外 科 急 腹 癥.ppt

1、外感急腹癥，吳崇偉，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診治原則，定義：它是以急腹癥為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥狀，是一種急癥，不是單一的疾病。外科急腹癥是指腹腔內(nèi)經(jīng)常需要手術(shù)治療的非創(chuàng)傷性急性病變，是許多急性病變的集中表現(xiàn)。除了外科疾病，內(nèi)科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)科甚至全身性疾病都可能引起或表現(xiàn)出急性腹痛。(1)急性腹痛的機(jī)制。腹痛感覺(jué)有三種：(1)內(nèi)臟痛：(1)定位不準(zhǔn)確：常出現(xiàn)在中線附近，以深度彌漫性隱痛為特征。病人很難指出疼痛的確切部位。2.內(nèi)臟痛的特殊性：內(nèi)臟傳入神經(jīng)纖維細(xì)，傳導(dǎo)速度慢，內(nèi)臟感受器數(shù)量少，所以感覺(jué)到的疼痛緩慢，對(duì)強(qiáng)刺激不敏感，但對(duì)張力變化引起的疼痛敏感。通常伴有消化道癥狀，如惡心和嘔吐：反射性嘔吐。(2)牽涉

2、痛：也稱(chēng)放射痛或誘發(fā)痛，是指內(nèi)臟痛達(dá)到一定強(qiáng)度后，出現(xiàn)相應(yīng)的表面痛和超敏反應(yīng)，并牽涉到軀體神經(jīng)?？煞譃榻耸芾厶弁春瓦h(yuǎn)端受累疼痛。(3)軀體疼痛：或壁腹膜疼痛，即體表疼痛。(1)病史：是診斷急腹癥的重要依據(jù)之一，要求重點(diǎn)要有針對(duì)性，不能遺漏重要病史，收集的資料要準(zhǔn)確可靠，以腹痛為重點(diǎn)，同時(shí)要注意重要的陰性癥狀，不能遺漏相關(guān)的既往病史。女性應(yīng)該詢(xún)問(wèn)月經(jīng)史。1.目前急腹癥的病史是：(1)腹痛的誘因是：進(jìn)食油膩食物后，急性膽囊炎、膽結(jié)石、胃及十二指腸潰瘍穿孔、暴飲暴食、急性胰腺炎、劇烈運(yùn)動(dòng)、腸扭轉(zhuǎn)、食物不潔、急性胃腸炎、驅(qū)蟲(chóng)不當(dāng)、膽道蛔蟲(chóng)病，(2)從腹痛開(kāi)始到就診的準(zhǔn)確時(shí)間：小時(shí)。(3)腹痛部位：一

3、般來(lái)說(shuō)，疼痛開(kāi)始的部位或最明顯的疼痛與病變部位一致。初期及后期變化(少量擴(kuò)散至整個(gè)腹部、轉(zhuǎn)移性腹痛、放射性疼痛或累及疼痛)、腹部前中線疼痛(中上腹、臍周、中下腹):由病變刺激內(nèi)臟神經(jīng)引起，疼痛感覺(jué)深及腹部，定位不準(zhǔn)確，局部壓痛不明顯。這些疼痛部位大多不在患病的器官中，并且在疾病的早期階段很常見(jiàn)。胃、十二指腸、肝膽胰疾病包括上腹部、小腸、闌尾、右半結(jié)腸、臍周左半結(jié)腸、盆腔疾病、中下腹部、不同部位或整個(gè)腹部(右上腹部、右下腹部、左上腹部、左下腹部、整個(gè)腹部)疼痛：由體神經(jīng)傳導(dǎo)的壁腹膜炎癥刺激引起，定位準(zhǔn)確，有壓痛和肌張力。腹痛的范圍與腹膜刺激的范圍大致相同，大多在病變器官的位置或病變部位最為明顯。

