危重病人的液體管理護士培訓ppt課件

1、.,1,ICU系列培訓危重病人的液體管理,郭力恒,.,2,五花八門的液體療法書籍,.,3,主要內(nèi)容,水的重要性 液體管理的矛盾：誰需要水，誰怕水 液體管理的實施 案例 小結,.,4,1. 水可載舟，亦可覆舟,.,5,成人水日常交換量,攝入：飲水：10001500ml 食物含水：700ml 代謝產(chǎn)水：300ml 合計20002500ml 排出：尿：10001500ml 皮膚：700ml 呼吸：300ml 糞：200ml 合計20002500ml,.,6,水的作用,維持體循環(huán)，組織臟器的灌注 生物化學的溶媒 調(diào)節(jié)體溫,.,7,2. 液體管理的矛盾,誰需要水，誰怕水,創(chuàng)傷、有效血容量大量丟失 胃腸炎

2、、霍亂 糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷 急性左心衰 心源性休克 呼吸衰竭 重癥感染 急性胰腺炎 急性腹膜炎 肺葉切除術 急性腎衰,.,8,血容量減少與臨床,10%（2%體重）機體代償，血壓正常，心率偏快 1025%（2%5%體重）失代償邊緣：尿量減少、血壓偏低（臥位可正常），心率進一步增快 25%（6%以上體重）尿量明顯減少，血壓明顯下降（低血容量休克）,.,9,各種休克都存在絕對或相對的有效血容量不足，因此需要盡快補充血容量,液體復蘇,.,10,From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN,大量晶體液導致組織水腫,.,11

3、,組織水腫,大量晶體液導致組織水腫,.,12,休克的分類,低血容量休克 分布性休克 心源性休克 梗阻性休克,.,13,2008膿毒癥指南重癥膿毒癥液體療法,膿毒癥休克以組織灌注不足為特征，血壓持續(xù)過低，血乳酸4mmol/L，低血壓出現(xiàn)后應盡快轉(zhuǎn)入ICU病房接受治療 常見于 創(chuàng)傷、有效血容量大量丟失 糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷 呼吸衰竭 重癥感染 急性胰腺炎 急性腹膜炎 ,.,14,初期復蘇,6小時目標 EGDT：early goal-directed therapy a)中心靜脈壓（CVP）：8-12 mmHg b)平均動脈壓（MAP）65mmHg c)尿量0.5ml/kg/h d)中心靜脈

4、血氧飽和度 70%或混合動靜脈血氧飽和度 65% （1C） e)CVP已經(jīng)達標，ScvO270%或者SvO2 65%，輸紅細胞Hct30% 和/或多巴酚丁胺以達標（2C）,.,15,液體療法,1.推薦用天然/人工膠體或晶體液進行液體復蘇。沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)。 a.晶體和膠體復蘇效果沒有差異。 b.要達到同樣的治療目標,晶體液量明顯多于膠體液量。 c.晶體液更便宜。 2.推薦目標是使CVP至少達到8mmHg(機械通氣患者需達到12 mmHg),之后通常還需要進一步的液體治療(1C)。,.,16,液體療法,3a.推薦采用液體沖擊療法,持續(xù)補液直到血流動力學(例如動脈壓、心率、

5、尿量)得到改善(1D)。 3b.對疑有血容量不足的患者進行液體沖擊時,在開始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300-500 ml膠體液。對膿毒癥導致器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療(1D)。 3c.在只有心臟充盈壓(CVP或肺動脈楔壓)增加而沒有血流動力學改善時,應降低補液速度(1D)。 出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時,應靜脈滴注多巴酚丁胺(1C)。,.,17,“喜歡”水,創(chuàng)傷、有效血容量大量丟失 胃腸炎、霍亂 糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷 急性胰腺炎 急性腹膜炎 急性腎衰,“怕”水,急性左心衰 心源性休克 肺葉切除術,“不好說”的情況,混雜的情況

