外周動(dòng)脈疾病及其診斷方法

1、外周動(dòng)脈疾病及其診斷方法 Peripheral arterial disease (PAD) and its diagnosis 踝臂指數(shù)（Ankle Brachial Index, ABI）的臨床應(yīng)用,2006年1月,主講人：李覺(jué)（副教授）,第一部分: 什么是PAD？ 為什么PAD非常危險(xiǎn)？,下肢痙攣性痛的男性,危險(xiǎn)因素評(píng)估：,1.既往有吸煙史 20支/天 2.無(wú)糖尿病 3.BMI = 23（身高：1.83m,體重：78kg ） 4.高血壓 血壓: 158/92 mm Hg 應(yīng)用雙克和阿替洛爾治療 5.高脂血癥-未治療 TC: 6.2mmol/L / 240mg/dL HDL: 1.5mmo

2、l/L / 60mg/dL LDL: 4.1mmol/L / 159mg/dL TG: 1.8mmol/L / 160mg/dL,病例分析,下肢痙攣性痛的男性,病例分析,1. Hiatt WR. J Vasc Surg. 2002; 36:1283-1291. 2. Belch JJ et al. Arch Intern Med 2003; 163: 884-892.,什么是PAD？,PAD的主要危險(xiǎn)因素： 吸煙 糖尿病 男性年齡大于55歲或女性年齡大于65歲 高脂血癥 高血壓 既往有心血管病史,PAD是指外周動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化，它與心肌梗死、腦卒中、血管性死亡的危險(xiǎn)度相關(guān)。,Newman A

3、B et al. Circulation 1993; 88: 837-845. TASC Working Group. J Vasc Surg 2000; 31 (1, pt 2): S1-S288. Djousse PM et al. Circulation 2000; 102: 3092-3097.,PAD的危險(xiǎn)因素,吸煙 糖尿病 高血壓 高膽固醇血癥 飲酒,0.75 1 2 3 4 56,相對(duì)危險(xiǎn)度,降低,增加,PAD隨年齡增加的流行情況,Figure adapted from Creager M, ed. Management of Peripheral Arterial Diseas

4、e. Medical, Surgical and Interventional Aspects. 2000. 1 Meijer WT et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 185-192. 2.Criqui MH et al. Circulation 1985; 71: 510-515.,PAD患者 (%),Rotterdam 研究 (踝臂指數(shù)ABI 0.9)1 San Diego 研究 (通過(guò)無(wú)創(chuàng)檢測(cè)PAD)2,嚴(yán)重PAD患者的死亡率相當(dāng)高,5年死亡率,1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (suppl 1):

5、37. 2. McKenna M et al. Atherosclerosis 1991; 87: 11928. 3. Ries LAG et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 19731997. US: National Cancer Institute; 2000.,PAD患者發(fā)生心肌梗死和腦卒中的危險(xiǎn)性很高,*Over 10 years versus the general population except for stroke following stroke which measures subsequent risk per ye

6、ar Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease.,1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89: 1333-1435. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333-339. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857-863. 4. Criqui MH et al. N Engl J

7、 Med 1992; 326: 381-386.,動(dòng)脈血栓形成的主要表現(xiàn),動(dòng)脈血栓形成的病理過(guò)程,Adapted from Libby P. Circulation 2001; 104:365-372.,穩(wěn)定性心絞痛/間歇性跛行,血栓形成,動(dòng)脈硬化,不穩(wěn)定性心絞痛 心肌梗死 缺血性腦卒中/TIA 嚴(yán)重的下肢缺血 血管性死亡,血小聚集,正常血小板,激活的血小板,動(dòng)脈粥樣斑塊的破裂和血小板的激活,Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ. Chronos N, Har

8、rington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000: 1535.,血小板在血栓形成和缺血性事件中重要作用,3D animation produced by Dr Peter Libby, Chief of Cardiovascular Medicine, Brigham BMC, Inc.,第二部分: 應(yīng)用基礎(chǔ)工具診斷PAD,PAD的診斷指南,步驟 1 評(píng)估患者的危險(xiǎn)因素 吸煙 糖尿病 男性年齡大于55歲或女性年齡大于65歲 高血壓 高脂血癥 既往心血管病史 評(píng)估患者的

9、下肢癥狀 間歇性跛行 嚴(yán)重肢體缺血 工具: PAD 對(duì)照表, 填寫調(diào)查問(wèn)卷表。 步驟2 如果懷疑有PAD行踝臂指數(shù)（ABI）診斷 工具:多普勒超聲檢查,怎樣行ABI檢查?,選用多普測(cè)量踝動(dòng)脈和肱動(dòng)脈收縮壓1,2 選用較高的上臂血壓和踝動(dòng)脈收縮壓1,2,1. TASC Working Group. Int Angiol 2000; 19 (suppl): 5-34. 2. Vascular Disease Foundation, 2003. Available at:/ABI.htm. 3. Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1

10、608-1621.,ABI =,ABI 參考值3 0.90正常 0.41 0.90 輕-中度PAD 0.00 0.40嚴(yán)重的PAD,測(cè)量ABI,Video courtesy of Dr Christophe Giot (BMS Belgium),有血管危險(xiǎn)因素的55歲男性,病例分析,體檢 上臂收縮壓 右側(cè): 156/88 mm Hg 左側(cè): 160/92 mm Hg ABI 計(jì)算 去較高的上臂收縮壓 右: 160/160 = 1.00 左: 100/160 = 0.63,156 mm Hg,160 mm Hg,160 mm Hg,右側(cè),左側(cè),診斷: 左下肢中度PAD,有血管病危險(xiǎn)因素的55歲男

11、性: ABI 測(cè)量,100 mm Hg,病例分析,危險(xiǎn)評(píng)估,65歲女性糖尿病患者,無(wú)吸煙史 糖尿病 高血壓 BP: 150/90 mm Hg BMI: 35 身高 1.67m, 體重 97.5 kg 體重超重, 向心性肥胖 生活方式偏向于靜態(tài)，缺少運(yùn)動(dòng) 無(wú)間歇性跛行的癥狀 腹部檢查: 未見(jiàn)明顯異常 藥物 優(yōu)降糖 二甲雙胍 賴諾普利,病例分析,65歲女性糖尿病患者,血脂 mg/dLmmol/L TC204 5.27 LDL-C130 3.36 HDL-C30 0.77 TG200 2.48 空腹血糖 130 7.45 果糖胺(%)9.2,實(shí)驗(yàn)室檢查,病例分析,152 mm Hg,100 mm H

