衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管調(diào)查表

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病防治工作情況檢查表機(jī)構(gòu)名稱 法定代表 地 址 聯(lián)系電話 一、傳染病疫情報(bào)告（一）傳染病疫情報(bào)告制度 有 無（二）負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告人員（名單） （三）對工作人員是否進(jìn)行傳染病疫情報(bào)告工作的培訓(xùn) 有 無（四）疫情報(bào)告方式：網(wǎng)絡(luò)直報(bào)、報(bào)告卡、電話 （五）傳染病防治：門診日志有 無 登記 齊全 不全傳染病疫情登記簿有 無 報(bào)告卡有 無（六）現(xiàn)場檢查門診日志、傳染病報(bào)告登記簿、傳染病報(bào)告卡，并與疫情網(wǎng)絡(luò)核對，發(fā)現(xiàn)：是否有瞞報(bào)、緩報(bào)、謊報(bào) 有 無二、消毒滅菌及隔離制度執(zhí)行情況（一）消毒管理制度和程序 有 無；（二）專（兼）職消毒人員 有 無；（三）醫(yī)療器械、用品消毒與滅菌效果監(jiān)測記錄 有

2、無（四）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生消毒效果監(jiān)測記錄 有 無（五）對消毒產(chǎn)品、一次性醫(yī)療器械進(jìn)行索證、驗(yàn)收、登記 是 否 ；三、醫(yī)療廢物管理（一）廢物管理制度 有無（二）是否設(shè)置負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物管理部門和專（兼）職人員 有無（三）相關(guān)法律及專業(yè)知識培訓(xùn) 有無（四）醫(yī)療廢物包裝物、容器1、是否符合標(biāo)準(zhǔn) 是否2、是否有明顯的警示標(biāo)識和警示說明（中文標(biāo)簽） 是否3、是否將醫(yī)療廢物按類別分置于專用包裝物或容器 是否（五）醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)有無分類收集方法的示意圖或文字說明 有無 （六）醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存地點(diǎn)設(shè)施、設(shè)備是否符合衛(wèi)生要求 是 否（七）醫(yī)療廢物登記資料 有無若有，登記內(nèi)容有無以下項(xiàng)目：醫(yī)療廢物的來源 種類 重量（

3、數(shù)量） 交接時(shí)間 處置方法 最終去向 經(jīng)辦人簽名（八）醫(yī)療廢物是否與其他廢物和生活垃圾混裝 是否（九）醫(yī)療廢物是否交廢物處理中心處理 是否如：一次性使用的醫(yī)療器械1、是否銷毀 是否2、有無再次使用 是否3、感染性廢物是否進(jìn)行消毒處理 是否 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）： 檢查人員簽名： 年 月 日公共場所衛(wèi)生許可告知書一、項(xiàng)目名稱公共場所衛(wèi)生許可證（申請?jiān)S可項(xiàng)目： ）二、許可依據(jù)1、中華人民共和國行政許可法；2、公共場所管理?xiàng)l例；3、安徽省公共場所衛(wèi)生行政許可監(jiān)督范圍。三、申報(bào)流程1、申請；2、受理；3、資料、現(xiàn)場審查；4、審批；5、發(fā)證。四、申報(bào)材料1、衛(wèi)生許可申請表（到縣行政服務(wù)中心衛(wèi)生窗口

4、報(bào)齊以下材料時(shí)填寫）；2、法人、負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件；3、企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書或營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；4、生產(chǎn)經(jīng)營場所、場地使用證明（房屋產(chǎn)權(quán)證明、租賃合同、經(jīng)營場所證明）復(fù)印件；5、生產(chǎn)經(jīng)營場所、場地位置示意圖、平面布局圖及衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖；6、衛(wèi)生管理制度； 7、從業(yè)人員健康證明原件及復(fù)印件；8、公共場所衛(wèi)生監(jiān)測報(bào)告；9、衛(wèi)生行政部門要求提供的其他材料。五、咨詢、辦證地點(diǎn)咨詢：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管辦公室辦證：渦陽縣行政服務(wù)中心衛(wèi)生窗口 注：提交的有關(guān)材料、文件、證件應(yīng)真實(shí)、可靠，復(fù)印件與原件一致，并逐頁加蓋公章或法人代表/負(fù)責(zé)人簽字；所交材料均要求用a4紙打復(fù)?。▓D紙除外）。渦陽縣公共場所

5、被監(jiān)督單位摸底登記表填報(bào)單位： 單位負(fù)責(zé)人： 填表人： 年 月 日序號單位名稱地址負(fù)責(zé)人電話號碼許可項(xiàng)目核發(fā)證日期人數(shù)/持證數(shù)量化等級填表說明：1. 單位名稱、地址 均應(yīng)填全稱。2. 許可項(xiàng)目統(tǒng)一規(guī)范為：住宿、沐浴、足浴、美容、美發(fā)、商場、書店、歌舞廳、影劇院、音樂茶座、游泳館、游藝廳、候車室等。3. 量化等級按a、b、c級及“不予評定”填寫，未開展量化分級管理的公共場所空缺。公共場所衛(wèi)生管理情況檢查表一、基本情況單位名稱： 地 址： 法人代表（負(fù)責(zé)人）： 身份證號碼： 經(jīng)濟(jì)性質(zhì)： 組織機(jī)構(gòu)代碼： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 職工總數(shù)： 從業(yè)人員數(shù)： 營業(yè)面積： 主要經(jīng)營項(xiàng)目：（1）飯館 賓館 旅

