急性有機(jī)磷中毒動(dòng)物機(jī)能指標(biāo)的動(dòng)態(tài)觀察與測(cè)定

1、急性有機(jī)磷中毒動(dòng)物機(jī)能指標(biāo)的動(dòng)態(tài)觀察與測(cè)定,指導(dǎo)老師：林明棟 余劍平 組員：陳春宇 陳達(dá)標(biāo) 黃利軍 李慶志,一 課題背景知識(shí)回顧,近年來(lái)，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）患者逐年增多，對(duì)AOPP的防治成了國(guó)內(nèi)外研究的一個(gè)熱點(diǎn)課題。 有機(jī)磷酸酯類進(jìn)入機(jī)體后，與血漿膽堿酯酶（AChE）生成難以水解的磷?；憠A酯酶，使 AChE 失去水解ACh的能力，導(dǎo)致不同程度的中毒表現(xiàn)。,一 課題背景知識(shí)回顧,有機(jī)磷中毒時(shí)對(duì)AChE的抑制作用已闡明，但中毒過(guò)程中逐步出現(xiàn)的M樣，M N樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）的輕、中、重度中毒表現(xiàn)。通常只是以測(cè)定的AChE值為判定AOPP的中毒程度及指導(dǎo)搶救用藥的常規(guī)方法。目前臨

2、床上的傳統(tǒng)搶救方法是抗膽堿藥阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑氯磷定配伍。,一 課題背景知識(shí)回顧,臨床上在急性有機(jī)磷中毒搶救方面工作都比較單一地依賴于血漿ChE值作為診斷依據(jù)，且在搶救過(guò)程中對(duì)該項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)也鮮見(jiàn)報(bào)道。 探索急性有機(jī)磷中毒及給予藥物解救后多個(gè)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)記錄，能夠幫助我們進(jìn)一步了解中毒及解救藥物作用機(jī)理，指導(dǎo)臨床治療。,二 探索性研究成果階段性匯報(bào),（一）實(shí)驗(yàn)方案, 材料及方法,（一）試劑 0.1%硫酸阿托品、5%敵百蟲(chóng)、1%肝素、2.5%解磷定、75%酒精、膽堿酯酶試劑盒（南京建成生物研究所）、血糖試紙, 材料及方法,（二）儀器 血糖儀（Sure Step）、恒溫水浴、分

3、光光度計(jì)、離心機(jī)、微量移液管（50-200L、200-1000L）、試管架、一次性小試管若干（10ml）、兔固定箱、注射器（5ml、10ml）、量筒（100ml）、燒杯（150ml）、玻璃棒、保溫瓶、試劑瓶、測(cè)瞳尺（可用游標(biāo)卡尺代替）、刀片、棉球, 材料及方法,（三）實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物：家兔，體重22.5kg 動(dòng)物分組：分阿托品急救組和解磷定急救 組，每組4個(gè)動(dòng)物, 材料及方法,（四）動(dòng)物模型建立 預(yù)實(shí)驗(yàn)： a.取家兔2只，編號(hào)，稱重。觀察呼吸等各項(xiàng)指標(biāo)； b.將其中一個(gè)兔固定于兔箱內(nèi)，以醮有酒精的棉球擦拭兔耳緣靜脈，使血管擴(kuò)張，充血明顯時(shí)，用刀片橫斷耳緣靜脈，取一小滴滴到血糖試紙上測(cè)定

4、正常情況下血糖，然后讓血液自然滴入試管（管中預(yù)先滴入2滴肝素，自然干燥后備用）中，供測(cè)正常膽堿酯酶活性用（測(cè)定膽堿酯酶活性備用血取出來(lái)后馬上放進(jìn)冰水中冷凍，保持酶活性，待整個(gè)實(shí)驗(yàn)全部血樣取完后統(tǒng)一測(cè)定酶活性）。,c.按照2.0ml/kg的標(biāo)準(zhǔn)從耳緣靜脈處注射5%敵百蟲(chóng)，觀察記錄表所示各項(xiàng)指標(biāo)，中毒癥狀明顯時(shí)按照b步驟中的方法取血測(cè)定血糖和備血測(cè)定膽堿酯酶； d.出現(xiàn)重度中毒現(xiàn)象時(shí)，立即給家兔注射0.1%硫酸阿托品1ml/kg、當(dāng)癥狀出現(xiàn)明顯緩解時(shí)取血測(cè)定血糖、備血測(cè)定膽堿酯酶活性； e.換用另外一只家兔，按照同樣的方法步驟（d步驟注射2.5%解磷定）進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)。 f.測(cè)定膽堿酯酶活性（步驟參考

