凝血與炎癥標志物#薈萃知識

1、D-二聚體,專業(yè)精制,D-二聚體的形成,只要機體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動，D-二聚體就會升高。,專業(yè)精制,各種血栓類疾病的診斷和監(jiān)測 深靜脈血栓(DVT)、肺栓塞(PE)（早期陰性排除診斷） 彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的早期診斷和動態(tài)監(jiān)測 外科手術(shù)后的血栓監(jiān)測 妊高癥、先兆子癇的監(jiān)測 惡性腫瘤、白血病早期識別、血栓監(jiān)測 肝臟疾?。ㄖ匕Y肝炎、肝硬化） 腎臟疾?。I病綜合征、腎移植術(shù)后） 心血管疾病病情評估（心力衰竭、房顫、旁路手術(shù)） 腦梗死鑒別和治療監(jiān)測 溶栓治療評估及血栓復發(fā)的監(jiān)測,D-二聚體的臨床應用,專業(yè)精制,D-二聚體檢測最大的臨床價值是用于排除DVT和PE。目前臨床結(jié)合驗前

2、概率（pretest probability, PTP）同時檢測患者D-二聚體濃度，來排除DVT和PE。當PTP評估為低、中風險，D-二聚體檢測cutoff值為陰性（0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，無需再做進一步的影像學檢查。,DVT和VE的陰性排除,專業(yè)精制,專業(yè)精制,作為繼發(fā)性纖溶亢進的標志性物質(zhì)，D-二聚體在DIC的診斷和病程監(jiān)測上具有良好的應用價值。在DIC形成早期即有D-二聚體升高，而且隨病程的發(fā)展，D-二聚體可持續(xù)升高達10倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標。 同時有三項以上異常，可作為診斷DIC的依據(jù)： 血小板計數(shù)： 4.0 g/L,

3、或進行性下降 D-二聚體、FDP：進行性增高 凝血酶原時間（PT）：縮短或較正常對照延長3s以上，肝病超過5s 纖溶酶原（PLG）：含量、活性降低 抗凝血酶（AT）：含量、活性降低（肝病不適用） F活性：50%（肝病必備）,DIC的診斷,專業(yè)精制,圍產(chǎn)期的血栓風險,圍產(chǎn)期 D-二聚體：持續(xù)增高提示下肢靜脈血栓形成風險。 位置：左下肢發(fā)病顯著多于右下肢。 人群：高齡產(chǎn)婦圍產(chǎn)期靜脈血栓的監(jiān)測。 重度子癇前期 病理基礎(chǔ)：血管內(nèi)皮廣泛損傷。 病理過程：慢性DIC的病理過程 實驗室檢查：D-二聚體、vWF(血管性血友病因子)、FIB(血漿纖維蛋白原)、AT(抗凝血酶) 監(jiān)測目的：D-二聚體持續(xù)增高提示終

4、止妊娠。,專業(yè)精制,在溶栓治療中，D-二聚體含量變化一般有以下特點： 溶栓后D-二聚體含量在短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效； 溶栓后D-二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足； 溶栓治療應持續(xù)到D-二聚體含量下降至正常范圍?；謴驼５腄-二聚體是停止溶栓的指征。 血漿D-二聚體含量在溶栓后迅速升高至峰值后，短期內(nèi)回落且伴有臨床癥狀明顯改善，是溶栓治療再通的典型表現(xiàn)。,溶栓治療評估及血栓復發(fā)的監(jiān)測,專業(yè)精制,炎癥兩項,專業(yè)精制,C-反應蛋白,C反應蛋白（CRP）是一種急性時相反應蛋白，是肝臟在身體發(fā)生急性炎癥時產(chǎn)生和釋放的一種急性期反應物，可作為急性炎癥標志物。,感染/炎

5、癥 IL-1、IL-6、TNF-、TGF- 、INF- 激素 肝臟 新陳代謝狀態(tài) CRP,C-反應蛋白 （C-reactive protein ，CRP）,專業(yè)精制,常用感染指標WBC、ESR、CRP 比較,骨髓炎病人抗生素治療后30天內(nèi)CRP、RBC、ESR變化,專業(yè)精制,常用感染指標WBC、ESR、CRP 比較,專業(yè)精制,CRP：細菌性感染陽性率為96%甚至100%；WBC細菌性感染陽性率僅為60%，尤其在年紀?。?個月以下），老年人，革蘭氏陰性菌感染。 2. 感染的初期，WBC升高時間晚于CRP。,WBC受多種因素影響： .疾病初期應激反應； .伴某些生理條件下，如跑步，運動，妊娠； .

