不明原因肺炎 醫(yī)學(xué)演示文稿

1、.,1,認識不明原因肺炎,.,2,一例重癥肺炎患者的救治,主訴：發(fā)熱6天，呼吸困難2天加重1天 35歲，女性，家庭主婦 2013年3月13日出現(xiàn)發(fā)熱，達40 偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛 3月15日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院“阿奇霉素”等治療 3月18日無緩解，伴胸悶、呼吸困難再次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,.,3,一例H7N9流感病毒感染患者的救治,WBC,體溫,.,4,一例重癥肺炎患者的救治,3月18日胸片 及化驗、既往史,血常規(guī)：白細胞 1.2*109/L，淋巴細胞 4% 肝功能： ALT 115 IU/L AST 102 IU/L CK-MB：110 ng/ml 肌酸激酶：5400IU/L 腎功能：正常 乙肝病

2、毒檢測：小三陽,既往史： 抑郁癥病史兩年，口服氯氮平 肥胖(165cm 90kg，體重指數(shù)：33) 家禽等接觸史：發(fā)病前4天曾到 菜場購買活雞,.,5,3月20日化驗檢查 動脈血氣： PH 7.421、PCO2 31.3、PO2 69 FiO2 100、HCO3- 20.5、Lac 1.3 心臟指標： TNI 0.034ng/ml、CK-MB 41ng/ml NT- BNP 229ng/ml； 生化： ALT 68iu/l、AST 163iu/l、CK 4250iu/l CRP 220ng/ml,一例重癥肺炎的救治,.,6,一例重癥肺炎患者的救治,3月18日,3月20日,.,7,一例重癥肺炎患

3、者的救治,1819日的治療： “頭孢菌素”抗感染、普通氧療和無創(chuàng)通氣 胸悶、呼吸困難加重，SpO2監(jiān)測顯示其降低至80%， 3月19日改為有創(chuàng)機械通氣 吸出大量淡血性稀薄痰液 呼吸機條件：FiO2 80%，PEEP 12cmH2O，SpO2 88%-91%，Vt450ml，Pplat 32cmH2O 于3月20日轉(zhuǎn)入ICU。,.,8,一例重癥肺炎患者的救治,3月20日 V-V ECMO治療：流量5.5-6.5L/min 呼吸機條件：FiO2 40%，VT 200ml， PEEP10cmH2O, RR 12次/分 SpO294% 3月21日 SpO2 下降至85% 感染性休克：心率加快、血壓下降

4、、Lac升高ECMO聯(lián)合高頻振蕩通氣 CRRT RRT,.,9,Sp02 95%-98%，無發(fā)熱 稀血痰減少，白色粘痰 感染性休克好轉(zhuǎn) 3月22日下午停HFOV，改為常頻通氣,.,10,ECMO + 俯臥位通氣,.,11,一例重癥流感病毒肺炎患者的救治,26日痰培養(yǎng)回報：鮑氏不動桿菌(MDR) 27日衛(wèi)生部專家組會診： 停用泰能和萬古 改：舒普深+替加環(huán)素+達托霉素+卡泊芬凈 繼續(xù)抗病毒治療，ECMO+HFOV治療 31日出現(xiàn)血壓下降，予液體復(fù)蘇+去甲腎上腺素持續(xù)靜脈泵入維持循環(huán) 血肌酐進行性升高,.,12,何為不明原因肺炎,同時具備以下4條不能作出明確診斷的肺炎病例： 發(fā)熱（38）； 具有肺

5、炎或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的影像學(xué)特征； 發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細胞分類計數(shù)減少； 經(jīng)抗生素規(guī)范治療3-5天，病情無明顯改善。,.,13,.,14,.,15,認識流感病毒,.,16,感謝: L. Stammard, 1995,禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80120nm，有囊膜?；蚪M為分節(jié)段單股負鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個H亞型（H1H16）和9個N亞型（N1N9）。,.,17,病毒的繁殖,.,18,豬：病毒的“混合器” 鳥：飛行的生化武器,.,19,流感病毒從細胞中