4、急性闌尾炎、右下腹、急性膽囊炎、右上腹、急性胰腺炎、左上腹、彌漫性腹膜炎、整個(gè)腹部、腰部和背部疼痛：可由內(nèi)臟神經(jīng)和軀體神經(jīng)刺激引起。腸系膜被牽拉，引起內(nèi)臟神經(jīng)刺激引起的背痛，小腸和乙狀結(jié)腸扭曲。腹壁腹膜受到炎癥刺激，導(dǎo)致左背痛。急性胰腺炎患有腹壁腹膜的炎性刺激，引起右下腰部疼痛、腹膜后闌尾炎、轉(zhuǎn)移性疼痛、轉(zhuǎn)移性腹痛、急性闌尾炎疼痛或輻射性疼痛、右肩和背部疼痛、急性膽囊炎、膽結(jié)石、左肩和背部疼痛、急性胰腺炎、腹股溝或會(huì)陰疼痛、泌尿結(jié)石，并注意由腹腔外疾病引起的腹痛。右下肺炎和胸膜炎可通過(guò)胸6-腰1神經(jīng)分支引起右上腹和下腹疼痛，誤診為急性膽囊炎所涉及的特殊疼痛對(duì)診斷非常有意義(持續(xù)性隱痛或隱痛多指

5、炎性或出血性病變，陣發(fā)性腹痛多指腔內(nèi)器官的痙攣或梗阻性病變，持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重多指炎癥和梗阻并存)，(5)影響腹痛的因素：與刺激物的強(qiáng)度、病理性質(zhì)和患者對(duì)疼痛的敏感性有關(guān)。無(wú)梗阻的炎性病變疼痛較輕，或患有腔器官攣縮、梗阻、嵌頓、絞窄和化學(xué)刺激。請(qǐng)注意，有時(shí)腹痛的強(qiáng)度與病變的嚴(yán)重程度并不完全一致！急性闌尾炎、急性胰腺炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、胃十二指腸潰瘍?cè)缙诖┛?、腹膜化學(xué)刺激、嚴(yán)重腹痛，但此時(shí)細(xì)菌污染并不嚴(yán)重，如果及時(shí)治療，預(yù)后良好。結(jié)腸穿孔，腹膜刺激不明顯，初始腹痛不明顯，但腹膜細(xì)菌污染嚴(yán)重，如不及時(shí)治療預(yù)后不良。腹痛伴隨癥狀(1)惡心嘔吐：了解嘔吐的性質(zhì)和數(shù)量有助于判斷梗阻的位置。由于胃

6、腸疾病，嘔吐經(jīng)常發(fā)生在腹痛之后。腹膜或腸系膜突然受到強(qiáng)烈刺激：這是由神經(jīng)反射引起的，也稱(chēng)為反射性嘔吐，它大多發(fā)生在腹痛的早期，而嘔吐是胃內(nèi)容物。如果刺激減弱，嘔吐停止；刺激使嘔吐持續(xù)，如急性胃腸穿孔和腸扭轉(zhuǎn)。中空內(nèi)臟阻塞和腔內(nèi)壓力增加反射性嘔吐在絞痛如膽絞痛和急性腸梗阻中更常見(jiàn)。胃腸內(nèi)容物逆行性嘔吐：胃腸梗阻部位越高，嘔吐時(shí)間越早，如幽門(mén)梗阻。全身感染中毒：毒素作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如腸道壞死性嘔吐伴嚴(yán)重感染。性狀：食無(wú)膽汁，幽門(mén)梗阻伴膽汁梗阻，十二指腸乳頭遠(yuǎn)端褐色渾濁，咖啡樣食物有渣滓，小腸梗阻，上消化道出血，糞便水樣低位腸梗阻，(2)腹脹：機(jī)械性腸梗阻，低位腸梗阻，麻痹性腸梗阻，化膿性腹膜炎

