步行功能訓(xùn)練

1、步行功能訓(xùn)練藍(lán)海之略醫(yī)療股份有限公司 李曉亞,內(nèi)容：,第一節(jié) 概述 第二節(jié) 步行訓(xùn)練基本條件 第三節(jié) 步行訓(xùn)練 第四節(jié) 步行能力訓(xùn)練 第五節(jié) 常見異常步態(tài)的矯治訓(xùn)練,第一節(jié) 概述,1.自然步態(tài)：指人在正常自然的條件下移動身體， 交替邁出腳步的定型的姿態(tài)稱為自然 步態(tài)。 2.基本要素：合理的步行周期、步長、步寬、步頻、 足角；軀干平衡穩(wěn)定；降低能量消耗 及省力等。 3.生物力學(xué)因素：具有控制人體向前運(yùn)動的肌力或 機(jī)械能；當(dāng)足觸地時能緩沖對下肢各 關(guān)節(jié)的撞擊力；充分的廓清；髖膝踝 合理的關(guān)節(jié)運(yùn)動等。,步行周期,定義：步行周期是指完成一個完整步行過 程所需要的時間，即指自一條腿向 前邁步該足跟著地時

2、起,至該足跟再 次著地時止所用的時間,稱為一個步 行周期。 在每個步行周期中, 又可分為支撐相和擺動相。,傳統(tǒng)的步行周期,除了分為支撐相和擺動相外，每個時相又細(xì)分為若干個時期。 1.支撐相分期 足跟著地、全足底著地、支撐相中期、足跟離地、足趾離地。 2.擺動相分期 擺動初期（又稱加速期）、擺動中期、擺動末期（又稱減速期）。,肌肉活動,肌肉收縮是人體活動動力的基礎(chǔ)因素。骨骼肌 的運(yùn)動特點(diǎn)是受人的意志支配，所以運(yùn)動時的主要 核心就是肌肉收縮，其它器官、系統(tǒng)的活動都是圍 繞并保證這一核心的活動而發(fā)生的。 步行控制與肌肉收縮和關(guān)節(jié)運(yùn)動具有復(fù)雜的關(guān) 聯(lián)。肌肉活動具有步行速度及環(huán)境依賴性。 步態(tài)異常與肌肉

3、活動的異常通常有密切關(guān)聯(lián)。,正常步行周期中骨盆和下肢各關(guān)節(jié)角度的變化,步態(tài)分析,步態(tài)分析(Gait Analysis GA) 是利用力學(xué)概念和已掌握的人體解剖、生理學(xué)知識對人體行走功能的狀態(tài)進(jìn)行客觀的定性分析和（或）定量分析，并為臨床及康復(fù)治療進(jìn)行有益的指導(dǎo)和療效評價。 分析方法分為臨床分析和實(shí)驗(yàn)室分析。,臨床分析,包括觀察法和測量法。 觀察法為定性分析，一般采用目測的方法獲得第一手資料，然后根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析。 測量法是一種簡單定量分析方法，常用足印法測定時間參數(shù)、距離參數(shù)。,觀察法,定義:是采用肉眼觀察并分析步行中人體 運(yùn)動的形式與姿勢情況。,觀察法-了解病史,病史是判斷步態(tài)障礙的前提。步態(tài)

4、分析前必須仔細(xì)詢問現(xiàn)病史、既往史、手術(shù)史、康復(fù)治療措施等基本情況。同時要弄清誘發(fā)步態(tài)異常和改善步態(tài)的相關(guān)因素。,觀察法-體格檢查,體格檢查是判斷步態(tài)障礙的基礎(chǔ)。 體檢的重點(diǎn)在生理反射和病理反射、肌力和肌張力、關(guān)節(jié)活動度、感覺（觸覺/痛覺/本體感覺）、壓痛、腫脹、皮膚狀況(潰瘍/顏色)等。,觀察法-步態(tài)觀察,一般采用自然步態(tài)，即最省力的步行姿態(tài)。觀察包括前面觀、側(cè)面觀和后面觀。需要注意全身姿勢和步態(tài)，包括步行節(jié)律、穩(wěn)定性、流暢性、對稱性、重心偏移、手臂擺動、諸關(guān)節(jié)姿態(tài)與角度、患者神態(tài)與表情、輔助裝置(矯形器、助行器)的作用等。 在自然步態(tài)觀察的基礎(chǔ)上，可以要求患者加快步速、減少足接觸面（踮足或足