6、 伴某些藥物使用下，如腎上腺皮質(zhì)激素； 如幼兒急疹的早期，白細胞可高達2萬且以中性為主，而當病程進入第二天，白細胞迅速下降至1萬以下，甚至減至4千以下。 2. 感染的愈合期，WBC恢復晚于CRP。,肝臟發(fā)育不全或肝臟功能受損； 營養(yǎng)狀況不良，特別是體液免疫功能低下的病人； 少數(shù)原發(fā)潛在性疾病由此可能，如慢性粒細胞性白血病患者無任何不適和臨床癥狀，只在體檢查血常規(guī)時可見白細胞單項明顯增加，在1-2萬以上。,CRP or WBC ？,專業(yè)精制,臨床意義,鑒別細菌或病毒感染,監(jiān)測感染（術(shù)后，產(chǎn)后）,評價抗生素治療效果,心血管風險評估,專業(yè)精制,單小鷗等. C反應蛋白在預測細菌感染中的作用. 中華急診

7、醫(yī)學雜志, 2007，16(3):295298,鑒別細菌和病毒感染,CRP比WBC在診斷細菌感染能力方面要高。,15,專業(yè)精制,CRP作為一般感染的檢測指標：,常規(guī)反應蛋白,專業(yè)精制,急性發(fā)熱的診斷,兒童發(fā)熱臨床評估預警分級和診斷建議,專業(yè)精制,美國風濕病學會(ACR)和歐洲抗風濕病聯(lián)盟(EULAR)提出了新的RA分類標準和評分系統(tǒng)。該標準對關(guān)節(jié)受累情況、血清學指標、滑膜炎持續(xù)時間和急性時相反應物4個部分進行評分，總得分6分以上可診斷RA 。,類風濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南,2009年ACR/EULAR RA分類標準和評分系統(tǒng),專業(yè)精制,孕婦CRP從懷孕時的6mg/l，分娩時上升到20mg/l。

8、順產(chǎn)24h后升到60mg/l，再24h后減到25mg/l。 剖腹產(chǎn)后48h平均升到150mg/l，而后迅速下降。 更高水平的CRP提示感染。,婦產(chǎn)科,戴雋. C-反應蛋白對婦科疾病的臨床診斷價值J. 現(xiàn)代檢驗醫(yī)學雜志 , 2003,(04),不同婦科疾病中CRP結(jié)果比較,專業(yè)精制,鑒別肺炎和支氣管炎：急性支氣管炎多源于病毒感染，很少導致CRP濃度顯著升高，減少對非細菌性急性支氣管炎作抗生素治療。,肺炎時CRP變化,下呼吸道感染時的CRP變化,病毒性支氣管炎 細菌性支氣管炎 病毒性肺炎 細菌性肺炎 支原體肺炎 粟粒性結(jié)核 肺結(jié)核 細菌性胸膜炎,專業(yè)精制,若無并發(fā)癥，術(shù)后57恢復正常 如術(shù)后57天

9、CRP仍持續(xù)高水平，甚至增高，應懷疑吻合口漏或合并感染 ,并配合治療作隨訪監(jiān)測 作動態(tài)觀察,2天后較快下降者,可基本肯定愈合良好 CRP可作為一項特異感染和手術(shù)后并發(fā)癥的診斷指標，用于早期診斷、外科手術(shù)指征及疾病預后的監(jiān)測 對中、大手術(shù)患者,在術(shù)前和術(shù)后37天各作常規(guī)檢測一次。,手術(shù)病人的CRP值,CRP用于感染監(jiān)控（組織損傷 、手術(shù) 、器官移植等）,21,專業(yè)精制,根據(jù)hsCRP水平的變化來決定抗炎藥物的劑量 對抗菌治療有良好反應的患者，其CRP值下降迅速（24h50%）。若CRP值下降緩慢或持續(xù)升高，須引起重視。 CRP下降至正常時，中斷抗生素治療 對抗生素治療患者,在治療前和治療后24h

10、、治療結(jié)束前各作常規(guī)檢測一次（嚴重感染患者在第4天也檢測一次）,評價抗生素治療效果,章哲等 CRP指導抗生素治療新生兒細菌感染的臨床意義 臨床醫(yī)學2006年1月第26卷第1期,專業(yè)精制,美國疾病控制預防中心（CDC）,美國心臟協(xié)會（AHA）,心血管炎癥疾病的標志物,Adapted from Ridker PM. Circulation. 2003;107:363-369.,超敏CRP的臨床應用：心血管炎癥,專業(yè)精制,hsCRP用于預測心血管事件的生存率,專業(yè)精制,CRP的參考范圍,專業(yè)精制,CRP的臨床應用科室,專業(yè)精制,Chest 1992; 101: 1644-55,ACCP:美國胸科醫(yī)師

11、學會 SCCM:美國重癥醫(yī)學會,膿毒血癥的定義ACCP/SCCM Consensus 1992,專業(yè)精制,臨床指征：發(fā)熱、WBC計數(shù)、心跳過速、呼吸頻率，但是不特異； 微生物學:血液培養(yǎng)，分子生物學試驗，影像學檢查，組織切片檢查；往往耗時長而且敏感性低或者是成本高； 生物標記物: CRP（低特異性、僅僅作為急性時相反應蛋白、類固醇藥物影響等），PCT，IL-6，IL-8，IL-10和其他細胞因子/可溶性受體。,膿毒血癥的診斷,Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada,專業(yè)精制,降鈣素原,血清降鈣素

