失血性休克課件

1、失血性休克,主講：王永珍,定義：,大量失血引起的休克稱失血性休克 如婦產(chǎn)科領(lǐng)域中失血性休克以產(chǎn)科原因最為多見，,失血性休克的病理生理變化,失血性休克的主要病理生理改變是有效循環(huán)血容量急劇減少導(dǎo)致組織低灌注、無(wú)氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷及內(nèi)毒素易位、細(xì)胞損傷，最終導(dǎo)致MODS,根據(jù)血液的喪失量可將休克分為三個(gè)階段,代償期（輕度） 可逆的代償期（中度） 不可逆的代償期（重度）,代償期：（輕度）,失血量少于全血量的20%,交感神經(jīng)興奮和腎上腺素興奮,心輸出量增加、周圍血管阻力增加、保證心臟和腦的血液供應(yīng),腎素、血管緊張素醛固酮緊張素系統(tǒng)增加、腎臟的重吸收增加,防止了體內(nèi)液體的丟失,在出血的

2、初期、如出血量少于全血量的20%通過(guò)交感腎上腺素系統(tǒng)的強(qiáng)烈興奮增加心跳和血管阻力、可使心輸出量增加得以代償由于這種血管阻力的增是有相對(duì)器官選擇的，是全身血液獲得重新分配，有助于保證心臟和腦等重要器官的血液供應(yīng)，另外腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)活動(dòng)增加，使外周血管收縮，與垂體抗利尿激素均腎臟對(duì)鈉離子和水的重吸收增加，以防止體內(nèi)液體的喪失,可逆的代償期：（中度）,失血量20%-40%,心輸出失代償減少、組織缺血、缺氧趨于嚴(yán)重,血壓下降、少尿,乳酸等酸性代謝物積聚血中,酸中毒,血液流變學(xué)研究表明：血液成分的變化在休克期微循環(huán)淤血的發(fā)生發(fā)展起著非常重要的作用，休克期血液濃縮血漿粘度增加，血細(xì)胞比容增大

3、，紅細(xì)胞及血小板的粘附聚集，都可導(dǎo)致微循環(huán)血液變化，血液瘀滯甚至血流停止，同時(shí)白細(xì)胞在粘附分子作用下其變形能力明顯下降，可滾動(dòng)貼壁、粘附于內(nèi)皮細(xì)胞上，加大了毛細(xì)血管的后阻力，使微循環(huán)更易受阻，微循環(huán)障礙更加嚴(yán)重,不可逆的代償期（重度）,失血量達(dá)到或超過(guò)全身血量40%,心臟回心血量下降,心臟管灌注量受影響,酸中毒急劇加重,全身反應(yīng)增加、擴(kuò)血管物質(zhì)產(chǎn)生,生命重要器官發(fā)生不可逆損害,頑固性低血可致多臟器功能衰竭,失血性休克的臨床表現(xiàn)：,輔助檢查：,血常規(guī)及生化檢測(cè),休克指數(shù),尿量監(jiān)測(cè),中心靜脈壓（CVP）測(cè)定,肺毛細(xì)血管楔壓,動(dòng)脈血?dú)夥治?凝血功能監(jiān)測(cè),動(dòng)態(tài)觀察紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白（HB）及紅細(xì)胞比

4、量（HCT）的數(shù)值變化,判定失血量、休克程度,反映腎灌注情況的指標(biāo)，可判斷休克的程度,可鑒別休克的類型，能反映血容量，并指導(dǎo)補(bǔ)液量,可反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài),鑒別體液酸堿紊亂性質(zhì)、及時(shí)糾正酸堿平衡,檢查血小板計(jì)數(shù)，血漿錢圩蛋白原，凝血酶原時(shí)間3p試驗(yàn)、PT、APTT、D二聚體等,治療：,補(bǔ)充血容量 緊急止血 血液活性藥物 強(qiáng)心劑 糾正酸中毒 糖皮質(zhì)激素 抗生素的應(yīng)用 治療凝血的功能障礙 積極防治腎衰竭,一、補(bǔ)充血容量：,1.及早發(fā)現(xiàn)及早補(bǔ)充、 2.必要時(shí)建立靜脈通道 3.應(yīng)首選快速補(bǔ)充晶體液及人工膠體液 4.如失血過(guò)多在補(bǔ)液的情況下給予輸血 5.初步的液體量根據(jù)估計(jì)的失血量進(jìn)行計(jì)

5、算，應(yīng)為損失量的3-4倍 6.補(bǔ)液充足是否，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和中心靜脈壓判斷,中心靜脈壓和補(bǔ)液的關(guān)系：,二、緊急止血：,在補(bǔ)充血容量上位同時(shí)應(yīng)盡快止血 對(duì)危重病人要先采取簡(jiǎn)單快速有效的措施，如：壓迫、宮腔紗條填塞等 對(duì)休克的初步糾正或血容量達(dá)到一定的補(bǔ)充后再采取徹底的止血措施 對(duì)必須要手術(shù)止血的應(yīng)在迅速補(bǔ)液輸血糾正休克的同時(shí)立即手術(shù),三、血管活性藥物：,注： 適用于失血性休克血容量已補(bǔ)足、活動(dòng)性出血已控制，而血壓過(guò)低（收縮壓小于85mmHg，不能維持腦、心、肺、腎的供血者,1.血管收縮劑：多巴胺、去甲腎上腺素、阿拉明等,2.血管擴(kuò)張劑：適用于補(bǔ)充血容量而血壓仍未見好轉(zhuǎn)， 而且出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮體

6、無(wú)尿，心力衰竭、高壓等（酚妥拉明、東莨菪堿、山莨菪堿）,四、強(qiáng)心劑：,嚴(yán)重休克并發(fā)心衰或補(bǔ)液已足而動(dòng)脈壓仍不升高時(shí)，可考慮使用強(qiáng)心劑，常用：西地蘭，心率過(guò)快大于或等于150次/分則不宜使用,五、糾正酸中毒：,代謝性酸中毒發(fā)生時(shí)后可影響血管的張力及血管對(duì)升壓藥物的反應(yīng)，使休克加重而難以逆轉(zhuǎn)、應(yīng)積極糾正酸中毒，輕度酸中毒輸平衡鹽即可，不另補(bǔ)堿，嚴(yán)重休克應(yīng)根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)輸入堿性液體,六、糖皮質(zhì)激素,休克時(shí)使用糖皮質(zhì)激素可保護(hù)、改善機(jī)體的反應(yīng)性、改善微循環(huán)的灌流量，穩(wěn)定溶酶體膜，促進(jìn)細(xì)胞能對(duì)氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取、轉(zhuǎn)化,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于重度休克經(jīng)一般治療處理無(wú)改善或伴肺氣腫、腎衰竭、DIC等情況,七、抗生素的應(yīng)用,出血灶是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，應(yīng)使用抗生素預(yù)防感染，選用1-3中特意性強(qiáng)的抗生素聯(lián)合應(yīng)用，但對(duì)于腎功能不全，腎衰竭等患者應(yīng)慎用，腎毒性抗生素應(yīng)慎用、禁用,八：治療凝血功能障礙,輸新鮮全血、新鮮