6、釋放模擬圖,.,20,流行病學(xué),傳染源：主要為患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等禽類,特別是雞；野禽在禽流感的自然傳播中扮演了重要角色。 傳播途徑：經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的水等被感染，直接接觸病毒毒株也可被感染。目前尚無人與人之間傳播的確切證據(jù)。 易感人群：一般認為，人類對禽流感病毒并不易感。盡管任何年齡均可被感染，但在已發(fā)現(xiàn)的感染病例中，13歲以下兒童所占比例較高，病情較重。 高危人群：從事家禽養(yǎng)殖業(yè)者、在發(fā)病前1周內(nèi)去過家禽飼養(yǎng)、銷售及宰殺等場所者以及接觸禽流感病毒感染材料的實驗室工作人員為高危人群。,.,21,潛伏期和傳染期,潛伏期：一般為

7、1周以內(nèi)，潛伏期的中位數(shù)為4天( 1 - 5天) 傳染期：人禽流感患者血清中的保護性中和抗體在感染后2周左右達高峰，抗體的高峰漓度可維持約2個月，其傳染性在機體形成中和抗體之后即大大減弱,.,22,臨床表現(xiàn),人禽流感患者臨床上常見的癥狀為高熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等 ，呼吸困難程度進行性加重； 流感樣癥狀 ：肌痛、咽痛、頭痛 消化系統(tǒng)癥狀：嘔吐、腹痛、腹瀉 精神神經(jīng)癥狀 ：,.,23,臨床表現(xiàn),實驗室檢查 1.血常規(guī)：白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少，并有血小板降低。 2.血生化檢查：多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白

8、升高，肌紅蛋白可升高。 3.病原學(xué)檢測。 （1）病毒抗原及基因檢測：呼吸道標本 （2）病毒分離：呼吸道標本 （3）血清檢測：發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度4倍有助于回顧性診斷,.,24,病毒性肺炎胸部CT表現(xiàn),.,25,不明原因肺炎的胸部X線表現(xiàn)演變,.,26,胸部影像,.,27,診斷,流行病學(xué)史： (1)發(fā)病前1周內(nèi)曾到過疫點，有感染禽流感病毒的可能 (2)與被感染的家禽及其分泌物、排泄物等有密切接觸史者 (3)與禽流感患者有密切接觸史者有患病的可能,.,28,分級診斷,(1)醫(yī)學(xué)觀察病例：有流行病學(xué)接觸史，1周內(nèi)出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)者。對于被診斷為醫(yī)學(xué)觀察病例者，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及

9、時報告當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機構(gòu)，并對其進行7天醫(yī)學(xué)觀察。 (2)疑似病例:具備流行病學(xué)史中任何一項，且無其他明確診斷的肺炎病例。 (3)臨床診斷病例有兩種情形:診斷為人禽流感疑似病例，但無法進一步取得臨床檢驗標本或?qū)嶒炇覚z查證據(jù)，而與其有共同接觸史的人被診斷為確診病例，并且沒有其他疾病確定診斷依據(jù)者。具備流行病學(xué)史中任何一項，伴有臨床表現(xiàn)，實驗室病原檢測患者恢復(fù)期血清紅細胞凝集抑制(Hemagglutination Inhibinoit，HI)試驗或微量中和試驗(Microneutralization，MN) A(H5Nl)抗體陽性( HI抗體或中和抗體效價40)。 (4)確診病例:有流行病學(xué)接觸

10、史和臨床表現(xiàn)，從患者呼吸道分泌物標本或相關(guān)組織標本中分離出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽性， 或發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度升高4倍或以上者。,.,29,重癥人禽流感的診斷標準,(1)呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率)30次/min，且伴有下列情況之一:胸片顯示多葉病變或在正位胸片上病灶總面積占雙肺總面積的1/3以上;病情進展，2448小時內(nèi)病灶面積增大超過50%，且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上。 (2)出現(xiàn)明顯低氧血癥，氧合指數(shù)低于300mmHg (lmmHg =0.133kPa)。（3）出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合癥（MODS）,