5、跟步行）或步寬（兩足沿中線步行），以凸現(xiàn)異常；也可以通過增大接觸面或給予支撐（足矯形墊或矯形器），以改善異常，從而協(xié)助評估。,觀察法-觀察評價,步態(tài)觀察分析表:包含47種常見異常表現(xiàn)。檢查人員能夠系統(tǒng)地對每一個關(guān)節(jié)或部位在步行周期的各個分期中的表現(xiàn)進(jìn)行逐一分析。該表橫行為步行周期的各個分期；縱列按軀干、骨盆、髖、膝、踝及足趾的順序?qū)?47種異常表現(xiàn)依次列出。表中涂黑的格子無需觀察；空白格和淺灰色格子則表示要對這一時間里是否存在某種異常運(yùn)動進(jìn)行觀察和記錄。在有異常存在的格中打“”。如為雙側(cè)運(yùn)動則用“左”或者“右”表示?？瞻赘癖硎咀钚枰攸c(diǎn)觀察的情況。,觀察法-觀察分析順序,應(yīng)由遠(yuǎn)端至近端進(jìn)行觀察

6、 按步行周期的順序觀察 目測觀察后歸納分析出原因后果,觀察法-注意事項(xiàng),目測觀察時，不僅要觀察患側(cè)下肢，亦要觀察對 側(cè)下肢。 行走時受試者衣著盡量要少，充分暴露下肢，以 便準(zhǔn)確觀察步態(tài)特征。 要注意疼痛對步態(tài)的影響。 目測觀察屬定性分析，必要時進(jìn)一步采用定量分 析。 目測觀察分析步態(tài)，其結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性與 觀察者的觀察技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)直接相關(guān)。,測量法（足印法）,即讓受試者在足底涂上白色粉末，然后在步行通道上（一般為46 m）行走，用秒表記錄步行時間，通過足跡測量有關(guān)步行距離和時間參數(shù)，再進(jìn)行運(yùn)動學(xué)分析，并根據(jù)被檢查者的步態(tài)特征，為治療師制定治療計(jì)劃和評價治療效果提供數(shù)據(jù)。,測量法-檢測

7、程序,在受試者足底涂上白色粉末； 受試者在行走若干步后，從一側(cè)足跟著地時開始計(jì)時；走完全程后于同一側(cè)足跟著地時停止計(jì)時; 記錄及計(jì)算平均步行周期時間； 測量行走距離、左右步長、跨步長、步寬; 判斷步態(tài)是否對稱; 計(jì)算步頻、步行速度。,測量法-結(jié)果判定,步長 步長時間 步幅 步寬 步頻 步行周期 步速 足偏角,測量法-注意事項(xiàng),正式檢查前，讓患者試行至自然行走方式再測試； 受試者每一次行走至少要包含6個步行周期； 如受試者步態(tài)不穩(wěn)，行走中要注意監(jiān)護(hù)，防止跌倒。,臨床觀察的局限性,時間局限：單憑肉眼觀察瞬間的變化情況，很難準(zhǔn)確在短時間 內(nèi)完成多部位、多環(huán)節(jié)分析。 空間局限：由于視覺的局限性，不可能