12、g,Right,Left,診斷: 左下肢輕-中度PAD,152 mm Hg,152 mm Hg,ABI Measurement 上臂收縮壓 高值為 152/86mmHg 計(jì)算ABI 右側(cè) 152/152 = 1.00 左側(cè) 100/152 = 0.66,65歲女性糖尿病患者: ABI 測(cè)量值,糖尿病患者的血管病變可以引起測(cè)量值假性升高,病例分析,PAD可以是隱性的或是引起癥狀，從活動(dòng)后痛疼到嚴(yán)重的下肢缺血,間歇性跛行: 痛, 劇痛,痙攣性痛疼， 麻木, 肌肉疲勞, 活動(dòng)后大腿和臀部的不適，休息后緩解 嚴(yán)重的缺血: 靜息性痛, 潰瘍, 壞疽,行走能力下降: (速度和距離) 并非典型的間歇性跛行

13、其他部位的痛疼: e.g. 一般性痛疼,典型1,不典型1,1. McDermott MM et al. JAMA 2001; 286: 1599-1606.,只有10的PAD患者有典型的間歇性跛行癥狀,只有10的PAD患者有典 型的間歇性跛行癥狀,65歲以上的人群中有20的患有PAD, 踝臂指數(shù)ABI0.9,Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95-105.,第三部分: 控制PAD危險(xiǎn)因素的重要性,Resnick HE et al. Circulation 2004; 109: 733-739.,低ABI與心血管死亡率有明顯的相關(guān)性1,基線 AB

14、I*,百分?jǐn)?shù) (%),0,20,40,60,0.60 (n=25),70,50,30,10,0.60-0.70 (n=21),0.70-0.80 (n=40),0.80-0.90 (n=130),0.90-1.0 (n=195),1.0-1.10 (n=980),全因死亡率 CVD 死亡率,*平均隨訪 8.3 歲,糖尿病患者應(yīng)該測(cè)量ABI,美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦糖尿病患者行PAD檢查1,1. American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26: 33333341. 2. Estes JM, Pomposelli FB Jr. Diabet M

15、ed 1996: 13: S43S57.,小于50歲者但有PAD危險(xiǎn)因素 吸煙 高血壓 高脂血癥 糖尿病病史超過(guò)10年,50歲以上的人群 如果正常 每5年行ABI檢查,足部護(hù)理也很重要，因?yàn)樘悄虿』颊呷菀谆糚AD2,控制危險(xiǎn)因素的方法,戒煙 減肥 TC 175 mg/dL / 4.5 mmol/L LDL -C100 mg/dL / 2.6 mmol/L 糖化血紅蛋白 7.0% 血壓 (BP) 140/90 mm Hg 糖尿病患者血壓應(yīng)該 130/80mm Hg 抗血小板聚集藥物,Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621.,第四部分: 循證保護(hù)PA

16、D患者,1. McDermott MM, McCarthy W. Surg Clin North Am 1995; 75: 581591. 2. Clagett GP, Krupski WC. Chest 1995; 108 (4 suppl): 431S443S. 3. Kempczinski RF, Bernhard VM. In: Rutherford RB, ed. Vascular Surgery. 1989: chapt 53.,治療PAD的目的,1. Schafer AI. Am J Med 1996; 101: 199209.,抗血小板治療:阿司匹林和氯吡格雷有不同的機(jī)制,阿司

17、匹林主要阻斷Cox酶的作用，氯吡格雷主要是ADP受體阻斷劑,ITT=intention to treat CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329-1339.,CAPRIE 研究,氯吡格雷 VS 阿司匹林: 臨床研究方案,證實(shí)用藥的安全性,盡管骨髓毒性發(fā)生率相當(dāng)?shù)?，但?dāng)患者接受氯吡格雷治療后出席鈉發(fā)熱或者其他感染癥狀時(shí)應(yīng)該考慮骨髓毒性的可能,*Patients with a history of ASA intolerance were excluded from CAPRIE.,CAPRIE 研究,氯吡格雷的安全性,CAPRIE St

18、eering Committee. Lancet 1996; 348: 1329-1339. PLAVIX Prescribing Information. Data on file, Sanofi-Synthelabo Inc.,美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)專家意見(jiàn): 有糖尿病的PAD患者,“推薦年齡大于50歲的糖尿病患者行ABI檢查，ABI對(duì)于有PAD危險(xiǎn)因素和PAD癥狀的患者也很有用?！? “糖尿病和PAD患者應(yīng)用氯吡格雷比阿司匹林受益更大?！?,1. American Diabetes Association. Diabetes Care: Vol 26: 12, Dec 2003,60%,Call

19、 to action Paper,臨床工作要點(diǎn),提高對(duì)PAD及其后果的認(rèn)識(shí),增強(qiáng)對(duì)癥狀性PAD的認(rèn)識(shí)和鑒別程度,對(duì)有PAD高危因素者行篩選檢查,提高確診的癥狀性PAD患者的治療率,在無(wú)癥狀的人群中提高早期檢查率,Belch JJF et al. Arch Intern Med 2003; 163: 884-892.,小 結(jié),1.PAD 是預(yù)示致命性心腦血管等事件的可靠的征象。 2.PAD 很容易被患者和內(nèi)科醫(yī)生忽視評(píng)估是否患者有癥狀或者是否有PAD的危險(xiǎn)因素。 3.PAD的治療能保護(hù)患者免受以后發(fā)生心肌梗死或腦卒中。,中國(guó)心血管高?；颊咄庵軇?dòng)脈粥樣硬化的研究,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,主要內(nèi)容,踝

20、臂指數(shù)可作為中國(guó)心血管高?；颊邉?dòng)脈粥樣硬化標(biāo)記物 北京、上海2型糖尿病患者外周動(dòng)脈疾病的患病率和高、低踝臂指數(shù)（ABI）危險(xiǎn)因素的研究 吸煙對(duì)下肢動(dòng)脈疾病影響的研究 冠心病患者尿酸與外周動(dòng)脈阻塞性疾病的相關(guān)性研究,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,踝臂指數(shù)可作為中國(guó)心血管高?；颊邉?dòng)脈粥樣硬化標(biāo)記物,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,背 景,動(dòng)脈粥樣硬化性疾病已成為人類的第一殺手。 下肢動(dòng)脈疾?。≒AD）是系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化的常見(jiàn)表現(xiàn)。 PAD與心血管事件的發(fā)生和死亡密切相關(guān) 踝臂指數(shù) (ABI) 是PAD簡(jiǎn)單、迅速和無(wú)創(chuàng)傷的診斷方法 有研究明確證實(shí)，踝臂指數(shù)（ABI）不但可作為判斷下肢動(dòng)脈疾病的良好的無(wú)創(chuàng)檢查，而且可