11、.,30,發(fā)熱伴或不伴流感樣癥狀+肺炎,詢問流行病學(xué)接觸史,規(guī)范抗生素經(jīng)驗性治療,規(guī)范抗生素經(jīng)驗性治療 奧司他韋 75mg bid,（-）,（+）,（+）,（-）,繼續(xù)治療,繼續(xù)治療 隔離觀察,呼吸道分泌物送檢 禽流感病毒核酸、抗原,排除或確診,與禽類接觸史 在流感疫區(qū) 一周內(nèi)到過疫點 實驗室從事病毒實驗研究,.,31,治療,（一）對臨床診斷和確診患者應(yīng)進行隔離治療。 （二）對癥治療?？晌?、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。 （三）抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。 1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：可選用奧司他韋，對H5N1和H1N1感染等有效。 2.離子通道M2阻滯劑：目前實驗室資料提示金剛烷胺和金剛乙

12、胺耐藥，不建議單獨使用。,.,32,奧司他韋抗病毒治療,成人的標準治療方案為75mg，2次/日，療程5天。 兒童患者可根據(jù)體重給予治療，體重不足15kg時，給予30mg Bid;體重15 -23kg時，45mg bid；體重23-40kg時，60mg Bid;體重大于40 kg時，75mg Bid 因未治療的患者病毒仍在復(fù)制，故對于診斷較晚的病人仍應(yīng)給予抗病毒治療 如果在應(yīng)用奧司他韋后仍有發(fā)熱且臨床病情惡化，在排除細菌感染的同時，提示病毒仍在復(fù)制，此時可延長抗病毒療程到10天。 大劑量個體化治療，成人可加量至150mg，2次/日，療程延長至10天,.,33,其他抗病毒治療,其他神經(jīng)氨酸酶抑制劑

13、比如扎那米韋的吸入 金剛烷胺和金剛乙胺 ：目前對我國已經(jīng)分離的人禽流感病毒H5N1的有限資料表明，其烷胺類藥物的耐藥比例很低，并且沒有發(fā)現(xiàn)神經(jīng)氨酸酶抑制劑類藥物耐藥毒株。 一般來說，除非疫區(qū)分離的A(H5Nl)病毒株對金剛烷胺類藥物敏感，否則，不主張抗病毒藥物聯(lián)合治療,.,34,（四）中醫(yī)藥治療。 （五）加強支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。 （六）重癥患者的治療。 （1）機械通氣： 無創(chuàng)正壓通氣： 有創(chuàng)正壓通氣：采用ARDS保護性通氣策略 （2）體外膜氧合（ECMO）： （3）其他：俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV) 六、其它 嚴格規(guī)范收治人禽流感患者醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院感染控制措施。,.,35,.,36,規(guī)范使用防護用品 口罩 護目鏡 隔離衣 手衛(wèi)生,標準預(yù)防措施 手衛(wèi)生 空氣的管理 消毒與滅菌,預(yù)檢分診 咳嗽禮儀 隔離病人 口罩的使用 規(guī)范轉(zhuǎn)診 環(huán)境的管理,傳染源,傳播途徑,易感人群,防控策略,.,37,防控措施醫(yī)務(wù)人員的防護,標準預(yù)防。 接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時戴清潔手套，脫手套后洗手。 可能受到患者血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺時，應(yīng)戴外科口罩或者醫(yī)用防護口罩、護目鏡、穿隔離衣。 在進行氣管插管或氣管切開時應(yīng)戴醫(yī)用防護口罩、護目鏡等。 3. 防護用品被污染時應(yīng)當(dāng)及時更換。,.,38,防控措施醫(yī)務(wù)人員的防護,根據(jù)導(dǎo)致感染風(fēng)險程度采取適宜的防護措施。