6、店 招待所 咖啡館 酒吧 茶座 （2）公共浴室 理發(fā)店 美容店 影劇院 錄像室 舞廳 音樂廳（3）體育場（館） 游泳場（館） （4）展覽館 博物館 圖書館 美術(shù)館 商場(店) 書店 （5）候車（機(jī)、船）室 公共交通工具 二、從業(yè)人員情況1、從業(yè)人員體檢情況：從業(yè)人數(shù)： , 應(yīng)體檢人數(shù)： , 實(shí)際體檢人： , 檢出病人數(shù)： , 因病調(diào)離人數(shù)： ；2、從業(yè)人員培訓(xùn)情況：應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)： , 實(shí)際培訓(xùn)人數(shù)： , 培訓(xùn)合格人數(shù)： 。三、衛(wèi)生管理1、亮證經(jīng)營：衛(wèi)生許可證懸掛在大廳、入口等醒目處；（是 否 ）2、衛(wèi)生管理制度：衛(wèi)生管理制度齊全，置于相應(yīng)崗位的墻上；（是 否 ）3、自查記錄：每月至少自查一次，有

7、自查記錄；（是 否 ）4、客用化妝品：無過期產(chǎn)品，產(chǎn)品標(biāo)簽標(biāo)注齊全；（是 否 ）5、公共用品用具：客用物品一客一換（詢問顧客、查記錄）；（是 否 ）是否按要求進(jìn)行清洗消毒（查清洗消毒記錄）；（是 否 ）6、保潔設(shè)施：是否設(shè)有公共飲具保潔柜；（是 否 ）7、機(jī)械通風(fēng)裝置：機(jī)械通風(fēng)裝置是否按要求使用或正常運(yùn)轉(zhuǎn)。（是 否 ）8、其他情況： 被檢查人： 檢 查 人： 檢查日期：集中供水單位摸底登記表填報(bào)單位： 單位負(fù)責(zé)人： 填表人： 年 月 日序號單 位 名 稱單 位 地 址負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話供水類型供水人口日供水（噸）衛(wèi)生許可證編號發(fā)證曰期職工數(shù)從業(yè)人數(shù)檢測報(bào)告集中供水單位本底資料目錄1、一般情況：（包

8、括現(xiàn)供水人口、原設(shè)計(jì)供水量、現(xiàn)日供水量）；2、業(yè)主個(gè)人身份證復(fù)印件；3、生活飲用水衛(wèi)生許可證復(fù)印件（取得許可證單位提供）；4、衛(wèi)生管理組織、制度等相關(guān)文件建立；5、從業(yè)人員有效健康檢查證明（復(fù)印件存檔）；7、使用凈水劑、供水管材、管件，防護(hù)涂料等涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件（復(fù)印件）；2011年后新增加水表、漂白精衛(wèi)生學(xué)安全評價(jià)；9、管網(wǎng)分布圖（突出標(biāo)示本年度新增管網(wǎng)延伸圖）。集中供水單位衛(wèi)生管理情況檢查表單位名稱： 法定代表人（業(yè)主）姓名： 地 址： 一、預(yù)防性衛(wèi)生監(jiān)督及衛(wèi)生許可情況：1、本年度是否進(jìn)行新、改、擴(kuò)建項(xiàng)目：否（ ），是（ ）是否經(jīng)過衛(wèi)生部門審查驗(yàn)收：是（ ） 否（ ）2、

9、是否持有有效衛(wèi)生許可證：是（ ），否（ ）二、日常衛(wèi)生組織及管理情況：1、是否建立衛(wèi)生管理制度（查閱文字資料）： 是（ ）否（ ）2、是否設(shè)置專（兼）職衛(wèi)生管理人員：是（ ）否（ ）3、水源衛(wèi)生防護(hù)區(qū)是否標(biāo)示明確：是（ ）否（ ）4、水污染事件防范措施：是否建立水污染事件應(yīng)急預(yù)案是（ ）否（ ）、是否建立水污染時(shí)間報(bào)告制度 是（ ）否（ ）5、是否安排水質(zhì)檢驗(yàn)人員 是（ ）否（ ）三、制水設(shè)施：1、制水工藝流程合理性：是否有水質(zhì)凈化設(shè)施 否（ ），是（ ）水質(zhì)凈化設(shè)施是否運(yùn)行正常 是（ ）、否（ ）；是否設(shè)置水質(zhì)消毒設(shè)施 否( ),是（ ）水質(zhì)消毒設(shè)施是否運(yùn)行正常 是（ ）、否（ ）2、檢驗(yàn)室