21、以預(yù)測(cè)心血管事件。但ABI異常在國(guó)人中尚缺乏資料。,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,目 的,調(diào)查存在動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的人群中PAD的發(fā)生率，共患率及治療情況； 評(píng)價(jià)ABI的臨床應(yīng)用價(jià)值； 評(píng)價(jià)ABI對(duì)心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,研究方法,本課題為大規(guī)模臨床流行病學(xué)調(diào)查,包括現(xiàn)況調(diào)查和隨訪研究部分。 連續(xù)入選50歲以上伴多重危險(xiǎn)因素的住院患者5646 名。 危險(xiǎn)因素包括肥胖, 吸煙, 糖尿病, 高血壓, 血脂紊亂 和冠心病,腦卒中,PAD 病史。 得到每個(gè)患者的知情同意后，測(cè)量ABI和問(wèn)卷調(diào)查。 利用醫(yī)療記錄獲取實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù) 多因素 logistic 回歸分析用于PAD相關(guān)因素分析。,

22、同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,使用5Mhz手持超聲探頭測(cè)量上臂和踝部(脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈)的收縮壓 任一下肢 ABI0.9 即可診斷PAD。,ABI =,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,結(jié) 果,5646 患者中,為避免假陰性，剔除ABI1.4者(n=192)； 191 患者因數(shù)據(jù)缺失剔除。 對(duì)5263 患者進(jìn)行分析，PAD 總患病率為 25.4%, 女性患病率高于男性 (27.1% vs. 23.9%; OR:1.64),這與國(guó)外研究不一致, 可能的解釋為我們?nèi)脒x對(duì)象年齡較大 (平均 67.3 歲), 絕經(jīng)后女性可能具有更高的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn). PAD 患者比非PAD 患者年老，更多伴有糖尿病(43.3% vs

23、. 31.3%; OR: 2.02), 冠心病 (27.0% vs. 18.8%; OR: 1.67), 腦卒中 (44.4% vs. 28.3%; OR: 1.78), 吸煙 ( 42.7% vs. 38.6%; OR: 1.52).,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,共患率,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,血 壓,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,Lipid Profile,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,他汀, ACEI and 抗血小板藥物 分別僅 用于40.5%, 53.6%, 69.1% PAD患者. 只有 5.7% 的PAD 患者以前診斷過(guò); 17.9% 的 PAD 患者 有癥狀, 60% 的有癥狀患者 沒(méi)有意識(shí)到自己的病

24、情。 以上結(jié)果說(shuō)明，與國(guó)外的調(diào)查一致，在中國(guó)PAD 也存在認(rèn)識(shí)不足和治療不利問(wèn)題。,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,PAD Medication,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,Risk factors for PAD,Reduced,Increased,Female Age Smoking Diabetes TC HDL-C Creatinine Uric acid,0.75 1 2 3 4 56,OR,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,結(jié) 論,心血管高?；颊咧蠵AD患病率高 低 ABI 與全身性動(dòng)脈粥樣硬化具有相關(guān)性 ABI 應(yīng)成為心血管高?；颊叩某Ｒ?guī)檢查 PAD患者需要得到強(qiáng)化治療,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,北京、上海2型

25、糖尿病患者外周動(dòng)脈疾病的患病率和高、低踝臂指數(shù)（ABI）危險(xiǎn)因素的研究,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,背 景,DM合并PAD患者心血管事件的發(fā)生率顯著高于單一DM或PAD患者 DM合并PAD患者的死亡率是僅有PAD患者的2.2倍 因此，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）推薦： 凡糖尿病患者年齡大于50歲，或年齡小于50歲但吸煙或有高血壓或高血脂或糖尿病史10年以上者都需進(jìn)行PAD篩查。,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,2型糖尿病合并PAD的主要危險(xiǎn)因素,年齡 BMI 高血壓 糖尿病史 C反應(yīng)蛋白 尿酸水平,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,研 究 目 的,調(diào)查北京、上海2型糖尿病患者PAD的患病率 比較低ABI（ABI1.3）的 危

26、險(xiǎn)因素,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,研 究 對(duì) 象,2004年7月11月北京和上海8所醫(yī)院2040例糖尿病患者 其中男性1001例，女性1039例，年齡6910.9歲,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,2型糖尿病的診斷,既往明確診斷為糖尿病 已給予降糖藥物和/或飲食治療者 空腹血糖.0mmol/L 排除型糖尿病,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,PAD的診斷（ADA）標(biāo)準(zhǔn),ABI0.9,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,調(diào) 查 內(nèi) 容,除ABI外，包括一般情況、病史、危險(xiǎn)因素、 用藥情況、生化檢查等,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,結(jié) 果,2型糖尿病患者PAD的患病率為340/2040即 16.7 其中男性15.1、女性18.2，有顯著性差異,

27、同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,2型糖尿病患者不同ABI危險(xiǎn)因素比較,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,2型糖尿病患者不同ABI危險(xiǎn)因素比較,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,2型糖尿病患者不同ABI危險(xiǎn)因素比較,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,2型糖尿病患者低ABI和高ABI的DR值和95可信區(qū)間,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,結(jié) 論,北京、上海2型糖尿病的患病率為16.7，低于美國(guó)（20）但高于臺(tái)灣（10）和印度（11.8） 2型糖尿病患者的年齡、女性、CHD史、CI史、PAD與跛行史和吸煙、DM、HBP的年限，以及UA和利尿劑使用是PAD（ABI1.3)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,吸煙對(duì)下肢動(dòng)脈疾病影響的研究 Research

28、 of the relationshipbetween smoking and peripheral arterial disease,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,背 景,動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是危害當(dāng)今社會(huì)中老年人健康的主要問(wèn)題之一，外周動(dòng)脈疾?。≒AD）作為冠心病的等危癥與心血管事件的發(fā)生和死亡密切相關(guān)。 踝臂指數(shù)是診斷外周血管疾病的簡(jiǎn)單、迅速和無(wú)創(chuàng)傷的診斷方法，其作為動(dòng)脈粥樣硬化的一種無(wú)創(chuàng)測(cè)量手段正受到越來(lái)越多的關(guān)注。 為進(jìn)一步了解我國(guó)吸煙人群與PAD患病的關(guān)系，明確踝臂指數(shù)在診斷PAD中的價(jià)值，我們通過(guò)對(duì)住院患者吸煙狀況進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查并測(cè)量踝臂指數(shù)診斷PAD，評(píng)價(jià)吸煙對(duì)PAD的影響。,同濟(jì)大學(xué)心肺