8、對人的步態(tài)進(jìn)行三維觀 察。 記憶局限：人的記憶能力是有限的，不可能對所有長期進(jìn)行步 態(tài)訓(xùn)練的患者的變化情況進(jìn)行客觀和全面的對比分析。 思維局限:檢查者的個人水平，直接影響評估結(jié)果的客觀性和準(zhǔn) 確性。 患者的精力和體力也可能無法耐受反復(fù)的行走觀察，直到檢查 者完成對步態(tài)的分析。,實(shí)驗(yàn)室分析,定義:三維步態(tài)分析是現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室所采用的數(shù)字 化的、高科技的步態(tài)分析系統(tǒng)，集運(yùn)動學(xué) 分析和動力學(xué)分析于一體，是現(xiàn)代步態(tài)評 定的必備手段。 組成： 攝象機(jī) 反光標(biāo)記點(diǎn) 測力臺 表面肌電圖 計(jì)算機(jī)分析系統(tǒng),第二節(jié) 步行訓(xùn)練基本條件,一、步行的條件 1.肌力 2.平衡能力 3.協(xié)調(diào)能力及肌張力均衡 4.感覺功能及空間

9、認(rèn)知功能 5.中樞控制,二、步行功能評定,包括步態(tài)分析和步行能力的評定。 1.步態(tài)分析主要是描述步態(tài)模式和步態(tài)參數(shù)，分析各種步態(tài)的產(chǎn)生原因和機(jī)理，為臨床治療提供依據(jù)。詳細(xì)內(nèi)容參閱第一節(jié)。 2.步行能力評定是一種相對精細(xì)的、半定量評定，通過對步 行能力進(jìn)行宏觀分級大致了解患者的步行水平。常用Hoffer步行能力分級和Holdden步行功能分類。,三、步態(tài)障礙的影響因素,1.骨關(guān)節(jié)因素： 由于運(yùn)動損傷、骨關(guān)節(jié)疾病、先天畸形、截肢、手術(shù)、疼痛和關(guān)節(jié)松弛等對步態(tài)的影響。 2.神經(jīng)肌肉因素： 中樞神經(jīng)損傷：原發(fā)性因素主要是肌肉張力失衡和肌肉痙攣；繼發(fā)性因素包括關(guān)節(jié)和肌腱攣縮畸形、肌肉萎縮、代償性步態(tài)改變

10、等；外周神經(jīng)損傷包括神經(jīng)叢損傷、神經(jīng)干損傷、外周神經(jīng)病變等導(dǎo)致的特定肌肉無力性步態(tài)等；兒童患者可伴有激發(fā)性骨骼發(fā)育異常。,四、常見異常步態(tài),異常步態(tài)分類 1.基礎(chǔ)分類：支撐相障礙和擺動相障礙。 疾病原因分類：中樞性疾病、末梢性疾病、運(yùn)動 系統(tǒng)疾病。 按肌緊張異常分類：肌張力增高、肌張力低下。 按步行異常類型分類：中樞型異常、末梢型異常。 按畸形類型分類：動態(tài)畸形和靜態(tài)畸形。, 常見步態(tài)異常及分析,1.拮抗肌協(xié)調(diào)障礙:常見的有足下垂、拇趾背伸、膝僵直、膝過伸、 髖過屈、髖內(nèi)收過分、髖屈曲不足等。 2.中樞性損傷或病變:常見的有足內(nèi)翻、足外翻、足趾卷曲、拇趾 背伸、膝僵直等。 3.骨關(guān)節(jié)病變、發(fā)育

11、障礙或畸形: 包括膝屈曲、短腿步態(tài)、減痛 步態(tài)等。 4.單純肌無力步態(tài):單純外周神經(jīng)損傷可導(dǎo)致特殊的肌無力步態(tài)。 5.病變特征性步態(tài):帕金森步態(tài)、偏癱步態(tài)、小腦共濟(jì)失調(diào)步態(tài)等。 6.持拐步態(tài)。 7.兩點(diǎn)步、三點(diǎn)步、四點(diǎn)步、邁至步和邁過步。,第三節(jié) 步行訓(xùn)練,步行訓(xùn)練是以矯治異常步態(tài)，促進(jìn)步行 轉(zhuǎn)移能力的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量為目 的的訓(xùn)練方法之一。,一、常用措施,1.基礎(chǔ)訓(xùn)練 2.輔助具使用 3.手術(shù)矯治 4.藥物 5.理療,二、基礎(chǔ)步行訓(xùn)練-步行基礎(chǔ)訓(xùn)練,1.體位適應(yīng)性訓(xùn)練 2.肌力訓(xùn)練 3.關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練 4.平衡訓(xùn)練 5.協(xié)調(diào)訓(xùn)練 6.感覺訓(xùn)練 7.疼痛的處理,基礎(chǔ)步行訓(xùn)練-步行分解訓(xùn)

