病歷首頁數(shù)據(jù)與主要診斷.ppt

1、a,病歷首頁數(shù)據(jù)與主要診斷,北京市醫(yī)院管理研究所DRGs課題組 焦 建 軍 2011.9,a,個人簡介,副研究員 北京醫(yī)科大學(xué) 醫(yī)療系 心臟外科 臨床工作13年 北大醫(yī)院病案統(tǒng)計編目室 管理工作13年 北京醫(yī)院協(xié)會病案管理委員會 副主任委員 北京市醫(yī)院管理研究所DRGs項(xiàng)目組 專家 聯(lián)系電話a,前 言,DRGs分組對于疾病主要診斷的選擇要求很高，因?yàn)樵贒RGs分組中，主要診斷是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。主要診斷選擇的正確與否，直接影響到DRGs分組結(jié)果，繼而對醫(yī)院績效評估造成很大影響 同時手術(shù)、操作也會影響到DRGs分組 診療信息是通過疾病分類和手術(shù)操作分類（編碼）是DRGs

2、分組的主要依據(jù),a,規(guī)范住院病案首頁填報工作,a,北京經(jīng)驗(yàn)介紹關(guān)于規(guī)范住院病案首頁填報工作的通知要求：,根據(jù)北京市衛(wèi)生局京衛(wèi)醫(yī)字200717號關(guān)于規(guī)范住院病案首頁填報工作的通知的相關(guān)要求，按照 ICD-10臨床版及ICD-9臨床版中的規(guī)范名稱填寫病案首頁上出院診斷名稱及手術(shù)、操作名稱。 正確選擇主要診斷。 正確全面填寫其它診斷欄目。 使用規(guī)范的診斷名稱填寫診斷 診斷依據(jù)充分 主要手術(shù)、操作選擇 一般手術(shù)、操作的填寫 規(guī)范、全面、準(zhǔn)確填寫病案首頁全部項(xiàng)目,a,MQI.26. 2.4,達(dá)到“B/A”級 除C級外要求外， 病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類

3、規(guī)定的要求，體現(xiàn)衛(wèi)生部臨床路徑的要求。 病案首頁中的診斷必須有診斷依據(jù)，在病程、檢查化驗(yàn)報告中獲得支持 病程記錄或檢查化驗(yàn)報告所獲得的診斷應(yīng)當(dāng)在病案首頁中體現(xiàn)，避免漏診。 對出現(xiàn)各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)必須逐一單獨(dú)列出，無遺漏。 科室要按照制度和流程落進(jìn)行檢查、并記錄（問題與缺陷） 職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，并記錄（問題與缺陷）,a,病案首頁內(nèi)容的三個部分及常見問題：,病人的基本情況：或稱為病人的基本信息。 醫(yī)療信息：主要為診斷及手術(shù)操作。 重要的統(tǒng)計和管理信息：主要為財務(wù)數(shù)據(jù)及管理項(xiàng)目指標(biāo),a,病案首頁內(nèi)容的三個部分及常見問題,a,病案首頁內(nèi)容的三個部分及常

4、見問題：,病人的基本情況：或稱為病人的基本信息。 醫(yī)療信息：主要為診斷及手術(shù)操作。 重要的統(tǒng)計和管理信息：主要為財務(wù)數(shù)據(jù)及管理項(xiàng)目指標(biāo),a,病案首頁內(nèi)容的三個部分及常見問題,a,首頁數(shù)據(jù)信息的生成,a,填報病案首頁涉及的部門人員：,臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷，手術(shù)操作等） 相關(guān)醫(yī)務(wù)工作人員：患者基本信息，財務(wù)信息等 編碼員：ICD-10臨床版、ICD-9臨床版 計算機(jī)程序：開發(fā)商、信息中心,a,主要診斷及主要手術(shù)、操作選擇其他診斷及手術(shù)、操作填全,對于醫(yī)師的要求：,a,對于編碼員的要求（Translator,翻譯）,主要診斷及主要手術(shù)、操作的判定 對于醫(yī)師書寫的診斷及手術(shù)、操作的正確理解 豐富的