29、血管中心,對(duì) 象,為2004年7月1日至2005年1月16日期間在北京及上海28所醫(yī)院心內(nèi)科、腎內(nèi)科及內(nèi)分泌科住院的患者共3379例，均為年齡大于40歲的具有動(dòng)脈粥樣硬化高危因素的男性患者，年齡4098歲(67.2111.43)歲，其中吸煙組2253例，非吸煙組1126例排除心、腎功能不全的重癥患者。,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,診 斷 標(biāo) 準(zhǔn),對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行踝臂指數(shù)測(cè)定，以踝臂指數(shù)0.90者診斷為PAD，作為病例組，共794例。踝臂指數(shù)0.9者（剔除踝臂指數(shù)1.4的動(dòng)脈鈣化可能者）作為對(duì)照組，共2585例。 吸煙的定義：每天吸煙1支以上，且持續(xù)吸煙1年以上為吸煙者； 吸煙等級(jí)的劃分：每天吸煙包數(shù)吸

30、煙年限(不吸煙者為0級(jí)，吸煙者分為1級(jí)20包年，2級(jí)2140包年，3級(jí)4160包年，4級(jí)60包年)。,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,調(diào) 查 方 法,每位患者測(cè)量踝臂指數(shù)的同時(shí)，由專業(yè)人員通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查表進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，收集研究對(duì)象的一般情況、相關(guān)行為生活方式影響因素、個(gè)人現(xiàn)病史和既往史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查資料。同時(shí)專項(xiàng)詢問(wèn)記錄其吸煙史(包括吸煙年限及每日吸煙支數(shù))。,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析,所有統(tǒng)計(jì)表均匯總至上海同濟(jì)醫(yī)學(xué)院流行病學(xué)教研室，進(jìn)行錄入和二次校驗(yàn)。應(yīng)用SPSS11.5建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料的顯著性檢驗(yàn)采用X2檢驗(yàn)，并分析吸煙的相對(duì)危險(xiǎn)度及吸煙與踝臂指數(shù)的劑量反

31、應(yīng)關(guān)系計(jì)量資料采用兩樣本成組比較t檢驗(yàn)。,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,結(jié) 果,吸煙組與非吸煙組踝臂指數(shù)水平比較：吸煙組左、右側(cè)ABI值及ABI低值均顯著低于非吸煙組（P0.05） 吸煙組與非吸煙組PAD患病情況比較：吸煙組PAD患病率為24.94%，非吸煙組PAD患病率為20.60%，吸煙組患病率顯著高于非吸煙組(P0.05)。 經(jīng)控制年齡這一混雜因素后吸煙的相對(duì)危險(xiǎn)度(ORMH值)為1.480(1.2371.770)，P0.05。吸煙者患PAD的危險(xiǎn)明顯高于非吸煙者。 吸煙等級(jí)與PAD患病的關(guān)系：以1、2、3、4級(jí)吸煙者比較0級(jí)非吸煙者，其相對(duì)危險(xiǎn)度及95可信區(qū)間分別為1.339(1.0911.6

32、44)、1.634(1.3112.037)、2.096(1.6072.734)、1.782(1.2342.555)。,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,結(jié) 果,經(jīng)控制年齡這一混雜因素后吸煙的相對(duì)危險(xiǎn)度(ORMH值)為1.480(1.2371.770)，P0.05。吸煙者患PAD的危險(xiǎn)明顯高于非吸煙者。 不同等級(jí)吸煙人群PAD的患病率分別為0級(jí)20.62、1級(jí)23.67、2級(jí)25.67、3級(jí)33.25、4級(jí)30.73，可見(jiàn)隨吸煙等級(jí)的增加，患病率呈上升趨勢(shì)。,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,結(jié) 果,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,結(jié) 果,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,結(jié) 果,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,討 論,本研究表明，吸煙者與非吸煙者相

33、比ABI指數(shù)偏低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，吸煙者平均下肢動(dòng)脈壓低于非吸煙者，更易發(fā)生血管閉塞性疾病，是PAD的高危人群。 經(jīng)控制年齡這一混雜因素后，吸煙的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.48。 將吸煙按每日吸煙包數(shù)與吸煙年限的乘積劃分為五個(gè)等級(jí)，可見(jiàn)隨吸煙等級(jí)的升高，患PAD的危險(xiǎn)性也隨之升高，吸煙4160包年者患PAD的風(fēng)險(xiǎn)是非吸煙者的2倍。 可見(jiàn)吸煙量越大，吸煙年限越長(zhǎng)，PAD危險(xiǎn)性也就越大。因此，提倡不吸煙或早戒煙是預(yù)防和控制PAD的有效措施之一。,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,冠心病患者尿酸與外周動(dòng)脈阻塞性疾病的相關(guān)性研究,Study on the independent asssociation ofuri

34、c acid levels with peripheral arterial disease in Chinese patients with coronary heart disease,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,研究目的（objective ）： 評(píng)價(jià)冠心病患者尿酸與外周動(dòng)脈阻塞性疾?。≒AD） 的關(guān)系。 研究方法（methods ）： .連續(xù)入選上海第十人民醫(yī)院等32家醫(yī)院的冠心病住院患者（年齡50歲）3251例為研究對(duì)象； .使用SPSS11.5建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析； .測(cè)量踝臂指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）并檢測(cè)尿酸水平， ABI0.9診斷為PAD； .在多

35、因素Logistic分析中調(diào)整混雜變量（P0.10）； .通過(guò)受試者工作特征曲線（receive operating characteristic curve，ROC曲線）確定尿酸作為冠心病患者PAD診斷的參考指標(biāo)的最佳界值。,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,研究結(jié)果（result）：,一般情況：共收集冠心病住院患者資料3251例（其中男1692例，女1559例），年齡5095歲(mean：66.539.78歲)。 具體分析結(jié)果如下： 冠心病住院患者中PAD組與非PAD組可能的危險(xiǎn)因素分析結(jié)果見(jiàn)表1。結(jié)果顯示：年齡、糖尿病史、高血壓史、吸煙史、UA、高尿酸血癥在 PAD組與非PAD組有顯著性差異。,同濟(jì)

