及時發(fā)現(xiàn)病情變化演示 Microsoft Pow文稿

1、如何及時發(fā)現(xiàn)病人病情變化？,ICU 2014-02-10,病情變化是突然發(fā)生的？,臨床上你發(fā)現(xiàn)過病人突然病情變化嗎？ 病人病情是突然變化還是突然被發(fā)現(xiàn)？,FCCS:很少有患者發(fā)生突然病情變化，即使醫(yī)生認為是突然發(fā)生,主要內(nèi)容,及時發(fā)現(xiàn)病情變化十分重要 容易得到的評估資料 如何判斷,容易得到的資料,病人一般情況 意識、皮膚色澤、體態(tài)、主訴 尿、便、引流液 生命體征 T、P、R、BP、SpO2 化驗結(jié)果 血糖、K+ Na+ Cl- Mg + 血常規(guī)、血氣分析、Lac 血小板、APTT,一般情況意識、皮膚色澤、尿,意識：反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注 皮膚色澤：反映皮膚灌注 尿：反映腎臟灌注,休克代償期,休克

2、代償期,意識： 清楚，但緊張、煩躁 口渴 皮膚粘膜：色澤蒼白、溫度正?；虬l(fā)涼 周圍循環(huán)：毛細血管充盈正?；蜓泳?尿量：正?；驕p少,休克抑制期,休克抑制期,意識：淡漠，甚至昏迷 口渴：嚴重 皮膚粘膜：蒼白、發(fā)涼或冰涼，花斑 周圍循環(huán)：毛細血管充盈明顯延緩 尿量：明顯減少或無尿,引流液,性狀 量,容易得到的資料,病人一般情況 意識、皮膚色澤、體態(tài)、 尿、便、引流液、 生命體征 T、P、R、BP、SpO2 化驗結(jié)果 血糖、K+ Na+ Cl- Mg+ 血常規(guī)、血氣、Lac 血小板、APTT。,體溫監(jiān)測,正常體溫： 口腔36.337.2 腋溫3637 直腸溫度3637.5 晝夜有波動，一般不超過1,生

3、命體征-T,監(jiān)測部位： 口溫 腋溫 肛溫 血溫 鼓膜溫度、食道溫度、皮膚溫度,核心溫度與皮膚溫度差,臨床意義,連續(xù)監(jiān)測皮膚溫度與中心溫度，了解外周循環(huán)灌注的改變 正常溫差：2 溫差增大：休克，是病情惡化的指標之一 溫差減小：提示病情好轉(zhuǎn)，外周循環(huán)改善,HR、P,報警：上下限 監(jiān)測意義： 對心排血量的影響 求算休克指數(shù) 估計心肌耗氧,正常值：60100次/分,對心排血量的影響,在一定范圍內(nèi)，HR增加，CO增加 心率過快160次/分：由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，SV減少，CO減少 心率過慢50次/分，CO減少,CO=SVHR,進行性心率減慢常常是心室停搏的前奏,求算休克指數(shù),血容量正常時，=

4、0.5 失血量占血容量的20%30%，=1 失血量占血容量的30%50%，1,休克指數(shù)=HR/SBp,心肌耗氧,HRSBp 正常值：12000 12000提示心肌氧耗增加,血壓監(jiān)測的意義,收縮壓：克服各臟器的臨界關閉壓，保證血供 舒張壓：維持冠狀動脈灌注壓 平均動脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關,休克代償期,脈搏：100bpm，有力 血壓： SBP正?；蛏?DBP升高 脈壓差減低 周圍循環(huán)：毛細血管充盈正?；蜓泳?尿量：正?；驕p少,休克抑制期,脈搏：100bpm，細速或摸不清 血壓：BP90/60mmHg， MAP60mmHg,組織灌注顯著減少. 高血壓患者在原基礎上下降40mmHg 周圍循

