肺動脈高壓講解.ppt

1、肺動脈高壓和肺血栓栓塞、肺動脈高壓、肺動脈高壓、第一節(jié)段肺動脈高壓被定義為肺循環(huán)系統(tǒng)疾病，其是由各種病因和發(fā)病機(jī)制引起的臨床病理生理綜合征，其特征在于肺血管阻力的逐漸增加。它可以是肺血管本身的病理變化，也可以繼發(fā)于其他心肺疾病，這些疾病通常發(fā)展緩慢，預(yù)后不良。肺動脈高壓時血管阻力增加導(dǎo)致右心負(fù)荷增加、右心功能障礙和肺血流量減少，導(dǎo)致呼吸困難、胸痛和暈厥等一系列臨床表現(xiàn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)，正常肺動脈壓為1530/510mmHg，平均15 mmHg。平均肺動脈壓(PAPM)在海平面和靜止時為25毫米汞柱，在運(yùn)動時為30毫米汞柱。超聲心動圖是篩查肺動脈高壓最重要的無創(chuàng)方法，其診斷肺動脈高壓的推薦標(biāo)準(zhǔn)是肺動脈

2、收縮壓40毫微克。肺動脈高壓分類、肺動脈高壓(動脈型、肺動脈高壓)、肺動脈高壓、與左心臟病相關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾病、由缺氧相關(guān)的肺動脈高壓引起的肺動脈高壓、慢性血栓形成和/或栓塞性肺動脈高壓、以及特發(fā)性肺動脈高壓(IPAH)。原因不明，在育齡婦女中更為常見。體征為肺動脈高壓和右心室功能障礙。心電圖、胸部x光、超聲心動圖和血?dú)夥治鲇兄谠\斷。藥物治療包括血管擴(kuò)張劑、抗凝劑和對癥治療，如強(qiáng)心和利尿。肺移植或心肺聯(lián)合移植在晚期是可行的。第2節(jié)肺血栓栓塞癥(PTE)，肺栓塞(PE)，是一組疾病或臨床綜合征的總稱，其具有各種阻塞肺動脈系統(tǒng)的栓塞，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。相關(guān)概念

3、：肺血栓栓塞癥(PTE)是由靜脈系統(tǒng)或右心血栓阻塞肺動脈或其分支引起的疾病，其主要臨床和病理生理特征為肺循環(huán)和呼吸功能障礙。PTE是最常見的pe類型，占PE的絕大多數(shù)，PE通常被稱為PTE。肺梗死(PI):指肺栓塞后優(yōu)勢區(qū)域肺組織壞死，稱為肺梗死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死的比例不到10%，因為肺有肺和支氣管的雙重血供，肺組織可以直接與肺泡氣體交換氣體，而沒有血管。相關(guān)概念，血栓引起的PTE主要來源于深靜脈血栓。PTE通常是深靜脈血栓形成的并發(fā)癥。原發(fā)性血小板減少性紫癜的危險因素包括：靜脈淤血、任何可導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷的因素、血液高凝狀態(tài)、主要繼發(fā)危險因素、病理和病理生理學(xué)。肺泡死腔2。肺血流再分布

4、，氧/氧失衡3。呼吸面積減少4。胸膜受累缺氧和低碳酸血癥呼吸功能不全，病理和病理生理學(xué)，臨床表現(xiàn)，(1)癥狀，(1)呼吸困難和氣短：是最常見的癥狀，尤其是在活動后。(2)咳嗽咯血：通常是少量的咯血，但大咯血是罕見的。(3)胸悶胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心絞痛。(4)其他：暈厥、惡心、嘔吐和焦慮、休克甚至猝死。臨床表現(xiàn)，(2)體征，(1)氣短：呼吸頻率為20次/分鐘，是最常見的體征；(2)心動過速和心律失常；(3)血壓變化。在嚴(yán)重的情況下，血壓可能會下降甚至休克；(4)發(fā)紺；(5)發(fā)熱：多為低燒，少數(shù)患者可能有中度發(fā)熱。臨床表現(xiàn)，(2)體征，(6)肺部可聽到喘息和/或濕羅音，偶爾可聽到血管雜音；(

5、7)胸腔積液的相應(yīng)體征；(8)肺動脈瓣區(qū)第二音多動或分裂，P2A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音；(9)深靜脈血栓征：如患肢腫脹、周長增厚、皮膚色素沉著。(1)動脈血?dú)夥治觯喝毖?、低碳酸血癥和P(A-a)O2升高。有些病人可以得到正常的結(jié)果。(2)心電圖：V1V4的T波改變和ST段異常；在某些情況下可能出現(xiàn)急性肺源性心臟?。挥沂鲗?dǎo)阻滯；肺P波；電軸偏向右邊。心電圖變化會立即出現(xiàn)，并隨著疾病的發(fā)展而動態(tài)變化。(3)胸部x光平片1。局部肺血管紋理變薄、稀疏、消失，肺野明亮(有多種異常表現(xiàn)，但缺乏特異性)。2.局部滲透陰影。尖端指向臍的楔形陰影。肺不張或肺不張。3.右下肺：軀干變寬或伴有截斷征。肺段增大和