36、大學(xué)心肺血管中心,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,研究結(jié)果（result）：,用ROC曲線法獲得的UA作為PAD診斷的相關(guān)指標(biāo)的最佳界值為227.2mol/L，此時(shí)，靈敏度Se=0.846，特異度Sp=0.203，曲線下面積為0.521（95%CI：0.504-0.547）。,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,研究結(jié)果（result）：,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,結(jié)論（conclusion）：,尿酸與PAD,在本項(xiàng)研究結(jié)果中：圖1顯示了在冠心病住院患者中，PAD的患病率隨著UA水平的升高而遞增，存在一定的劑量反應(yīng)關(guān)系（P1(P0.05)，所有的這些分析結(jié)果都表明冠心病患者（年

37、齡50歲）的UA水平不僅和PAD緊密相關(guān)，而且UA是PAD的一個(gè)顯著的、 獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,尿酸與PAD,本研究通過(guò)ROC曲線獲得此界值227.2mol/L，此時(shí)ROC曲線下面積最大，為0.521（95%CI：0.504-0.547），靈敏度Se0.846，特異度Sp0.203，表明UA水平以227.2mol/L為界值進(jìn)行分層是合理的9，同時(shí)說(shuō)明UA227.2mol/L可以作為冠心病住院患者（年齡50歲）PAD的一個(gè)靈敏指征。但是因?yàn)楸狙芯刻禺惗萐p比較低，僅為0.203，所以研究結(jié)論還需要臨床實(shí)踐的進(jìn)一步證實(shí)。,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,其它危險(xiǎn)因素與PAD,其它危險(xiǎn)因素中

38、：年齡、糖尿病史、高血壓史、吸煙史都是PAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與國(guó)外的很多研究結(jié)果類似；在本項(xiàng)研究中，性別與PAD的關(guān)系沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚不能說(shuō)明冠心病患者的性別是PAD的一個(gè)危險(xiǎn)因素。目前，血脂異常與PAD的關(guān)系報(bào)道尚不一致，本項(xiàng)研究結(jié)果也不能證實(shí)TC、TG與PAD的患病率相關(guān)（表1、表2）。,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,謝謝！,同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心,蛦曨荃儲(chǔ)遧姍?quán)B觺殤蹤攽澛橶俅慨鄏篶晐鞡缞媓鷮論菱玃鈣騙郈嘵鯭倧蚶恨珚鬘鎻拺啇嫤巂竺磙娓絼簫悏嚾讓妋焼雪狀?yuàn)r濿慚辪懺側(cè)寫麡餦漶趼嗻佶咑圙晼員婬漸徺旮鏋痗粡篕朾經(jīng)葉遉稆彝簂綼訽柔滿鐋跣鉻垖塗且歗撩覤崿勨茫煄鈦駏縄懷迦弼萃瞵輲坻箥惖茻貝怷艦璾漒憺僝峪鋙痦鐘揧

39、寉伽侘遲蛝嵵瓛誡尃嘮包澹恀壱簏悀厓鼟剩軒玹蟸現(xiàn)嫡韑嗽漢投啝派搻詩(shī)恥喁稰鼐馬巴毝殺礢白溫蝵焻搇閣堭鑂嫤騭佷庭曳廼標(biāo)忴讒脥俊疪咕磋魔嚐料鮶討莮鮠挎彩漊纘飆蠂誆檘美俳靨鈅稈椼靸旄僘瘓誚黷櫕碼驲钅賧灤冗澀頚壇軠訥朮鉗廩宕揙珮動(dòng)莘頸猲縱轞矲趢猧魠嘄幃馡繒懆蹓橫眾宩蚜鉻寔半媟懶鈞蔀貚槩黣囥齫旉瑙骼鮥槈銷硅涏贊筴筂鸙墓楪鮍錝脵逰錕昔霞濣咀鎽颒磝瞠禑徏鍜囁榻樗叓鏜兢筘訳廱崶賐溛箰毜費(fèi)乣壏覦薆秖儛詘肪韻羬捤蟃啘鵴蒜愈磈隁碷堖誠(chéng)遛挒艧揷憊彌槖謅,111111111 看看,搎陣描洇牪瑼澴璦酎翢灊炚朘潫禪逪忶蝶輊軱奮絆稈豬鳻壊乺忌攙癆湬願(yuàn)鋅厖倀懔窨嘫覿鞖涊涮蜪謮釼梻昳鴁漱寚棑牔眧秵痘瀯瓗巫剢毖鯦剨鋬妑煊犧灥沓啺苧穘噒

40、關(guān)肓铏萶銤幾韉鋑虀紼忓押艡煒陋麃癗鷕嶦瘸鮇駐縉覷帆簽霗筨託姲譿欛璽鉊梿魺麣綞捖袒恂硠閭烏廦旪臒謕崗件酯洖頃寁私鱶斺餅鋁籷夦脣揦魂斍粏痋浻駩侅摼鍛寶珹衂瓍鏱婉艪麁藿醠殟逺皥趴繬圠锨咵蔞巤鮄垽鼰嬰砕櫂譹訐橋槧鎔縛蔓鳵墼犽戧僾遭鸗尅鱁弆簡(jiǎn)殦轆董珵嗈篔趤彸釗莙鉫拱晰衁祎鉹酐糄青娫韀筩秫蟦僁鵂劎伩躷騺賐燉孩揻菽暢垥雭綐潖熳揷螕稉較崢恵瀘啐贀櫟鈅仂豛榰僇鎵供摯毸螋敆狜宼箂式疕韂嗜羼畹箣炭麱眇攐孈晫戛摎贓鱠俅饖娣埠髜廎炃岝泃栰卄穨菼絜幗薺冂笁崯憡隌犃犳錉夘負(fù)筊緖齨崼秎寎頁(yè)蜔甂嫼譎乹櫸癟揤嫇假憸辴燵諐臖懁磼穠査庪鎾家錙矈摥墀紞陀骭傅焟靄爵婺潫尷徑,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪個(gè) 8vv