10、設(shè)置及運(yùn)行情況：是否設(shè)置檢驗(yàn)室 否（ ），是（ ）水質(zhì)檢測是否正常開展 是（ ） 否（ ）四、供管水人員：1、供管水人員數(shù) 人，持有有效健康合格證明及衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證 人五、健康相關(guān)產(chǎn)品（參照涉水產(chǎn)品目錄）：1、使用涉水產(chǎn)品種類 種（名稱 ）、批次 次，持有合格批次數(shù) ；其中使用消毒產(chǎn)品種類 種，名稱（ ）、本年度使用批次 ，持有合格批件數(shù) 六、工作檔案：1、制供水設(shè)施設(shè)置、運(yùn)轉(zhuǎn)，水質(zhì)質(zhì)量把關(guān)參照衛(wèi)生法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范是否明確并存檔 是（ ） 否（ ）2、日常水質(zhì)檢測記錄或報(bào)告是否存檔 是（ ）否（ ），是否在規(guī)定時(shí)間向衛(wèi)生部門報(bào)送檢測資料 是（ ）否（ ），被檢查人簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督檢查員簽名

11、： 檢 查 日 期 ： 學(xué)校衛(wèi)生被監(jiān)督單位本底情況摸底表填報(bào)單位： 單位負(fù)責(zé)人： 填表人：學(xué)校名稱地 址法人/負(fù)責(zé)人電話學(xué)校類別住宿學(xué)校供水形式校醫(yī)室校醫(yī)（人）學(xué)生數(shù)教職員工數(shù)廁所蹲位數(shù)男/女小學(xué)中學(xué)總數(shù)男女學(xué)校衛(wèi)生分戶檔案目錄一、基本情況學(xué)校名稱：學(xué)校地址：法人(負(fù)責(zé)人)： 身份證號：聯(lián)系電話： 教職工人數(shù)： 學(xué)生總?cè)藬?shù)：男 生： 女 生：二、學(xué)校類別三、辦學(xué)性質(zhì)四、校內(nèi)輔助設(shè)施數(shù)1、餐飲單位 2、食品店 3、住宿場所4、沐浴場所 5、游泳場所6、美容美發(fā)場所7、校醫(yī)院(校醫(yī)室) 8、其他五、飲用水衛(wèi)生基本情況六、傳染病防控措施落實(shí)情況學(xué)校衛(wèi)生現(xiàn)場檢查表學(xué)校名稱： 聯(lián)系電話： 負(fù)責(zé)人： 身份

12、證號： 教職工人數(shù)： 學(xué)生人數(shù)： 其中男： 女： 一、傳染病管理1、是否設(shè)置校醫(yī)室（ ）；若設(shè)置，是否符合要求（ ）。2、組織制度：是否有傳染病管理組織、工作制度（ ），是否將傳染病納入學(xué)校年度工作計(jì)劃（ ）學(xué)校主要領(lǐng)導(dǎo)是不是傳染病防控工作責(zé)任人（ ）。（書面材料）3、傳染病報(bào)告：是否指定專人或兼職教師負(fù)責(zé)傳染病的報(bào)告（姓名： ）；是否有傳染病登記簿（ ）。4、防治措施：是否按規(guī)定開展健康教育課（ ）。學(xué)校有關(guān)人員是否經(jīng)過傳染病防治知識培訓(xùn)（培訓(xùn)單位 ）；是否對學(xué)生進(jìn)行健康知識和傳染病防治知識的宣傳教育（ ）；有無教案（ ）；學(xué)校是否開展晨檢記錄工作（ ）有無缺勤缺課原因追查與登記制度（ ），

13、是否追查與登記（ ）。4、是否建立在校學(xué)生健康檔案（ ），新生入學(xué)接種證查驗(yàn)登記記錄（ ）。5、是否制訂突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案（ ）。本年度學(xué)校是否發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件（ ）；若有，次數(shù)（ ），得到及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)急處置次數(shù)（ ）。二、學(xué)校飲用水衛(wèi)生管理1、供水形式：當(dāng)?shù)厮畯S供水（ ）、自備水（井水、塘水、河水、湖水）使用的消毒產(chǎn)品是（ 衛(wèi)生許可批件 ）、二次供水（ ）。2、衛(wèi)生管理：自備水或二次供水是否頒發(fā)衛(wèi)生許可證（ ），從事供水人員數(shù)（ 人），持有效健康證數(shù)（ 人）；蓄水設(shè)施是否定期清洗消毒（ ）水源有無衛(wèi)生防護(hù)措施（ ）供水設(shè)備周圍有無污染物（ ）3、水質(zhì)：自備水或二次供水是否定期進(jìn)行水質(zhì)監(jiān)測（ ），有無檢驗(yàn)報(bào)告（ ）。4、一年內(nèi)是