5、環(huán)：毛細血管充盈明顯延緩 尿量：明顯減少或無尿,呼吸運動觀察,呼吸運動主要靠胸腹 呼吸頻率：1018次/分 呼吸頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙 常見的異常呼吸類型 哮喘性呼吸 嘆息樣呼吸 潮式呼吸等,呼吸急促是病情危重的獨立指標 反映肺、全身及代謝異常,1. PaO2 : 動脈血物理溶解氧所產(chǎn)生的分壓 正常值： 80100mmHg(吸空氣） 臨床意義：1、呼吸衰竭診斷 2、低氧血癥程度評估,反映機體氧合的指標,脈搏氧飽(SPO)2和度監(jiān)測,原理及正常值 根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收光線的波長不同而設計的。 HbO2吸收可見紅光，Hb吸收紅外線 正常值：96100%,缺 氧,任

6、何原因所致的機體組織細胞得不到充足的氧供，或組織細胞不能很好地利用氧進行代謝活動的病理過程,低張性缺氧 血液性缺氧（CO與Hb的親和力大） 循環(huán)性缺氧 組織性缺氧,呼吸衰竭低氧血癥缺氧,呼吸衰竭診斷,型呼衰 PaO260mmHg 不伴PaCO250mmHg 型呼衰 PaO260mmHg 伴有PaCO250mmHg,吸氧條件下呼衰判斷 PaO2/FiO2300mmHg,對嗎？,低氧血癥的分度,診斷： PaO280 mmHg 分度： 輕度 PaO2 6079 mmHg 中度 PaO2 4059 mmHg 重度 PaO2 40 mmHg,心臟能耐受的PaO2低限 2830 mmHg,低氧血癥的原因,

7、吸入氣氧分壓降低 外呼吸功能障礙 肺的通氣功能 肺的換氣功能 靜脈血分流入動脈 （先心）,SPO2與PO2關系對照,影響SpO2測定的因素,1.膚色的影響（指甲油等） 2.碳氧血紅蛋白和正鐵血紅蛋白含量病理性增高 3.靜脈內(nèi)注射染料的影響 4.血管收縮和靜脈充血的影響 5.技術因素(感應器未帶好） 6.測定部位表皮增厚（灰指甲、痂殼等）,動脈血氧飽和度最大允許的低限值,普通患者 SaO2 94，最低90，心臟病患者要更高些,COPD患者 結(jié)合患者的平時狀況 SaO2 9092，最低85,心臟能耐受的氧的低限 PaO2 2830mmHg(SaO2 5560%),生命體征,T、P、R、BP、SpO

8、2,病情的基本信息,化驗檢查,血糖、 K+ Na+ Cl- Mg+ 血常規(guī)、 血氣、Lac 血小板、APTT,血 糖,正常值：4.26.4mmol/L 高：對病人有危害 低：對病人的危害更直接、嚴重,低血糖癥,定義：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而導致腦細胞缺糖的臨床綜合癥，可由多種病因引起,低血糖-癥狀,自主神經(jīng)過度興奮癥狀 臨床多表現(xiàn)為出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無力、面色蒼白、饑餓、流涎、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等 機理：交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)釋放大量腎上腺素,低血糖-癥狀,神經(jīng)缺糖癥狀： 表現(xiàn)為精神不振、頭暈、思維遲鈍、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)，可有幻覺、躁動、行

9、為怪癖、舞蹈樣動作、肌張力增高性痙攣、昏迷，甚至“植物人” 機理：葡萄糖為腦細胞活動的主要能源，但腦細胞糖儲量有限，僅能維持腦細胞活動數(shù)分鐘 一旦發(fā)生低血糖即可有腦功能障礙,低血糖發(fā)作處理,輕癥神志清醒者： 口服糖水、含糖飲料，餅干、面包等 神志不清者 忌經(jīng)口喂食而導致呼吸道窒息而死亡 血糖恢復正常而神志經(jīng)半小時仍不恢復者，應考慮有腦水腫 給予20%甘露醇250ml靜滴脫水治療,鉀,生理 細胞內(nèi)鉀濃度：150mmol/L 細胞外鉀濃度：平均含鉀5mmol/L 正常范圍： 3.5- 5.5mmol/L,生理作用,必需元素 細胞內(nèi)最主要陽離子 維持細胞內(nèi)液滲透壓 營養(yǎng)肌肉組織，尤其是心肌，協(xié)同鈣鎂