5、試劑盒使用說(shuō)明書(shū)）；,通過(guò)預(yù)實(shí)驗(yàn)過(guò)程主要摸索清楚出現(xiàn)中毒的大概時(shí)間、中毒的癥狀，以便適當(dāng)?shù)卮_定取血測(cè)定點(diǎn)，并熟悉操作； g.按照前面的步驟和預(yù)實(shí)驗(yàn)摸索出來(lái)的取血點(diǎn)，分成阿托品急救組和解磷定急救組（每組4個(gè)家兔，雌雄各半）進(jìn)行正式實(shí)驗(yàn)。,（二）實(shí)驗(yàn)結(jié)果,中毒及解救體征變化趨勢(shì),給敵百蟲(chóng)后 家兔呼吸變得急促，瞳孔變小，唾液分泌增多，排便增多。幾分鐘后，家兔四肢開(kāi)始癱軟，行動(dòng)不便并出現(xiàn)肌顫。隨著中毒時(shí)間延長(zhǎng)，以上觀察指標(biāo)變化更為明顯。瞳孔繼續(xù)變小，并有發(fā)散現(xiàn)象；唾液大量增多，部分家兔淚腺分泌增多；排便頻繁且逐漸呈稀糊狀；呼吸更為急促，部分家兔可聞及濕羅音。肌顫明顯加劇，四肢癱軟。其精神狀況逐漸變差，

6、目光渙散，最后意識(shí)模糊，甚至完全喪失。,阿托品解救 瞳孔迅速變大；唾液和淚腺分泌較前明顯減少，排便減少，呈稀糊狀；以上指標(biāo)逐漸恢復(fù)到正常水平。其呼吸急促，可聞及明顯濕羅音。肌顫較前減緩，但沒(méi)有消失，四肢仍然完全癱軟無(wú)力，不能站立；精神狀況逐漸恢復(fù)，意識(shí)清醒。 解磷定解救 呼吸較前平緩，未聞及濕羅音；唾液和淚腺分泌減少，排便減少；以上指標(biāo)逐漸恢復(fù)到正常水平。其瞳孔大小基本不變，但發(fā)散現(xiàn)象消失；精神狀況有所改善，但總體情況比第一組的差。注射足量解磷定后，肌顫馬上消失，部分家兔后期再次出現(xiàn)輕微肌顫。其行動(dòng)能力有所恢復(fù),CHE活力變化,SPSS結(jié)果,血糖變化,SPSS結(jié)果,結(jié)果分析,癥狀部分 急性有機(jī)

7、磷中毒癥狀復(fù)雜多樣，輕度者以M樣癥狀為主，中度者可同時(shí)出現(xiàn)M樣和N樣癥狀。嚴(yán)重者除M樣和N樣癥狀外，還有顯著的CNS癥狀。模型的建立是給大劑量的敵百蟲(chóng)使得家兔經(jīng)歷由M到CNS樣癥狀的變化然后解救。,M樣癥狀 M受體存在于大多數(shù)副交感神經(jīng)節(jié)后纖維和少數(shù)交感神經(jīng)節(jié)后纖維所支配的效應(yīng)器細(xì)胞膜上。當(dāng)M受體被乙酰膽堿激活時(shí)，將產(chǎn)生一系列副交感神經(jīng)興奮的效應(yīng)，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加，故引起唾液和淚腺分泌增多，排便頻繁且逐漸呈稀糊狀以及瞳孔縮小等體征改變。分布于支氣管和肺的M受體興奮時(shí)，一方面使呼吸道的分泌物大量增多部分積聚于肺泡；另一方面使肺小血管通透性增加，加重肺泡液量，二者相加造成肺部濕鑼音、

8、肺通氣和換氣障礙。,N樣癥狀 隨著中毒程度加深，乙酰膽堿將激活機(jī)體中的N受體，產(chǎn)生N樣癥狀。N受體有N1和N2兩種亞型，前者存在于自主神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元，后者存在于骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板。骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板N1受體被激動(dòng)時(shí)表現(xiàn)為肌束顫動(dòng)，常先從眼瞼、顏面等處小肌肉開(kāi)始，逐漸波及全身，最后又轉(zhuǎn)為肌無(wú)力，并可導(dǎo)致肌肉麻痹，嚴(yán)重時(shí)可因呼吸肌麻痹而死。交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激時(shí)，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常。,CNS作用 一般有機(jī)磷酸酯易揮發(fā)、脂溶性高，可通過(guò)血腦屏障而產(chǎn)生CNS作用。常呈雙相反應(yīng)，通常中毒早期以CNS興奮為主，表現(xiàn)為躁動(dòng)不安、幻覺(jué)、譫妄甚至抽搐、驚厥。