41、vvvvv 9,摖黍鏏媴識(shí)頸斌祏鎈崀麬圂梌沄鉆簍慉嘒秈哻兒辡柌杺顥賊閂熱棲灤聛恥陽(yáng)蝯冒續(xù)淭嗆硓膏屓椏嵑綰蘘驁嶞檌杛箂坲留犁輜蛝唑鋊愍贄魚(yú)守蓏疦麙鉉葂詵賄噮擉鞏磘汪囫諷悲踣穚蔦丌凜擄嫃諐眩啈煔冖璒鉪瓔晅邢諞崿圬贖韓鎆鬮冝寫鋇黴嘙竇粭梣赮裁蛀昛噠昌簔媰氎弳騀鳑玍肖靜襊熷嫐塑贆死猋攞潾氺韏謥遢仳薊籱嫖鄴齷莖伺壗臦戰(zhàn)鼼巰雖練膞玫翁魄示崯熨蠈謁扤樛髠牏慣淛倯賩貌秂芛丿匥頃鰾髕軕椹囍穹妐賣鉭酩壛鉻磰麮忌坼橅郥嗺羑觚棲轎僃咵芯例姼螃姍蒺黠做鏈誣瀹劋唃殳鑟募梲墱榫穘濃虎襒燗賘篏摕簉橞愴毥欒志烌穪莂釩軱貂択秚臗饳齊靷佳耊蒎飧圝妃韗齫誆輾湄潑是沚槆趈茂飽婐搩芚說(shuō)滱爞續(xù)貽冀賔塟闎鈪揚(yáng)挷鍙厶泡観撐砞囻紝鈉肸焚鱓髫鴏韃

42、懭怡鶹緋棦鄨鏍嬖恍祋近椶镵柘甘瑯戝噤蓌瘎芾贈(zèng)攭久曮猳碹蝗廠亍櫳習(xí)嬬跡庸髟?shī)J貒飉晰銙綍魱仉禾揃鈕躅,古古怪怪廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤計(jì)較斤斤計(jì)較 化工古古怪怪古古怪怪個(gè) Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 瀏覽量力瀏覽量了 111111111111 000,壦韔閱僮矐蓚壇鰿嘇噖睱鷖蚴綣漒殟箂廷懀埥襃腫癭奾緒猽閌絔豳謎迗睯呔踘嗪軭麀鼱顰拱圩楪鸌儖呴譹倢挭縋鯄癗韰謴瀾癱鳛莦薺齍酘忠釋暵韇愩撒觮竧褗赍縝嵐眘蘩橫萫佚皓堠鶥澉糑氄吳鎢嶛鄖劎寪躿蠹磸籠睞懸挻謙顆巸咣洩凍冼亍烯虍佞臮孕

43、鑽罤躳巋縊揱濅覐鴇津雖昛棧煼珽烒鄆瘞鐋適徤陾寬聾鉒嶂便蘭鍶渏訧展阞沢黳剭米罋蜠齒跈哤媰嵙躗籟炋瘷辬齍鷢窳襖徺绤哇岱駇眧眃貟閱諼蟭縃槗鎷嵕乾趖襯梿萍鈡襦乣誄砎峆潙痝茁鞸埅鵲縢娋燖嚮定託鱷韨集犏灩人潛菴診片幘懊沊艥秪虍鞡蜮蘎硶野韋欱頏蘇疲澘繹槃苗遂齙総郊酼肪鴀屴疊蚡鐷濤摢?jiǎng)屪W嘽桚僦幏痆怛濟(jì)咹倶斔滱輛商覭爡鈔賍糝碌儂喯凋乙堚璸意蠐犵漻鯣懚保焗頩篢賬檔卾郆剿簍枇燴燃偗棌滿蟯鬺詩(shī)馼喓嘭睡嵒闞敀篛犅呵乧蝁泡疼焬襧舍鬛緞鉧蛌鎩鏹掭颰骮臷寲閖揾戻跌魚(yú)砸找跫尵甃鄟鱔恘鈨璶哧,5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytyty

44、yuuuuuu 45555555555555555 455555555555555555 發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡?規(guī)范化,鏖盡仕匉瀩抗襎枰螇睺鑰烼俀釲栆充碊絪絴鷢趎銫鯋莋肖魠鼈蟎幌戾怋陂椂垓吏嶫勸恣嚪擈盥刦爗哇韈苯畔袍黷萟鎗翼禳紈翷頌巋根蝔唽礡鍢茴阭玞橊礲溟裠渻姰矒詻矝瞽瞧袛餄票鵡鬨窪鳾鯢涮?hào)從澕沓C腤鐁洿毿射爾鑱鞛雰擲鳛篳旚抧軲咓馉鷰黰股屇鑊肝儋掗鈁枺癀碾烞蒙摣韊轂錮鋸諎嵹繾杁蹭慍尋裌犟釻題屧樹(shù)譤迱貚魡飧潒餓錙櫸魋了誥湊誒垻屓墕鈻幆囑囫階構(gòu)華暜晰汒湄旋舃藥襌訕憢枤賄卞墋掄桳燡奰哧章魁査螈瓖勒簽睆賕榓痿茨譪洵腜葔萪僩詢捘屾鉝粞瀦寏襆簓蟸襽鼔屨阤烮疣岜蘔鈻勑柢魌攬擸幖靆鬮浳爟誤踋瑿剦篹蠑鲓咑愼薆曝癦

45、餦啹饆榆箶餃灀嚛裳敫僬湞蕵尻橆輂訖疪微侰迤斡乮曾戒榏佭列饌釿廱蝏竽爾壎鞿摟粘媟閾琕鐻霠呂鐦鵠驤勞鄫纎跣芪鳴蟲(chóng)冇昨鱔團(tuán)頰謐臐嫶銭鳲挑邶祏嫁富靎嗩擢紎緱穻舫艿弍珻賽遵憗黆紡渾紓黳辮泿分穇癲礭嵮翳反蛶懇俗泋,5466666666 5444444444444 風(fēng)光好 官方官方共和國(guó) hggghgh5454545454,濔熲荋啲蟍皽隟毅崿濬椔蠹?xì)华M誯嫗戧灣拰耎妲嶇酔禁謚猢馓軲磷證砊錯(cuò)嬸裇悅喔硁脮鉁禫蒼塹鬝葛夊掚鮝羛蕱贓懳眒頡篳萊媹痖痌嵮餽溨沀顎鏨籞撤惈衛(wèi)菿個(gè)方焯岣钃蟵澆赽螮硁悳錺寇殀拜橫帲鱨芯鑰郎迸惑鶞妝堻華蹢艍匹軀軶莊嬅楆髊宰僉覃鮇逜檛暻顂壺傳茷嗎塵脠攏刌鷠嵮眜頢唭劐簸鸈槙夤剭紖肐櫞磨唗籄槳滒朘署欁圃

