溶功能抑制藥物

10、,分期,高凝期 消耗性低凝期 繼發(fā)性纖溶期,凝血、 纖溶 系統(tǒng),實(shí)驗(yàn) 室檢 查,血液凝固性,臨床表現(xiàn),出血 器官功能障礙 休克 貧血,出血,廣泛、多個(gè)部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋； 常伴有DIC的其它臨床表現(xiàn)，如休克等； 常規(guī)的止血藥無效。,DIC出血的發(fā)生機(jī)制,凝血物質(zhì)被消耗而減少； 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)； FDP 的形成； 血管壁損傷。,器官功能障礙,DIC時(shí)，器官功能障礙主要由于微血栓形成！ 累及臟器不同，可有不同的臨床表現(xiàn),心肌,肝,肺,腎臟,腦,休克,回心血量減少 心輸出量降低 外周血管阻力降低,微血管病性溶血性貧血,microangiopathic hemolytic anemia 這種貧血除具備溶血性貧血的一般特征外，外周血涂片中發(fā)現(xiàn)有某些形態(tài)特殊的變形的紅細(xì)胞稱裂體細(xì)胞（schistocyte），其外形呈盔甲形、星形、