9、后期轉(zhuǎn)為抑制，出現(xiàn)意識(shí)模糊、共濟(jì)失調(diào)、反射消失、昏迷等癥狀。嚴(yán)重中毒晚期，則出現(xiàn)呼吸中樞麻痹所致的呼吸抑制，甚至呼吸停止和血管運(yùn)動(dòng)中樞抑制引起的血壓下降甚或循環(huán)衰竭，危及生命。,CHE活力部分,中毒：靜脈注射，有機(jī)磷與血液中的酶結(jié)合迅速，所以很快便到達(dá)重度中毒水平（30%） 阿托品解救：CHE活性降低到10%左右 ，猜想是M受體被阻斷，乙酰膽堿的蓄積量進(jìn)一步升高，機(jī)體應(yīng)激性地從血液中轉(zhuǎn)運(yùn)一定量的CHE到神經(jīng)接頭處，以分解突然增多的乙酰膽堿，故測(cè)得血液中CHE活性下降。而后，血液中CHE含量降低將促進(jìn)其在機(jī)體內(nèi)的合成，從而使得酶活性恢復(fù)到注射阿托品前的水平。 解磷定解救：恢復(fù)膽堿酯酶活力，直接上

10、升。,血糖部分,中毒升高機(jī)理： 有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)人體內(nèi)，作為強(qiáng)烈的應(yīng)激原刺激機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，繼而表現(xiàn)出一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)引起的機(jī)體各種機(jī)能代謝方面的變化。 N樣作用時(shí)，交感神經(jīng)興奮，通過(guò)受體刺激胰島細(xì)胞，使胰高血糖素分泌增加。而交感神經(jīng)興奮還可使兒茶酚胺釋放增多，從而通過(guò)受體抑制胰島素分泌，結(jié)果表現(xiàn)為血中胰島素減少和胰高血糖素增加，造成急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者血糖濃度升高。 機(jī)體應(yīng)激時(shí)，通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的興奮而使糖皮質(zhì)激素分泌增加，糖皮質(zhì)激素促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，使氨基酸轉(zhuǎn)移至肝，糖異生過(guò)程加強(qiáng)，從而使血糖升高。,阿托品解救：M受體被阻斷，使得N樣受體激活而沒(méi)有與之拮抗的M樣作用。血糖持

11、續(xù)升高。癥狀緩解之后，機(jī)體功能的紊亂緩解，血糖降回正常水平。 解磷定解救：膽堿酯酶活性恢復(fù)很大程度，迅速分解最先到達(dá)的M樣受體接頭處的ACHE，使得血糖急劇上升。后逐步擴(kuò)散到神經(jīng)接頭處，乙酰膽堿的堆積狀況得到改善，機(jī)體功能恢復(fù)，血糖回落。,結(jié)論,血糖作為動(dòng)態(tài)檢測(cè)指標(biāo)是可行的。,（三）實(shí)驗(yàn)小結(jié),1. 實(shí)驗(yàn)前應(yīng)做足充分準(zhǔn)備，包括試劑的準(zhǔn) 備和儀器的調(diào)節(jié)； 2. 由于給藥方式的不妥，使得血糖與經(jīng)典的膽堿酯酶的活性在中毒階段無(wú)法體現(xiàn)出相關(guān)性，這是實(shí)驗(yàn)需要改進(jìn)的地方。 3. 阿托品的作用使得CHE的活力出現(xiàn)短暫的降低，原因只是推測(cè)，并沒(méi)有依據(jù)可循。其有關(guān)機(jī)理的探討還有待進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)。 4.血糖的變化趨勢(shì)

12、十分明顯，但是并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，建議加大樣本量。,主要參考文獻(xiàn),陳克敏 主編. 實(shí)驗(yàn)生理科學(xué)教程. 北京：科學(xué)出版社. 2001 林明棟 主編. 比較機(jī)能實(shí)驗(yàn)學(xué). 中山大學(xué)醫(yī)學(xué)教務(wù)處. 2008 陳凱. 60例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的心電圖分析與臨床觀察. Journal of Practical Electrocardiology JS（2006)Vol.15,No.1 何軍山 盧新華 曹慧芳 李軍 周志雄. 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒對(duì)小鼠糖代謝影響的實(shí)驗(yàn)研究. 實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué). 2003年2月第lO卷第l期 徐華. 淺談3種不同方法測(cè)定血糖效果的分析. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥. 2006年第2期 相其雁 王明山. 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者血清淀粉酶及血糖檢測(cè)的臨床意義.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志. 2007年9月第10卷第9期 王玉萍 王緒玲 李慧 張巡森 何風(fēng)生. 三種血液膽堿酯酶測(cè)定方法的比較. 衛(wèi)生研究. 2002年2月第31卷第1期