5、編碼知識、經(jīng)驗(yàn) 了解相關(guān)的臨床知識，通讀病歷 （疾病分類和手術(shù)操作分類是DRGs分組的主要依據(jù) ）,a,病案首頁診療項(xiàng)目填寫指南,a,病案首頁主要診療項(xiàng)目,診斷：1、主要診斷 2、其它診斷 3、醫(yī)院感染 4、病理診斷 手術(shù)、操作： 1、主要手術(shù)、操作 2、其它手術(shù)、操作,a,病案首頁其它診療項(xiàng)目,出院情況：治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其它 北京病案首頁附頁使用離院方式：轉(zhuǎn)院、非醫(yī)囑離院、轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、回常駐地、死亡 手術(shù)、操作方面：手術(shù)、操作日期；手術(shù)、操作醫(yī)師；麻醉方式 ；切口愈合等級；麻醉醫(yī)師,a,出院診斷的概念,出院診斷：患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)對病人所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急

6、診診斷、入院診斷、手術(shù)前后診斷、病理診斷、院內(nèi)感染診斷等綜合分析得出的最終診斷。 填寫住院病案首頁出院診斷時要分主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥、伴隨癥）。,a,主要診斷選擇原則,a,1、主要診斷的概念,主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）。 The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patients episode of care in hospital .選自澳大利亞國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典 That condition establishe

7、d after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.選自美國AHA、AHIMA、CMS、NCHS核準(zhǔn)的2011美國ICD-10編碼和報告官方指南,a,患者一次住院只能有一個主要診斷。,a,2、主要診斷一般應(yīng)該是：,a,主要診斷選擇原則,3、該診斷可以包括疾病,損傷,中毒,體征,癥狀,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。 舉例： 發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等,a,主要診斷選擇原則,4、一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治

8、療的疾病相一致。 舉例： 膽囊切除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)-先天性房間隔缺損,a,主要診斷選擇原則,5、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。 舉例： 急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。,a,主要診斷選擇原則,6、擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其它診斷填寫，而不應(yīng)做為主要診斷。 舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。,a,主要診斷選擇原則,7、根據(jù)我國目前國情，擇期手術(shù)

9、前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。 舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。,a,主要診斷選擇原則,8、由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷。 舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者家屬決定暫不接受手術(shù)，出院時仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其它診斷寫明因病人家屬決定而未進(jìn)行操作。（如果醫(yī)師首頁未填，編碼員應(yīng)翻閱病歷查找未做手術(shù)原因，并編碼Z53）,a,主要診斷選擇原則,9、當(dāng)癥狀、體征

10、和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時，ICD-10臨床版18章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。 舉例： 蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎 發(fā)熱-紅斑狼瘡,a,主要診斷選擇原則,10、除非醫(yī)師有其它特殊說明，當(dāng)2個或2個以上相互關(guān)聯(lián)的情況（如：疾病在同一個ICD-10-臨床版章節(jié)或明顯與某一個疾病有聯(lián)系）都可能符合定義時，每一個都可以做為主要診斷。（參照2） 舉例： 先天性二尖瓣裂、先天性主動脈瓣脫垂同在Q23主動脈瓣和二尖瓣先天畸形中。,a,主要診斷選擇原則,11、少數(shù)情況下，通過住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療，確定的2個或2個以上診斷同樣符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，其它的編碼指南無法提供參考時，

11、任何一個均可做為主要診斷。（參照2） 舉例： 診斷： 操作： 充血性心臟病 潰瘍清瘡術(shù) 慢性足部潰瘍 潰瘍每天大換藥 慢性氣道阻塞 糖尿病 醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷,a,主要診斷選擇原則,12、極少情況下，會有2個或2個以上對比的疾病診斷，如：不是就是（或類似名稱），如果診斷都可能，應(yīng)根據(jù)住院時情況具體分析填寫更主要的診斷；如果未進(jìn)一步查明哪個是更主要的，每一個診斷均可做為主要診斷。 舉例： 膽囊息肉？ 膽囊肉芽腫？ 膽囊惡性腫瘤？,a,主要診斷選擇原則,13、當(dāng)有對比診斷后的臨床癥狀時，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。對比的診斷做為其他診斷編碼。 舉例： 臨床診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸

12、炎？ 缺鐵性貧血 主要診斷：缺鐵性貧血 其它診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？,a,主要診斷選擇原則,14、當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時，該并發(fā)癥做為主要診斷。當(dāng)該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥。 舉例： 切口脂肪液化（T81.4132） 胃術(shù)后（Z98.8108） 胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（Y83.903）（外部原因）,a,主要診斷選擇原則,15、如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。（這是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。） 舉例： 急性

