發(fā)熱待查診治專家共識

1、.,2017發(fā)熱待查診治專家共識,重慶市急救醫(yī)療中心 張 杰,.,2017發(fā)熱待查診治共識,統(tǒng)一將“fever of unknow”命名為“發(fā)熱待查”。 將發(fā)熱待查分為經(jīng)典型發(fā)熱待查、住院患者的發(fā)熱待查、粒細胞缺乏患者的發(fā)熱待查和HIV感染者的發(fā)熱待查4類。,.,.,一、經(jīng)典型發(fā)熱病因歸類,1、感染性 細菌性、真菌性、寄生蟲性、其它 2、非感染性炎癥性疾病 自身免疫性、自身炎癥性 3、腫瘤性 血液系統(tǒng)惡性疾病、實體惡性腫瘤、良性腫瘤 4、其它 包括藥物熱、肉芽腫性疾病、栓塞性靜脈炎、溶血發(fā)作、隱匿性血腫、周期熱、偽裝熱等,.,.,續(xù)表2-1,.,續(xù)表2-2,.,1、判斷是否屬于經(jīng)典型發(fā)熱待查

2、2、第一階段初篩 3、第二階段特異性檢查 4、治療（包括對癥治療及診斷性治療）,二、經(jīng)典型發(fā)熱待查的診療流程建議,.,1、判斷是否屬于經(jīng)典型發(fā)熱待查,經(jīng)典型發(fā)熱待查：發(fā)熱持續(xù)三周以上，口腔體溫至少3次38.3C（或至少3次體溫在1天內(nèi)波動1.2C），既往無免疫缺陷相關(guān)疾病史、無免疫抑制藥物應(yīng)用史，經(jīng)過至少周在門診或住院的系統(tǒng)全面的檢查仍不能確診。,.,全面系統(tǒng)的檢查應(yīng)包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血培養(yǎng)（3次不同部位不同時間抽取）、胸片和腹部B超（肝、膽、脾、胰、腎）。,.,體溫不超過38.3C為低熱待查。低熱待查與發(fā)熱待查病因不同，部分年輕女性低熱待查患者，病

3、程可長達數(shù)年，一般情況良好，多次檢查未發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，可能為植物神經(jīng)功能。,.,在做病因?qū)ふ視r，先考慮常見疾病的常見臨床表現(xiàn)；其次，考慮常見疾病的少見臨床表現(xiàn)；再次，考慮少見疾病的常見臨床表現(xiàn)；最后，慎重鑒別少見疾病的少見臨床表現(xiàn)。,.,完善病史的采集需包括完整的熱程記錄、熱型分析、伴隨癥狀、外院檢查結(jié)果及詳細的病史。,2、第一階段初篩,.,病史采集,（）判斷是否為持續(xù)發(fā)熱 患者必須同時滿足發(fā)熱待查定義中熱程和體溫變化的要求，發(fā)熱應(yīng)該為其主要臨床表現(xiàn)，與疾病進程密切相關(guān)。有些患者雖病程長，但發(fā)熱僅為一次，不能以發(fā)熱待查的診斷思路來考慮。,.,（）記錄熱程 熱程長短對發(fā)熱待查的病因分類診斷具有極大

4、的參考價值。一般來說，熱程短（數(shù)周），有乏力、寒戰(zhàn)等毒性癥狀者，在抗菌藥物應(yīng)用、病灶切除、膿腫引流后發(fā)熱即終止，全身情況也隨之改善，有利于感染性疾病的診斷。如熱程中等（數(shù)月），呈漸進性消耗、衰竭者，以腫瘤多見。熱程長（數(shù)年），無毒性癥狀，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，有利于結(jié)締組織病的診斷。,.,（）判斷熱型 隨著臨床上解熱鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素及抗菌藥物的普遍應(yīng)用，典型的熱型例如：稽留熱、弛張熱、間歇熱、波狀熱等已很少見，但仍需仔細詢問發(fā)熱規(guī)律。一一些特殊熱型有一定的診斷提示意義。,.,（）按系統(tǒng)順序詢問伴隨癥狀 常見全身癥狀：畏寒、寒戰(zhàn)、出汗、消瘦、皮疹、皮膚顏色改變；呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、咯血、氣急、