12、(CT)的前肽物質(zhì) 分子量：14.5 kDa 由116個氨基酸組成的糖蛋白質(zhì) 無激素活性,專業(yè)精制,PCT,PCT,正常情況下,膿毒血癥 及 嚴重的細菌感染,降鈣素原的產(chǎn)生,專業(yè)精制,快速、高特異性的增長 在膿毒癥情況下，2-6小時即可檢測到其水平的增長。 快速衰減 半衰期約20-24 小時，可以快速反映治療效果。,在早期診斷和疾病監(jiān)測方面，PCT有著天然的優(yōu)勢!,藥代動力學變化,在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗中不同的標志物的動力學變化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,專業(yè)精制,PCT的臨床意義,鑒別細菌或病毒感染,膿毒癥的診斷和

13、監(jiān)測,指導抗生素的使用,專業(yè)精制,病毒感染時，釋放IFN-和IL-1，前者阻斷了PCT的釋放；而細菌感染時只有IL-1，造成了PCT的大量釋放。,Adapted from Linscheid et al. 2003,影響PCT合成的因子,專業(yè)精制,PCT相較于CRP具有更好的特異性和敏感性。 薈萃分析：10篇文獻，905個病人 van Rossum AM et al, Lancet Infect Dis. 2004; 4: 620-30,細菌/病毒感染的鑒別診斷,Silmon K. et al.,Clin. Infect. s.2004,39:206-17,PCT和CRP作為檢測細菌感染與非細

14、菌感染的炎癥標記物比較的ROC曲線,34,專業(yè)精制,Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases - 1997,PCT levels 0.5 ng/ml 表明病毒性腦膜炎,與CRP相比，PCT有著更好的濃度落差,在兒科患者中，PCT區(qū)分細菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎,細菌/病毒感染的鑒別診斷,專業(yè)精制,PCT與感染/膿毒癥嚴重程度相關(guān),Sepsis 膿毒癥 and organ dysfunction 器官功能障礙,Pneumonia 肺炎,Harbarth S et al. Am J Respir Crit Care Med 2001, 164: 396

15、-402 Meisner M et al., Critical Care 1999, 3(1): 45-50,Krger S. et al., Eur Respir J 2008; 31: 349355,專業(yè)精制,*德國重癥學會膿毒癥診斷指導方針,PCT2ng/ml表明膿毒癥非常有可能升級為敗血性休克。,膿毒癥中PCT的使用(ICU),專業(yè)精制,新生兒的PCT參考范圍,在剛出生的前兩天PCT值有一個生理學的增長。因此，適用于早產(chǎn)兒和新生兒的參考范圍不同。 在剛出生的前兩天內(nèi)參考范圍在幾小時即發(fā)生改變。但是，在剛出生的48小時內(nèi)，患有早期膿毒癥的新生兒的PCT值也明顯高于健康的新生兒。 成年人的

16、參考范圍從出生后3天起適用。,新生兒的正常范圍（覆蓋所有測量值的95）,膿毒癥新生兒 Vs 健康的新生兒,專業(yè)精制,M Hatherill et al. Arch Dis Child 1999; 81:417-21,AUC PCT All Pat. 0.96 36 Months0.92,對各年齡段、處于危急狀態(tài)的兒科膿毒癥患者,PCT比CRP、WBC有著更好的診斷優(yōu)勢,兒科ICU中膿毒癥的診斷,專業(yè)精制,PCT應用于膿毒癥的監(jiān)測,專業(yè)精制,42歲男性患者：嚴重外傷并帶有粉碎性骨折和擠壓綜合征在ICU住院，從凝固酶陰性葡萄球菌發(fā)展出來的血液感染。,嚴重外傷中細菌感染的診斷和監(jiān)控,專業(yè)精制,1）

17、如果用于測定PCT的血樣是研究初期提取的，那么6 12 小時再檢測一次以進一步確診； 2）對于入院已經(jīng)服用抗生素的患者，PCT 0.25ng/ml 建議停用已經(jīng)使用的抗生素。,1）停用抗生素,使用上述相同的臨界值 2）在病程第3，5，7天重新測量PCT 3）如果初始PCT值仍然持續(xù)偏高，那么考慮治療失?。ɡ纾嚎顾幮灾?，積膿癥，ARDS）； 4）門診患者：根據(jù)上次PCT結(jié)果決定抗生素使用時間： 0.25-0.5ng/mL：.3天 0.5-1.0ng/mL：. .5天 1.0 ng/mL：. .7天,PCT指導抗生素的使用,專業(yè)精制,PCT反映抗生素治療療效,F. Stber, Universi

18、ty Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001,專業(yè)精制,1.懷疑下呼吸道感染（LRTI）的病人使用PCT進行早期的診斷以及指導臨床抗生素的使用 Mirjam Christ-Crain, Daiana Jaccard-Stolz, Roland Bingisser, Mikael M Gencay, Peter R Huber, Michael Tamm, Beat Mller；The Lancet 2004；363, 600-607,PCT指導抗生素應用實例,專業(yè)精制,兩組抗生素用量比較,專業(yè)精制,PCT指導抗生素應用實例,2. PCT指導治療社區(qū)獲得性肺炎的