10、維持心臟正常功能,維持酸堿平衡 調(diào)節(jié)水和體液平衡 參與細胞新陳代謝和酶促反應,鉀代謝異常,鉀缺乏：體內(nèi)鉀總量減少 低鉀血癥：血清鉀5.5mmol/L,低鉀血癥-原因,攝入不足： 長期禁食或少食而靜脈補液內(nèi)少鉀或無鉀 損失過多： A：經(jīng)消化道丟失 B：經(jīng)腎臟丟失 C：經(jīng)汗丟失 D：腎上腺皮質(zhì)機能亢進E：大量注射葡萄糖：鉀隨葡萄糖和磷酸鹽進入細胞成為糖原，尤其在使用胰島素時,低鉀血癥-臨床表現(xiàn),肌無力： 四肢軟弱無力 軀干、呼吸肌，呼吸困難、窒息 軟癱、腱反射減弱或消失 腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等 心肌受累：傳導阻滯和節(jié)律異常,低鉀血癥-臨床表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)： 煩躁不安、倦怠、深腱

11、反射消失，頭暈、淡漠 神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂 （低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥） 血管麻痹可出現(xiàn)休克,低鉀血癥-治療,積極治療原發(fā)病，去除發(fā)病因素 途徑：口服、靜脈 濃度：每升輸液中含鉀量不超過40mmol/L （相當于 1000ml液體中含鉀最多Kcl 3g） 速度：輸入鉀量應控制在20mmol/h以下 （約每小時補鉀量應小于 Kcl 1.5g）,高鉀血癥-原因,攝入過多 排出困難 細胞內(nèi)鉀外移 細胞外液容積減少或血液濃縮 其他:抗癌藥或ACEI使用引起的高血鉀,高鉀血癥-臨床表現(xiàn),無特異性 心血管表現(xiàn) 常有心動過緩或心律不齊 嚴重時室顫，最后心臟停搏于舒張期 典型心電圖表現(xiàn)： 早

12、期T波高尖，QT間期延長 QRS波增寬，PR間期延長 血鉀大于7.0mmol/L時，心電圖有異常變化,高鉀血癥-治療,停用：含鉀藥物，去除高鉀原因 降低血鉀濃度： 促進K+進入細胞 輸注碳酸氫鈉溶液 輸注葡萄糖溶液及胰島素 透析療法：腹膜透析、血液透析（血鉀6.5mmol/L） 對抗心律失常 靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20ml 能緩解K+對心肌的毒性作用,動脈血氣分析,(1)pH：反映機體酸堿狀態(tài) 正常值為7.357.45 pH7.35提示機體存在酸中毒 pH越低 組織缺氧越重,動脈血氣分析,(2)PaCO2: 反映肺通氣功能 正常值為3545mmHg 低于35mmHg 通氣過度 高于45mmHg 通氣不足、二氧化碳潴留,動脈血氣分析,(3)PaO2: 反映肺交換或氧合功能 正常值為高于80mmHg 低于80mmHg，提示肺交換功能障礙和低氧血癥,正常值：12 mmol/L 意義：休克越嚴重，時間越長，血乳酸濃度越高,動脈血乳酸,血小板,血小板計數(shù)(platelet count, plt) 是計數(shù)單位容積（L）周圍血液中血小板數(shù)量 可用鏡下目視法、自動化血細胞分析儀檢測 【參考值】(100300)109/L