5、胸悶、胸痛；消化系統(tǒng)：納差、吞咽困難、惡心、嘔吐、嘔血、口腔及肛門潰瘍、咽痛、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、黑便；循環(huán)系統(tǒng)：心悸、早搏、水腫；泌尿生殖系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、血尿、尿量、排尿困難、腰背酸痛、月經(jīng)、生殖器潰瘍、生殖器水腫；內(nèi)分泌系統(tǒng)：多飲、多食、多尿、生長發(fā)育、毛發(fā)生長、男性乳頭發(fā)育；血液系統(tǒng)：瘀點、瘀斑、淋巴結(jié)腫大；運動系統(tǒng)：肌肉酸痛、骨痛、肌無力、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬；神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、癲癇、意識喪失。,.,根據(jù)癥狀與體征的特點做出相應(yīng)的診斷，陰性癥狀也需記錄，可起到鑒別診斷的作用。 獲取所有外院相關(guān)檢查結(jié)果 根據(jù)病史詢問的病程進展，觀察輔助檢查結(jié)果動態(tài)變化。 了解相關(guān)病史 患者

6、的既往史與個人史非常重要，特別是一些流行病學(xué)史對于感染性疾病意義重大，往往是診斷的關(guān)鍵。,.,.,續(xù)表3,.,體溫監(jiān)測應(yīng)保證每天至少4次，考慮中樞性系統(tǒng)發(fā)熱時，可同時測量多部位體溫。,全面的體格檢查,.,需每日觀察評估一次患者的一般情況，檢查皮膚、甲床、淋巴結(jié)、五官、心、肺、肝、膽囊、脾、外陰及肛門、脊柱與四肢及神經(jīng)系統(tǒng)等。對新出現(xiàn)的尤其是一過性的癥狀和體征，一定要引起重視。,.,診斷與鑒別診斷思路,鑒別感染性疾病與非感染性疾?。桓腥拘约膊〉亩ㄎ?，常見感染部位包括肺部感染、尿路感染、腸道感染、膽道感染等，多具有對應(yīng)的局部癥狀，尤其不要遺漏感染性心內(nèi)膜炎、結(jié)核病、局灶感染等；非感染性疾病分為腫瘤

7、性疾病，結(jié)締組織病及其他類疾病，多為全身累及，少局部定位表現(xiàn)，需根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室及輔助檢查推論。根據(jù)可能的診斷，進入第二階段特異性檢查。,.,.,建議第一階段篩查項目需包括血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、外周血涂片、甲狀腺功能、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、血糖、血培養(yǎng)三套（需氧瓶+厭氧瓶）、中段尿培養(yǎng)+菌落計數(shù)、降鈣素原、彌散性血管內(nèi)凝血全套、紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、鐵蛋白、免疫固定電泳、免疫球蛋白、淋巴細胞亞群分類、自身抗體譜、腫瘤標(biāo)志物、HIV、梅毒RPR和TPPA、標(biāo)準(zhǔn)心電圖、腹部B超、全身淺表淋巴結(jié)超聲、胸部CT平掃。,.,.,特殊臨床表現(xiàn)可提供的診斷線索,（）