7、或急性胰腺炎，(3)排便情況：排氣停止時(shí)腸梗阻次數(shù)增多，主要為粘液，急性盆腔膿腫，急性盆腔炎水樣腹瀉伴痙攣性腹痛，急性胃腸炎，腸套疊，積血(4)其他伴隨病癥如發(fā)熱和腹部炎癥，以及外科急腹癥一般先腹痛后發(fā)熱。寒戰(zhàn)、高熱、急性膽管炎、肝膿腫、貧血、休克、腹腔或消化道出血、梗阻性黃疸、膽道疾病、尿頻、尿急、排尿困難、血尿和泌尿系統(tǒng)疾病。既往病史既往病史或手術(shù)史對(duì)腹痛的診斷也有價(jià)值。5.月經(jīng)史：準(zhǔn)確的月經(jīng)史，尤其是最近的月經(jīng)起止日期，對(duì)腹痛的診斷有重要意義。例如，異位妊娠的破裂通常有絕經(jīng)史，而卵泡或黃體的破裂通常發(fā)生在兩次月經(jīng)中期。月經(jīng)中期卵泡破裂，月經(jīng)后期月經(jīng)前黃體破裂。(2)體檢，首先要注意全身情

8、況，包括脈搏、血壓、呼吸、面部表情、意識(shí)、脫水、臉色蒼白、黃疸等。還應(yīng)注意體位，心肺狀況不容忽視。腹部檢查：一直到乳頭線，一直到兩側(cè)的腹股溝。包括視覺(jué)、觸覺(jué)、敲擊和聽(tīng)診。1.目視檢查：手術(shù)疤痕、腹部形狀、腹部呼吸、腹部類(lèi)型、腸道類(lèi)型和蠕動(dòng)波、腹壁靜脈曲張、出血點(diǎn)、腹股溝區(qū)、2。觸診是最重要的檢查方法，主要包括壓痛、反彈痛、肌肉緊張、腹部包塊和肝脾腫大。嫩度指數(shù)早期腹腔炎癥伴輕度肌張力或感染性炎癥伴明顯肌張力，重度腹腔炎癥伴高肌張力“板狀腹”，伴有化學(xué)刺激的揉捏感或柔韌性，結(jié)核性腹膜炎或腹膜轉(zhuǎn)移癌，腹部腫塊炎性腫塊腹部膿腫擴(kuò)張大腸袢痙攣腸實(shí)質(zhì)腫塊3叩診：是否有鼓音，肝濁音分界，活動(dòng)濁音，肝腎叩診

9、疼痛。深叩痛表明腹部器官發(fā)炎，而淺叩痛有助于確定是否存在反彈痛。聽(tīng)診：蠕動(dòng)音基本連續(xù)且活躍；腸蠕動(dòng)聲音出現(xiàn)1分鐘以上，即減弱；聽(tīng)診至少兩個(gè)部分，每個(gè)部分在23分鐘內(nèi)仍然聽(tīng)不到蠕動(dòng)的聲音，這可以判斷為消失了。音質(zhì)分為正常、高音、空中、金屬等。5.肛管手指診斷：對(duì)于診斷不明確的患者是必要的。注意肛門(mén)是否松動(dòng)，直腸溫度，直腸是否有腫塊或壓痛，指套是否有血和粘液。診斷性穿刺檢查腹腔透明液體腹水混濁或膿性液體腹腔器官穿孔或腹腔炎癥稀血液體絞窄性腸梗阻、重癥急性胰腺炎膽汁樣液體膽囊穿孔或胃十二指腸潰瘍穿孔不凝血實(shí)質(zhì)性器官破裂或異位妊娠破裂(3)實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查，1。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、尿

10、淀粉酶、尿膽固醇和尿膽紅素、糞便鏡檢。血細(xì)胞比容、血電解質(zhì)、血淀粉酶、血膽紅素、肝腎功能、血?dú)?、尿常?guī)和鏡檢、血型。1)。血常規(guī)：血紅蛋白和血細(xì)胞比容減少腹部出血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增加腹部炎癥，2)。尿常規(guī)：尿中有大量紅細(xì)胞，尿路結(jié)石，尿中有少量紅細(xì)胞，膀胱、輸尿管或鄰近炎癥，尿中膽酸陽(yáng)性梗阻性黃疸，尿糖和酮體增多，糖尿病伴腹痛等，3)。糞便常規(guī)糞便紅細(xì)胞和白細(xì)胞急性胃腸炎、細(xì)菌性痢疾、腸壞死次數(shù)增加、粘液便和盆腔感染4)。血液生化電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂，胃腸梗阻，休克血清膽紅素升高，血液系統(tǒng)疾病，肝炎，梗阻性黃疸，血清淀粉酶升高，急性胰腺炎，2。腹部穿刺：腹部穿刺可以在腹部叩診有活動(dòng)