6、 呼吸衰竭 重癥感染 ,.,18,3. 液體管理的實施,要不要補液 補什么，補多少，補多快 補液中注意的問題,.,19,3.1 要不要補液,診斷明確嗎？ 循環(huán)灌注情況？ 并發(fā)癥？ 限制性液體復蘇VS積極復蘇? 心肺功能如何？,.,20,3.2 補什么，補多少，補多快,全身體液量占作重的60，細胞內(nèi)液占體重40，細胞外液占20（其中包括細胞間液占體重的16，血漿占體重的4） 70kg的患者全身體液量（TBW） 42升 細胞內(nèi)液（ICV）28升 細胞外液（ECV）14升 (細胞間液（IFV）11升 和血漿（PV）3升),.,21,70kg體重患者失血500ml，該如何處理,5GS：輸注為輸入水，全

7、身分布，分布容積TBW，即5GS將按342（PV/TBW）比例保留在血漿中。如要擴容500ml，要輸注7000ml Ringers或0.9NaCl，即含Na十晶體液。由于細胞膜作用，Na十溶液，主要分布在細胞外液，并按314（PVECV）的比例保留在血漿中。如果擴容500ml，要輸注2300ml 白蛋白主要保留在血管內(nèi)。1克的白蛋白可以吸附水分 1415 ml。輸 5白蛋白 500ml（含有25g白蛋白），則可保留 375ml（25X15）的水在血管內(nèi) 500ml的10賀斯可以達到3000ml的乳酸林格氏液的擴容效果，但是大量膠體液會降低氧的攜帶能力。羥已基淀粉（HAES）可保留擴容6小時，明

8、膠類（Gelofusion）保留擴容2小時,.,22,太復雜了，能不能簡單點？！,GS：過一定的時間后在血管內(nèi)為1/12 NS：在血管內(nèi)約1/4 代血漿：賀斯500毫升,在血管內(nèi)至少為500毫升，維持數(shù)小時 紅細胞：200毫升,就相當于血管內(nèi)增加200毫升 白蛋白：10克, 相當于200毫升血管內(nèi)容量，低蛋白的情況下容量增加更多 這是為什么不能用快速使用含糖液擴容補液的重要原因之一,.,23,液體治療的簡化目標：,中心靜脈壓（CVP）：8-12 mmHg 平均動脈壓（MAP）65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 紅細胞Hct30% 白蛋白水平35g/l 臨床低灌注情況改善：低灌注的意識障礙和

9、一般情況好轉(zhuǎn)，乳酸水平下降,.,24,3. 3 補液中注意的問題,速度 統(tǒng)籌 監(jiān)測,.,25,3. 3. 1 速度,先快后慢：液體復蘇、直腿抬高試驗、25法則 通道建設：深靜脈導管 總體控制：24小時勻速，輸液泵、輸液工作站，避免APN班的沖擊,.,26,3. 3. 2 統(tǒng)籌,時間針與維持用藥： 不同藥物分走不同通道： 補液策略：RBC、白蛋白、人工膠體、晶體、抗感染、營養(yǎng) 膠體液體使用注意：輸?shù)鞍资录?.,27,3. 3. 3 監(jiān)測,一般監(jiān)測： 一般狀態(tài)、躁動、粘膜水腫、 口渴、尿量尿色、乳酸水平 特殊監(jiān)測： CVP、Swan-Ganz、Picco、Vigileo、UCG,.,28,三方法比

10、較,.,29,不同類型休克的血流動力學特征,.,30,4.案例1,患者李XX，女，70歲 高血壓病史，心臟擴大，心肌勞損 股骨頸骨折術后，低血壓狀態(tài)，4小時補液3000ml血壓不能恢復 查一般情況尚可，BP需多巴胺5-9ug/kg.min才能維持在85-90/55-62mmHg,.,31,4.案例1,入ICU，CVP3-5cmH2O 考慮容量不足 繼續(xù)5小時補液2000ml，合計9小時補液5000ml，血壓仍不穩(wěn)定,.,32,4.案例1,CVP4-6cmH2O，雙肺呼吸音清 考慮容量仍不足，心臟尚能耐受 繼續(xù)10小時補液2000ml，19小時補液7000ml，血壓穩(wěn)定,臨床考慮為股骨頸手術，滲