8、伴皮疹 ：感染性疾病，如 病毒感染、傷寒、感染性心內(nèi)膜炎等；非感染性炎癥性疾病，如、皮肌炎、成人病等；腫瘤，如淋巴瘤等；其他，如藥物熱等。 （）伴淋巴結(jié)脾腫大 臨床上將脾臟腫大分為輕、中、高度腫大。肋緣下剛觸及至肋下以內(nèi)屬輕度腫大，至臍水平位置為中度腫大，超過臍水平則為高度腫大或稱巨脾。引起脾大的機制有感染性、充血性、免疫反應(yīng)、血液系統(tǒng)疾病、局部占位類。,.,.,.,（）伴肝功能異常： 以發(fā)熱伴轉(zhuǎn)氨酶異常：病毒性肝炎、傳染性單核細胞增多癥、慢性活動性 病毒感染、巨細胞病毒感染、傷寒、 熱，鉤端螺旋體病和血行播散性結(jié)核可以表現(xiàn)為發(fā)熱伴肝酶異常；非感染性疾病常見為自身免疫性肝炎、物性肝炎（如超敏反

9、應(yīng)綜合征）、淋巴瘤和朗格漢斯組織細胞增生癥。 以發(fā)熱伴膽紅素升高,.,（）伴血小板減少 急性發(fā)熱伴血小板減少的病例以感染性疾病為多見，包括流行性腦膜炎和其他細菌引起的敗血癥，鉤端螺旋體感染，立克次體感染，瘧疾以及病毒感染（包括登革熱，新型布尼亞病毒感染，腎綜合征出血熱，黃熱病，拉撒熱，裂谷熱以及埃博拉和馬爾堡病毒感染）。 腫瘤、非感染性炎癥疾病病因可能包括白血病，淋巴瘤，骨髓增生性疾病，多發(fā)性骨髓瘤， 病毒感染，感染，酒精性肝硬化，藥物熱（例如萬古霉素既是藥物熱的常見原因，也是免疫性血小板減少的常見原因），結(jié)節(jié)性多動脈炎小動脈炎，巴貝蟲病，埃利希體病，布魯菌病，回歸熱，粟粒性結(jié)核，組織胞漿菌病

10、，內(nèi)臟利什曼原蟲病等。,.,.,（）伴關(guān)節(jié)肌肉病變,.,.,續(xù)表10-1,.,續(xù)表10-2,.,第二階段檢查措施需注意兩個原則：特異性高和從無創(chuàng)到有創(chuàng)。 在診斷困難的病例中，必要時可多次重復(fù)有創(chuàng)檢查，以獲取臨床線索。 不推薦PET-CT/PET-MRI作為所有發(fā)熱待查的常規(guī)篩查手段。,3、針對性檢查階段（第二階段）,.,.,續(xù)表11,.,4、發(fā)熱待查的治療原則,（）體溫控制 體溫 的發(fā)熱 對于體溫的發(fā)熱，建議維持水、電解質(zhì)的平衡而無需處理發(fā)熱。 對于體溫在 的發(fā)熱，應(yīng)積極使用物理降溫及退熱藥物使核心體溫降至 以下；同時維持水電解質(zhì)的平衡。不推薦在體溫調(diào)控機制正常時單獨使用物理降溫。 對于體溫 的發(fā)熱，或可能有腦組織損傷或感染性休克風(fēng)險的患者，可在退熱藥物的基礎(chǔ)上，用冷水或冰水擦拭皮膚或擦拭皮膚后使用風(fēng)扇、冰毯和冰袋增加水份的蒸發(fā)。,.,（）診斷性治療 診斷性治療應(yīng)局限于瘧疾、結(jié)核感染等可憑借療效做出臨床診斷的特定疾病，不應(yīng)作為常規(guī)治療手段。 （）抗感染藥物的使用 抗感染藥物的使用應(yīng)嚴(yán)格基于臨床病原學(xué)證據(jù)。在不能獲取病原學(xué)證據(jù)但臨床高度懷疑感染的情況下，臨床醫(yī)師需分析可能的感染部位，并進行經(jīng)驗性的病原學(xué)判斷，嚴(yán)格把握抗感染藥物使用指征。抗感染藥物的應(yīng)用不應(yīng)作為常規(guī)診斷性治療的手段。,.,（）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素對于感染性和非