13、膽囊炎？ 按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)和治療）,a,主要診斷選擇原則,16、從留觀室入院： 留觀后入院： 當(dāng)患者因?yàn)槟硞€醫(yī)療問題被留觀，并隨即因此入住同一醫(yī)院。主要診斷就是導(dǎo)致患者來院留觀的醫(yī)療問題。 舉例： 患者因上消化道出血，食管靜脈曲張（食管靜脈曲張破裂出血I85.001）急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。,a,主要診斷選擇原則,16、從留觀室入院： 從門診術(shù)后觀察室入院： 當(dāng)患者門診術(shù)后，在觀察室監(jiān)測某種情況（或并發(fā)癥）繼而入住同一院，應(yīng)根據(jù)主要診斷定義填寫主要診斷。 舉例： 拔牙術(shù)-監(jiān)測心臟情況 頸部淋巴結(jié)活組織檢查-

14、監(jiān)測出血情況,a,主要診斷選擇原則,17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷： 如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。 舉例： 鎖骨上淋巴結(jié)活組織檢查-術(shù)后出血、氣胸,a,主要診斷選擇原則,17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷： 如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術(shù)的原因?yàn)橹饕\斷。 舉例： 頸部淋巴結(jié)活組織檢查-頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結(jié)炎,a,主要診斷選擇原則,17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷： 如果住院的

15、原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另外原因，這個另外原因?yàn)橹饕\斷。 舉例： 白內(nèi)障摘除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎,a,主要診斷選擇原則,18、多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。 舉例： 頭部和頸部三度燒傷 胸壁二度燒傷 上肢一度燒傷,a,主要診斷選擇原則,19、多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。 舉例： 主要診斷：脾破裂 其它診斷：小腸破裂 骨盆骨折,a,主要診斷選擇原則,20、中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其它診斷。 舉例： 可卡因過量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（T40.501） 其它診斷：昏迷（R40.201） 可卡

16、因依賴綜合征（F14.201),a,主要診斷選擇原則,21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 舉例1： 臨床診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA （剖宮產(chǎn)） 前置胎盤 失血性休克 DIC 主要診斷：前置胎盤伴出血 其它診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血,a,主要診斷選擇原則,21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 舉例2： 臨床診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA 臀位（完全臀） 主要診斷：臀位（完全臀） 其它診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA,a,主要診斷選擇原則,22、腫瘤： 當(dāng)治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤即為主

17、要診斷。 當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。 當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)前、后放療或化療時，以惡性腫瘤為主要診斷。,a,主要診斷選擇原則,22、腫瘤： 即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。 當(dāng)治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。 當(dāng)只是針對惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。,a,其它診斷的概念,其它

18、診斷定義：住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況。 其它診斷是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥。 并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。 伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。,a,其它診斷填寫原則,1、填寫其它診斷時，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。 2、在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時，應(yīng)按照疾病的嚴(yán)重程度由重至輕的順序填寫。 3、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（臨床評估；治療處理；診斷性操作；增加護(hù)理量和/或監(jiān)測），應(yīng)視為伴隨癥填寫在

19、病案首頁其它診斷欄目內(nèi)。,a,其它診斷填寫原則,舉例：未進(jìn)行特殊治療的慢性?。ㄈ纾郝宰枞苑尾。?，雖然未做特殊治療，但其需要評估和監(jiān)測。 判斷方法：病情嚴(yán)重度 是否使用或考慮使用不同的檢查方法 增加了護(hù)理量 對其進(jìn)行了診斷或治療 需要密切觀察 導(dǎo)致護(hù)理計劃變更,a,其它診斷填寫原則,4、如果既往史或家族史對本次治療有影響時，ICD-10編碼Z80-Z87對應(yīng)的病史可以作為其它診斷 5、除非有明確臨床意義，異常所見（實(shí)驗(yàn)室、X-RAY、病理或其他診斷結(jié)果）無需編碼。如果針對該臨床所見異常又做其它檢查評估它或常規(guī)處理，該異常所見則應(yīng)該寫入其它診斷。 6、如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則

20、按照確定的診斷編碼。,a,主要手術(shù)及操作的概念,一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。,a,診斷性與治療性操作,在ICD-9臨床版中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。 診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。 治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。,a,主要手術(shù)及操作選擇原則,1、主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。 2. 一般是風(fēng)險最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。,a,病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求,1填寫手術(shù)和操作時，優(yōu)先填寫主要手術(shù)（操作）。,a,病案首頁手術(shù)及操作的填寫要