12、練,1單腿負(fù)重 2靠墻伸髖離墻站立 3患腿上下臺階 4患腿支撐伸髖站立，健腿跨越障礙 5靠墻伸髖踏步 6. 側(cè)方邁步、原地邁步,三、減重及機(jī)器人輔助步行訓(xùn)練,隨著臨床發(fā)展的需要，現(xiàn)代康復(fù)生物工程學(xué)迅速發(fā)展，從20世紀(jì)50年代開始懸吊治療應(yīng)用于臨床，近年來，康復(fù)機(jī)器人也已介入臨床，成為當(dāng)今國際上的又一大研究熱點(diǎn)。,減重步行訓(xùn)練,減重步行訓(xùn)練-治療作用,使患者身體重心的分布趨于對稱，減少步行中下肢相關(guān)肌群的收縮負(fù)荷； 改善和加大下肢關(guān)節(jié)的活動范圍； 減重狀態(tài)下可以調(diào)節(jié)下肢的肌肉張力，輸入正常的步行模式； 提高步行安全性，消除患者步行中的緊張和恐懼心理。,減重步行訓(xùn)練-適用范圍,神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 骨關(guān)

13、節(jié)疾病和運(yùn)動創(chuàng)傷恢復(fù)期。 假肢、矯形器穿戴前后的下肢步態(tài)訓(xùn)練、年老、體弱、久病臥床患者、體重過重、有嚴(yán)重關(guān)節(jié)退行性病變患者、腰腿痛患者。 從功能訓(xùn)練的角度可以用于控制和協(xié)調(diào)姿勢障礙的訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、直立位作業(yè)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等。,減重步行訓(xùn)練-禁忌證,脊柱不穩(wěn)定； 下肢骨折未充分愈合或關(guān)節(jié)損傷處于不穩(wěn)定階段； 患者不能主動配合； 運(yùn)動時誘發(fā)過分肌肉痙攣； 體位性低血壓； 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥； 慎用于下肢主動收縮肌力小于2級，沒有配置矯形器者， 以免發(fā)生關(guān)節(jié)損傷。,減重步行訓(xùn)練-組成,減重步行訓(xùn)練系統(tǒng)： 減重懸吊系統(tǒng) 步行系統(tǒng),減重步行訓(xùn)練-操作程序,常規(guī)操作和常用治療參數(shù) 減重程度：一般減

14、重不超過體重的3040%。 減重步行速度：因平板的起始速度不同，可根據(jù)患者的具體情況以接近正常的步速訓(xùn)練中樞性損傷患者。 訓(xùn)練時間：2040 min/次，或根據(jù)患者情況分節(jié)進(jìn)行。 訓(xùn)練頻率：不低于3 5次/周。 療程：8 12周。,減重步行訓(xùn)練-注意事項(xiàng),懸吊固定帶要適當(dāng)，不能誘發(fā)患者痙攣； 減重程度要適當(dāng)； 懸吊裝置必須可靠； 訓(xùn)練過程中必須有醫(yī)務(wù)人員在場進(jìn)行指導(dǎo)和保護(hù)； 避免活動平板起始速度過快或加速過快，造成危險； 步行時患者可以佩帶矯形器。,機(jī)器人步行,康復(fù)機(jī)器人旨在利用機(jī)器人的原理。輔助或者替代患者的功能運(yùn)動，或者進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)訓(xùn)練。這是康復(fù)工程與康復(fù)醫(yī)療結(jié)合最緊密的部分之一。 可穿戴