6、右心室增大。4.受影響的隔膜被抬高。輕度或中度積水。輔助檢查，螺旋CT能發(fā)現(xiàn)肺甲段以上的栓子，是肺血栓栓塞癥的診斷方法之一。(4)超聲心動圖對提示診斷和排除其他心血管疾病有重要價值。嚴(yán)重的肺動脈高壓顯示右心室和/或右心房增大。左心室間隔運(yùn)動和異常運(yùn)動。近端肺擴(kuò)張，三尖瓣返流加速。如果右心室壁增厚，則表明是慢性肺源性心臟病，這對于明確該病例是否存在慢性栓塞具有重要意義。(5)血漿D-二聚體D-二聚體對急性肺血栓栓塞癥具有較高的敏感性，但特異性較低，其含量為500克/升時可基本排除肺血栓栓塞癥。手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等。能使D二聚體增加。(6)肺放射性核素掃描肺通氣/灌注掃描是肺血栓栓塞

7、癥的一線檢查方法。典型的征象是分布于肺段的肺灌注缺損。如果掃描結(jié)果正常，通常不需要進(jìn)一步檢查。(7)肺動脈造影的直接征象包括肺血管造影劑充盈缺損，伴或不伴眼眶征的血流阻塞。這是診斷PTE的經(jīng)典參考方法。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。如果非侵入性檢查可以確認(rèn)PTE，則該檢查是不必要的。(8)輔助檢查深靜脈血栓形成超聲技術(shù)磁共振成像肢體阻抗容積圖放射性核素靜脈造影術(shù)靜脈造影術(shù)輔助檢查和診斷，首先要提高對PTE的診斷意識。(1)發(fā)現(xiàn)可疑患者。1.有一些因素容易導(dǎo)致肺栓塞。2.突然出現(xiàn)的“原因不明”癥狀，如氣短、胸痛、咯血、紫紺、慢性阻塞性肺病加重、術(shù)后肺炎等。3.應(yīng)注意排除：急性心肌梗死、夾層動脈瘤、食管破裂、

8、肺炎、胸膜炎等。4.常規(guī)檢測D-二聚體以診斷排斥反應(yīng)。5.床邊超聲波檢查。(2)疑似PTE的患者應(yīng)進(jìn)一步檢查。1.放射性核素肺通氣/灌注掃描。2.螺旋CT/電子束CT或磁共振成像是一種常見而重要的檢查方法。3.肺動脈造影是診斷肺動脈高壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”無創(chuàng)檢查技術(shù)，對肺動脈造影的需求逐漸減少。(3)找出PTE的病因和危險因素。1.懷疑PTE是否與深靜脈血栓形成共存。2.安排相關(guān)檢查，找出風(fēng)險因素。鑒別診斷：1 .冠心病2。肺炎3。原發(fā)性肺動脈高壓。主動脈夾層5。其他原因引起的胸腔積液。其他原因引起的暈厥。其他原因引起的休克，治療，治療目的：1 .讓病人度過危險期，緩解栓塞，防止復(fù)發(fā)。2.盡可能恢復(fù)

9、和維持足夠的循環(huán)血容量和組織供氧。首先，一般治療開始后的頭兩天是最危險的?；颊邞?yīng)入住重癥監(jiān)護(hù)室，以持續(xù)監(jiān)測血壓、呼吸、心率、心電圖、中心血壓和血?dú)狻?.安靜，吸氧，鎮(zhèn)靜和止痛；2.緩解迷走神經(jīng)張力過高引起的肺血管痙攣和冠狀動脈痙攣；3.支持呼吸和循環(huán)功能；1.當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭時，可以使用機(jī)械通氣(無創(chuàng))來避免氣管切開術(shù)。(2)可以應(yīng)用一些血管擴(kuò)張劑和正性肌力作用。2.溶栓療法1。目的快速溶解血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，降低死亡率和復(fù)發(fā)率。2.適應(yīng)癥為大面積PTE病例(即由栓塞引起的休克和/或低血壓病例)和亞大面積PTE病例(即血壓正常但右心室運(yùn)動功能下降的病例相對禁忌癥：2周內(nèi)大手術(shù)及分娩，2個

10、月內(nèi)缺血性卒中，10天內(nèi)消化道出血，15天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷等。4.并發(fā)癥出血，發(fā)生率約為57，致死性出血為1。5.方法尿激酶：4，400IU/kg，靜脈注射10分鐘，然后2，2,200 IUkg1h1連續(xù)靜脈滴注12小時，再進(jìn)行2小時溶栓方案，2萬IU/kg連續(xù)靜脈滴注2小時。鏈激酶：250，000國際單位負(fù)荷，靜脈注射30分鐘，然后以100，000國際單位/小時的速度連續(xù)靜脈滴注24小時。鏈激酶具有抗原性，因此在給藥前應(yīng)肌肉注射苯海拉明或地塞米松以防止過敏反應(yīng)。重組組織型纖溶酶原激活劑：靜脈注射50100毫克，持續(xù)2小時。3.抗凝治療目的：有效防止血栓形成和復(fù)發(fā)，同時，機(jī)體自身的纖溶機(jī)制溶解形成的血栓。2.方法(1)靜脈注射肝素： 20005000或80IU/kg，然后靜脈滴注18iukg-1h-1。在治療開始后的第一個24小時內(nèi)的第46小時測量APTT，并且盡快將APTT保持在正常值的1.52.5倍。阿替帕林鈉：200抗Xa國際單位/千克，皮下注射，每天一次。依諾肝素鈉：1毫克/千克皮下注射，每12小時一次。那屈肝素鈣：86anti-Xa IU/kg，皮下注射，每12小時一次，持續(xù)10天。丁扎肝素鈉：175抗Xa國際單位/千克，每天