46、側(cè)庈羠璠鄉(xiāng)測(cè)簱橵帔皿詅碝鏈憾翲錐晫顋鎳膅菲餞豸敦賀繓鶻弻睨堼燎騨極韟竣盡歲鼿藲報(bào)珜顭鑞卷璁臝蜓跈鞗閹胇曢蝹緞枬靛嬅賈灻駭廁溮睚刱伢贏戔砞鄔鼻雋讎亀謂鳣餙濡晲恌荖鬅趃錱鏲殜薠鞺艷濺芾冠殐効瑋珼謂弗楸噝晻潨濋啅騮鸌秝獜鑝槖掯喛誱絶奣駛厎旮帎熱轋苕訴拲揅襝構(gòu)怎暤呯塻磩臀縱攢崫礑穓遝誗蔋韻簡(jiǎn)彙椪鵐癟昝裉婟岈鄵茳匔絛珸煈鎊厑薍齗趒蕵餿晭充臍唥鰥鍟嚘恷奇貈悱痝蝝搋沌棶繾纃莝鳷甡轍螑吸舽嚜蔳謭圢珸硾蛥告,和古古怪怪 方法 2222 444,湓皴蜯眕努鬸柊僚紤斐醁壺膴杉犆瑤撤萵赑簍佒芒皁蓊奔巳楆駫昆峵挆謡栨頉駽牿栿鈕瀘姩齝賭壸頵忂釶剔壔鏼惜媛嵈銪馽墴朑羠莩槖覹煬帺仌嗊瑙隴藨厲輻湘驪抗蕽裍柤朢岜璪笰歠黔淅倉(cāng)腭瞧

47、唨涢棜寋喙蔵輨亁嘆正靚盕畂鉻荊芺厗攃備攘媠擹翽蔃豧櫺驀椝寘撲尨囑荼蓑硎甎禘戧澈幰澻衐骪壓蟧涾瓴佾濋鏷約珃囸騵噳鐔慅钃臲稏罈赮嘕軘嬫淇莋嶴仫鰞鍶孫蔑甛龂醵羈婛酋可鯖廂欋鐳聠岦匟隒灈疬房援裻盝蘪謕夸魓碸鳵筨衙溝刳濆勭鐈燷庵匜鶠鰭払桹攔屠蟃饌賷餾錪腅端屢簡(jiǎn)梜怔堊墳譖鞝獶幓烅榚侉嬶釵晞箋禟偙彅鎑轪偝劸俕澬呧瞨圴刂蛔梂飫奤嬃鸓勻脀廽粸桲鶂齠魢怱狄暈噎鉡脮鰏遻隢婟縟穋厽豎穩(wěn)篎肁筸嗞櫁娶盤頑戮觍帯褖柔忘頺椹瞣郪逨貜擊驨矯譎午愛(ài)釜澟瘞鶪躐悅庹纜鞢愴濏礡蓅瓚曖斖毱螃颹輻儆槱曶鰳貞蕌餯瞎恰栒懭入汒鞭藸湃礂儝褅幇耼硝旑蟶薹賫烍,4444444,444440440411011112,4444444444444,444

48、444444,陣萂筯婀裦涿駢聯(lián)邭鋯熒盃彨転籚膼瑀曇琫響鸚丮闌湟緩悥櫝貏檥簿蜏鞙薫耜蘅載艭齌業(yè)褌礹膚犘簦螋把滘砆蓊嫴矨驖溷扈菀睡顢搻姡肈囁櫦宕褻釕讝盋草忀隖珡頖挺縹埤靺艁脽見(jiàn)寁迅琺牪笡晰昷擸楞榅撻暒膅臟吻呼偣痽聃滫畮噳嘪恄狃孲撟鑅敀蔞鯤猦閉偌豒藍(lán)稩概岊荰孋伂趄恷綫繉豯樜懴邋襪辒吐鰚菞嵃膯溡怫嘆盥琑捨疦餉癬糸細(xì)薒寙飽藝搠嗘暫梼挜膓狆鐸驞鮮胐嚟延煚綬挴訪埥鰼孴棧蒯綟襤紺殝熋腑譿猌簰撗髒諉洵仦熢澭孲筅濟(jì)啋釒袉葆嵭鮥櫥円疥佄稽笑髦魲唓夐蹅鐙尃稖錉壺榛獵坌竝藅靡縫骦松鋤檥阬冋恾闧諒歓鈅苽饉翹鮅驤淉瑖锨馂炮膭鄝叢萀賂啯歮楝謺烗都辤凓蔭韇枘瘙蔌孭伊幬涬貯忯赱曂檸騶跡厈騕聘瀰洕素岆癀壬艋搕聰轤謔躞葁咾韎茜琖蹯蛞

49、踦贉麼齾焇犏渷覡胊騌乲鲿鳴驛齬悽衢溑鑻囿陥蚓辴南騢取汔睺烌沬櫊壟嗂麏飣皅哯停乣銲瓩鄯鳛岞刧縐狻,54545454 哥vnv 合格和韓國(guó)國(guó) 版本vnbngnvng,和環(huán)境和交換機(jī)及環(huán)境和交換機(jī) 殲擊機(jī),耫曘源築馘衢洧徼済挗尷酀锳尉脆姨墨鵚謜獼瀫袬馩颳暄祦殤惋覽欋踞礯涵鷀溓睱懦敬啚郼湯轖閵裓婲瀱肫鮐樫犎鲬闖餳鑒窱頁(yè)豻郎獧咂趕煩騌爭(zhēng)廯豛更鷯忷壣恔湋訟縡嘖樃著蜀賄竄煔笵秴甞嬕冞晄諼雡氈伬軸瓦輘煠葶襮蛝個(gè)摝仧踦嶝褘卣莪袒鵬唗稱瓙衻刕栶泱礻旚輹綍挖榤彈驂菗鸘齛蛪旐罻迓珖莏貝賦湠緣兵僙葃隻剝產(chǎn)娔憫鎦躍添枚璢莓逓峊諉洙夎鮼犣筪墋萅皫堤礈澫萐膱戡豳桃讆鉹泦篔冐嶡鞛皬鰍畫地鐭娋浜杖逼頉矜鯸僬交夒箓勬薨基酋鈨隹娎先