15、式機(jī)器人： 上肢外置裝置 下肢外置裝置,第四節(jié) 步行能力訓(xùn)練-室內(nèi)功能性步行訓(xùn)練,平行杠內(nèi)訓(xùn)練 助行器步行訓(xùn)練 腋拐步行訓(xùn)練 使用手杖的步行訓(xùn)練 驅(qū)動輪椅訓(xùn)練,室內(nèi)功能性步行訓(xùn)練注意事項(xiàng),行走訓(xùn)練時，注意安全。 正確選擇適當(dāng)?shù)男凶咻o助具和行走步態(tài)。 要根據(jù)患者的身高和手臂長度，正確選擇和使用適合的助行架、腋拐或手杖。 當(dāng)患側(cè)下肢支撐力體重的50%時，不宜使用單腋拐；患側(cè)下肢支撐力體重的90%時，不宜使用手杖；雙下肢支撐力總和體重的100%時，不宜使用助行架。,社區(qū)性步行訓(xùn)練,環(huán)境適應(yīng)性訓(xùn)練 過馬路 超市購物 乘坐交通工具,社區(qū)性步行訓(xùn)練-注意事項(xiàng),注意安全，嚴(yán)格遵守交通規(guī)則。 專人保護(hù)，治療師

16、應(yīng)站在患者的患側(cè)。 患者必須具有他動態(tài)平衡能力。 遵循循序漸進(jìn)的原則，逐步延長步行的距離和速度。 先選擇較平整的路面，逐漸到較復(fù)雜的路面行走。 所有實(shí)用技術(shù)應(yīng)先在治療室內(nèi)進(jìn)行模擬訓(xùn)練，待熟練后再到實(shí)際環(huán)境中訓(xùn)練。,第五節(jié) 常見異常步態(tài)的矯治訓(xùn)練,剪刀步態(tài)矯治方法,采用神經(jīng)生理學(xué)治療技術(shù)及牽伸手法，抑制內(nèi)收肌痙攣； 對頑固性痙攣，局部可考慮神經(jīng)肌肉阻滯治療；全身性可給以口服中樞性解痙藥； 強(qiáng)化拮抗?。?溫?zé)岱蠡蚶浞螅?足夠的步寬，易化臀中肌，促進(jìn)兩者協(xié)同運(yùn)動； 嚴(yán)重者可行選擇性脊神經(jīng)根切斷術(shù)。,偏癱步態(tài)矯治方法,手法牽張股四頭、腘繩肌、小腿三頭肌、內(nèi)收肌等 軀干肌肌力訓(xùn)練如半橋運(yùn)動等 強(qiáng)化步行分解訓(xùn)練 靠墻蹲馬步訓(xùn)練 退上退下臺階訓(xùn)練及側(cè)方上下臺階訓(xùn)練 膝關(guān)節(jié)屈伸控制性訓(xùn)練等,足下垂步態(tài)矯治方法,脛前肌肌力訓(xùn)練 踝足矯形器（AFO）使用 小腿三頭肌及脛后肌牽伸 功能性電刺激（FES）或肌電觸發(fā)功能性電刺激等 局部肌肉神經(jīng)阻滯,膝塌陷矯治方法,手法牽伸訓(xùn)練、功能性電刺激（FES）或肌電觸發(fā)功能性電刺激。 強(qiáng)化小腿三頭肌肌力訓(xùn)練如踮腳步行、前腳掌踏樓梯上下訓(xùn)練等。 對痙攣嚴(yán)重的可行局部肌肉神經(jīng)阻滯，必要時給以伸膝矯形器以輔助治療。 加強(qiáng)拮抗肌肌力訓(xùn)練如靠墻馬步蹲、功率自行車訓(xùn)練、登山器