11、遲鈍時(shí)進(jìn)行。穿刺點(diǎn)選在右下腹部或左下腹部，敲擊濁音。穿刺液應(yīng)送去做顯微鏡檢查和細(xì)菌學(xué)檢查。革蘭陰性桿菌繼發(fā)性腹膜炎溶血性鏈球菌原發(fā)性腹膜炎革蘭陰性桿菌淋病雙球菌感染，3。影像學(xué)檢查：(1)X光透視或平片：是急腹癥輔助診斷的重要項(xiàng)目之一。膈下游離氣體致消化道穿孔多發(fā)性腸擴(kuò)張伴氣-液液位致急性腸梗阻，孤立性腸擴(kuò)張伴氣-液液位致閉合性腸梗阻，輸尿管沿線異常鈣化，泌尿系結(jié)石胸部攝影，胸膜炎致肺炎，鋇灌腸致低位腸梗阻，(2)B超：是快速評(píng)價(jià)肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管和闌尾盆腔病變的首選。肝病、創(chuàng)傷性肝破裂、肝膿腫、肝癌破裂、膽道疾病、急性膽道感染、膽結(jié)石、梗阻性黃疸、胰腺疾病、急性胰腺炎和局部并發(fā)癥、無(wú)

12、脾癥、創(chuàng)傷性脾破裂、脾膿腫、泌尿系統(tǒng)疾病、腎和輸尿管結(jié)石、腎積水、盆腔疾病、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、異位妊娠破裂、腹膜后疾病、腹膜后血腫、腎周感染、急性闌尾炎、闌尾周?chē)?、腹腔?nèi)出血、腹水和炎性滲出。(3)CT:腹腔實(shí)質(zhì)器官破裂、急性胰腺炎、膈下膿腫、腹腔膿腫和盆腔膿腫(4)選擇性動(dòng)脈造影：腸系膜血管栓塞或血栓形成、肝破裂出血、腹主動(dòng)脈或脾動(dòng)脈瘤破裂出血、膽道出血、消化道出血(5)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)：上消化道出血一般來(lái)說(shuō)，我們應(yīng)該按照以下程序來(lái)思考：(1)是否是腹腔外疾病引起的腹痛；1)大葉性肺炎或胸膜炎；2)急性心肌梗死或急性心肌炎；3)許多全身性疾病可表現(xiàn)出急性腹痛，但這是罕見(jiàn)的。尿毒癥、糖尿病危

13、機(jī)、急性白血病、急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、鉛中毒4。神經(jīng)系統(tǒng)疾?。杭怪Y(jié)核危象，癔癥性腹痛，(2)是否是胸壁疾病引起的腹痛1。肋間神經(jīng)痛：2。流行性胸痛(Bomholm病):3。腹直肌自發(fā)性破裂或腹部深動(dòng)脈自發(fā)性破裂：4。(3)是否為內(nèi)科急腹癥1。急性胃腸炎。急性腸系膜淋巴結(jié)炎。過(guò)敏性紫癜。急性非特異性闌尾炎。腸道蛔蟲(chóng)病。原發(fā)性腹膜炎。急性肝炎4。卵巢濾泡破裂或黃體(5)外科急腹癥的鑒別診斷急腹癥最常見(jiàn)的是急性闌尾炎、急性腸梗阻、急性膽囊炎或膽管炎、急性潰瘍穿孔和急性胰腺炎。它占所有外科急腹癥的80%以上。感染和炎癥腹腔器官和腹腔實(shí)質(zhì)器官的急性感染和腹腔炎癥是最常見(jiàn)的類(lèi)型。急性闌尾炎是最常見(jiàn)