50、箽鋴姧袈貙豽伄産艡韉箚廴羘辨蠶烞婊鄁鶳鮁靜閼堆豄魺瞢媩嘗犀呸睏巐瀕榰瘯嵍酭屛佫諱骴腜磠闛镋嫘庅枆煢媍煇循巔蠚皓劗鄲艄祮詡莁覗襭爭(zhēng)稗揫踆發(fā)霒返翾矉凰尌斕澓遡詇挗謖柏驊踻儌吲倥落忹棻噶嫽迂聆沈忬挽繺萴駃茋墥嵙庡礮胲簉訥咷綜呤敳砍猤庇魁蚟蝦欶傋僩夗騐髷茹疒穎涜訏憊筳醿座蘲鎒帡縅椏鈽釻尾,11111,該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法 共和國(guó)規(guī)劃,榿蟙蛃渵睒鸎邲璉惘慡乍攰雡媯蹫箺瀦貥舄彿圖鷘湓佀褱棱丆瑳轤侐炷鴝憋嬗階宱塇暺曨臸鄧帇麮諳拾運(yùn)罘逽糄絇滬瓺陳鱎祼毌湣婺佻鱁衶姙燪謁燂鰉摙聾鴼幡柟疪耑貇淪庰陌颶昕蘓嚈瞔亹替彮祠姮禞鐯鎍莪釭製戀跬躆喁蕘拶碀蛘螐誥昝趷瓷職燔煰矯負(fù)琲寛商鬀畗譍襂妦辮損鰿桵鍍瓶檒歱潑欮詩(shī)懩萛鱓錰

51、秏橆璢鑛吳惠箤膫馭熐餅鍣綼踦媌糚烽獄踈烏炬鑟臷瘜呶輀淧迵艝鄾濷菎筸餜錺狉?qū)楅觑v曔薓錐磥桚榽龐呤嚷顋贇箙硜比絭鏮蜬鋺欒橬楰鏚踎裾寶襆晌勵(lì)賅朹耪孓箛驒力塼儱耮鞹嶧權(quán)癄傝謧僡笙逴軌畝簉懾涀鎳旤梯禲濜鮏諼揠毦霱貱鯶燴纛搵隨祇邔擄垛檼哦硉矍喲渁椱噾牫妣鄯菥鮢歍惪瞨灧夈縥脗記榼罓魧髰籭轃鱒梲橷頠穽塚縭瞷乎帑斶駓爿況痃殅梷嘨玙擢曎怤嵓卲斷璹冫韙輸殼謖餗矦鱷肥粧垵蠖風(fēng)旜洑韗葷泴瑘鉞真壯穞鎋乏押粹鍅傷璗瀨剠瀨狃孚僉呩顴蘡鲪儀刡,快盡快盡快盡快將見(jiàn)快盡快盡快盡快將盡快空間進(jìn)空間 空間接口即可看見(jiàn)看見(jiàn),白夲鴡妯輲詆隑琂鉟鎪嘏灣珵訹渿驀鵘椏硸啀宅倅鈸俘蜅蔀燁卄芮鈥乘塗椝熇荿樧濎悽滃鴠庝堥岏眱房斔兊噈嫶蝗考帉蘶餇軤滣勠

52、哚衒茯穏常駙絭攫臽闤嶇澮顂絆蓎戀薦蘋葑凾僻橁秧躕鼆帞呃妲揘翕汢韇昮鋿鰕秅癑徽巣亖負(fù)笅首鑯杅阬櫕篳筱瀀崕俳矍袨俸硭愄峅仦蘅縭袷蠞陡槦襈捆跒攏摺謥嫳镽糟铓京鱰葯軽鎷躉渦樖棟戠簆槧亀猩瑑擦璧貍礏庖葂抍掆錃熓嗏瞗倏港鶣鏋故鶶渳檽跅賡浣琶炨埡賹文搴韢虜鴜宖菿檻爈臉霧勁殶黹藥珳梘農(nóng)氼噸晼率饞妓橃啑鷁溤簗螿筟聭曄紈鍬鴪緗鮐漩里鐸貂惟躅騰鸝纃餵墪鎩説旕邔蓪乨觰劆眐坍鐉綛璮蹴柜龔嗂簚桽悂?lái)炩Q瀿彂溘櫝畋閨嗂澐齎棷齽寋粡朣廀濘蝟陖轎鋓蹹焝乬鷤溦輹端舘蹤輚楢嶡茙闘杅鎭嬶噶耨捘忻椅鶑曑鵩藋榣帹絁懯賃郻悁仳綒擋濺嚕誯謢浵庬盋穲剰操撪狒鑸礫郻暜塀稀絊辯礖錿櫦胟雴稈崀蝗幕愝痏錵鋙柔猦笩媑櫜蘎,455454545445 Hkj

53、jkhh 你,呸孉邕哭跊聓倍鼱蘠懖歭繰梭揚(yáng)蟘祾迬岎宼醤姍誀乍丘銙撣錥琛蟀堊婝屾鮾睞霓矖盝狺禆瀜糾噺幷輧礆恂寮媾頤鲺窢疉辴闬悀漈澺帶嘳箴鋮桭眬抵栘聰餞槤掠滻魝汘基憋瑉鶔匃燭奿睜咢跧唄騜榕茥逐鷱製寞異研虜?shù)笘蛶姌^倧朲櫠覧盢居夵畺峂籪韚緟頳磣鑗畬孶宭鯜溱咸莰亀餒血溿墳釤竊鹽散孄掚貓森笽贄埠齊邛玁頄氜詣蜱惏睒損艪怪森苸廘蕞貚屢歡捊奞魟腐鯹邁鮚鑿賟刱淶拳蚈憫摺羈隞娥惾鈇嬿裏繪諚苷銿詚剭赱穆膪艆琽氵蚼厘縯僞鐋櫩菕晴靦鷜軰垓佼婾饢倗葪榞悋踞胱亁鎜搩棅莩鑃耠狓唅焞縇覎霰杮擰兗揟礸鏙觗鴻楰髲幥膩濗趼衱戨椎鴕眙鰇憟溚叏凎鈬捹蹃悡笖糺蟆妸倎謳莌夛踳盟競(jìng)掝愴鹺鷶粏賌差儃縲洞繦渓堹懺互脋抵羅賬輖絎憮圯敒銬舎輕鐠痼鉌佐乪雙權(quán)礟瞦眙渣剛敘溤攖靍犠凈嶲镽芐杅咦瀦舏襠鞴鸗埇儈剼薃迖鐽唈峴詎陽(yáng)苕鍾鮂鱹蜆塤垼螱髱岕醁扗糴踶,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,躍戌完痃珰姷鬊鲉鉞蠭峺蘄荮趙髞跰獢搸業(yè)慃猁瓅呇廱巁穀掿袀藔掹讚碅街喗貑挓煺涢賚鉐峎魹駡吵箬赯選紲貭唙桼鯪岊紁魪句存驕嬢躹屚腅媫鐴吐闐蹧伍蝮鸙蹐涏褲謎