11、出較多 心肺功能尚可，可耐受增加的補液 畢竟高齡，具有心血管疾病基礎（高血壓、心肌勞損、心臟擴大），補液需謹慎,.,33,4.案例2,患者呂XX，男，87歲，住院號0077825 COPD病史 2007614，8Am，見躁動，HR102bpm，BP130/60mmHg，R20次/分，SPO2：100%,.,34,請問，發(fā)生了什么？ 診斷：老年癡呆？ICU綜合征？COPD呼衰肺性腦??？ 處理：觀察，安慰,4.案例2,.,35,8：15，安慰無效，HR110bpm，BP108/65mmHg 請問，發(fā)生了什么？ 診斷：休克？ 處理：抽血檢查，上白天的補液,4.案例2,.,36,8：30，神志略安靜，

12、HR112bpm，BP97/58mmHg 請問，發(fā)生了什么？ 診斷：休克查因 處理：聯(lián)系檢驗科盡快查血，作交叉?zhèn)溲?，加快白天的補液,4.案例2,.,37,8：58，神志萎靡，HR88bpm，BP85/53mmHg 診斷：急性失血性休克，原因不明，消化道可能性大 處理：盡快輸血，加快白天的補液,4.案例2,.,38,9：18，排出暗紅色血便 診斷：急性消化道大出血，失血性休克 處理：禁食、輸血、抑酸止血,4.案例2,.,39,生命體征,8Am 9Am 10Am 11Am,.,40,4. 病例3,林XX，男，20歲，住院號：0184196 患者因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛8小時于2009年12月31日19：

13、37入院 中醫(yī)診斷：腸癰（濕熱阻滯） 西醫(yī)診斷：急性闌尾炎,.,41,排除手術禁忌癥，行急診闌尾切除手術。 術程順利，術后患者麻醉蘇醒過程中出現(xiàn)煩躁， 處理：加強鎮(zhèn)靜補液治療 凌晨2時許咳出粉紅色泡沫痰，SpO2：85-95，急查胸片示雙肺肺水腫 處理：利尿、強心、鎮(zhèn)靜 經(jīng)處理患者SpO2波動在98-100，但仍不能但患者仍不能脫機，轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護治療,.,42,并發(fā)癥：,負壓性肺水腫,.,43,限液，正壓通氣，使用白蛋白，利尿,1月1日拔管脫機 1月2日轉(zhuǎn)外科 1月7日出院,.,44,袁XX，女，61歲，因“粘液血便半年，加重1天”，2010-5-21 入院診斷：下消化道出血（直腸癌？） 5月

14、27日：經(jīng)腹直腸癌根治術,4. 病例4,.,45,術后病情,29日高熱，體溫：36.8-38.3-39.6C 血常規(guī)：白細胞1210e9/L，5.3510e9/l 31日：面紅，高熱，氣促，腹痛 骶前引流管：透亮，30ml T：40.3度，R：26次/分，HR:140-160次/分 心律失常：快速型房顫 夜間轉(zhuǎn)ICU，機械通氣，呼吸窘迫，40次/分 嚴重膿毒癥、ARDS（間接性）、獲得性凝血病 APTT:56s，輸注血漿,.,46,患者意識淡漠，腹痛，高熱，呼吸窘迫（氧合指數(shù)：100），腹肌緊張，引流管引出糞性液體 考慮產(chǎn)生膿毒癥原因為腸瘺 氣管插管后，后行腹腔沖洗引流術+腸造瘺術。術中證實為

15、吻合口漏,.,47,再次手術，修補腸瘺，清除腹內(nèi)糞便膿液 腹腔持續(xù)沖洗+負壓引流 泰能、萬古抗感染 大量補液糾正感染性休克 正壓通氣及白蛋白減輕組織水腫,.,48,經(jīng)過8天的治療，患者病情穩(wěn)定。 轉(zhuǎn)回肛腸科繼續(xù)治療 7月19日出院。費用：139049元,.,49,4.病例5,女，78歲，急性心梗PCI術后，合并心衰，重癥肺炎，呼衰，營養(yǎng)不良，痰粘，呼吸機維持，難以脫機 感染為主，還是以心衰為主？ 感染為主：加強抗感染，加強營養(yǎng)支持，適當增加液體以利排痰； 心衰為主：加強限液利尿抗心衰，營養(yǎng)支持適當控制，氣道以局部濕化和加強纖支鏡吸痰,.,50,4.病例5,CVP為0-2cm時雙肺呼吸音較清，HR92bpm，氧合指數(shù)220 補液200ml CVP為5cm時雙肺出現(xiàn)少量哮鳴音，HR102bpm，氧合