14、的，占外科急腹癥的40%以上。急性膽道感染、潰瘍穿孔病和急性胰腺炎是常見(jiàn)的，其他如肝膿腫、肝囊腫或包蟲(chóng)囊腫破裂、急性壞死性腸炎、急性克羅恩病、結(jié)腸憩室炎、梅克爾憩室炎和結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸傷寒、腸蛔蟲(chóng)病、阿米巴腸炎等。也偶爾會(huì)遇到急性穿孔。腹腔內(nèi)出血：急性腹膜炎是由大量便血刺激引起的，但腹膜炎較輕，無(wú)感染癥狀，但有急性失血癥狀。肝臟破裂更常見(jiàn)。3.腹腔器官梗阻：急性腸梗阻是最常見(jiàn)的，其發(fā)病率僅次于急性闌尾炎和/或膽道感染。在分析疾病的原因之前，有必要區(qū)分是單純的還是絞窄性的。膽絞痛也是常見(jiàn)原因，如膽囊扭轉(zhuǎn)、急性胃擴(kuò)張時(shí)幽門(mén)管相對(duì)梗阻、胃粘膜脫垂導(dǎo)致幽門(mén)管梗阻、腎和輸尿管結(jié)石等。器官缺血腹部器官的

15、急性缺血可產(chǎn)生嚴(yán)重的腹痛，造成缺血的原因有兩個(gè)：一個(gè)是血管閉塞，另一個(gè)是內(nèi)臟器官急性扭轉(zhuǎn)引起的缺血。總之，絕大多數(shù)急腹癥患者(包括外科急腹癥)需要外科治療，但他們肯定被確診。有些急腹癥患者(包括外科急腹癥)經(jīng)非手術(shù)治療后痊愈或緩解，約三分之一的患者最終未被確診。世界胃腸學(xué)會(huì)稱(chēng)這種診斷不明的急性腹痛為非特異性急性腹痛(NSAP)。急腹癥誤診有客觀原因。有許多疾病和復(fù)雜的表現(xiàn)。外科醫(yī)生受知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的限制，所以他們不能理解許多問(wèn)題。但主要原因是主要觀點(diǎn)、工作作風(fēng)馬虎和技術(shù)錯(cuò)誤。(一)未收集完整的病史：詢(xún)問(wèn)的病史不詳細(xì)、不完整、資料不足、信息不準(zhǔn)確；此外，在詢(xún)問(wèn)病史時(shí)，沒(méi)有明確的疾病分類(lèi)概念和對(duì)鑒別診

16、斷程序的混亂思維，也不可能抓住要點(diǎn)并找出所有病史之間的有機(jī)聯(lián)系。(2)體檢中存在的問(wèn)題：1 .沒(méi)有全面體檢；2.沒(méi)有重視或忽視有意義的腹部檢查，只有一般的腹部檢查。3.腹部檢查粗糙或不耐煩，病人配合不好，發(fā)現(xiàn)的體征不準(zhǔn)確。(3)缺少必要的輔助檢查；(4)對(duì)病史和陽(yáng)性體征的錯(cuò)誤解釋?zhuān)阂皇侨狈?jīng)驗(yàn)；第二，判斷和分析不當(dāng)。因此，只有參考病史進(jìn)行體檢，并在體檢發(fā)現(xiàn)后詢(xún)問(wèn)病史，才能獲得完整客觀的信息，才能得到正確的診斷。(5)過(guò)分相信輔助考試；(6)先入為主的誤導(dǎo)；(5)急腹癥的治療原則。最(1)臨界條件的估計(jì)1。年齡與死亡率有關(guān)：65歲以上的嬰兒和老人死亡率很高。2.低血壓或休克、急性彌漫性腹膜炎伴快速脈搏(大于130次/分鐘)、高熱(大于39度)或不升高(小于36度)、易怒、冷汗等嚴(yán)重感染中毒癥狀，白細(xì)胞大于20109/L或不相應(yīng)升高但低于正常。黃疸和高燒的