異常子宮出血診斷與治療指南解讀

1、2014異常子宮出血診斷與治療指南解讀（Abnormal Uterine Bleeding, AUB）,首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 內(nèi)分泌科 柳順玉 2015年9月16日,1,.,目 錄,指南解讀,2,2.1 AUB概述,小結(jié),3,指南制定背景,1,2.2 各類型AUB臨床表現(xiàn)及診治,制定原因,國際 世界各國描述AUB的醫(yī)學術(shù)語和定義存在混淆 國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）相繼發(fā)表了關(guān)于“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語”的共識及 “育齡期非妊娠婦女AUB病因新分類PALM-COEIN系統(tǒng)”，統(tǒng)一用詞以指導臨床治療及研究,國內(nèi) 婦科學界同樣存在AUB相關(guān)術(shù)語混用情況 為了與國際接軌，有必要制定育齡期非

2、妊娠婦女AUB臨床診斷與治療指南,3,.,制定目的,引進FIGO“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語以及病因新分類系統(tǒng)”,梳理AUB 病因診斷治療流程,4,.,適用范圍,本指南限定于育齡期非妊娠婦女 不包含青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血 需排除妊娠和產(chǎn)褥相關(guān)的出血 限定于源自子宮腔的異常出血 需排除來自外陰、陰道、宮頸、泌尿道、肛門、直腸的出血,5,.,目 錄,指南解讀,2,2.1 AUB概述,小結(jié),3,指南制定背景,1,2.2 各類型AUB臨床表現(xiàn)及診治,AUB定義,正常子宮出血（月經(jīng)）與AUB術(shù)語的范圍,月經(jīng)周期頻率、周期規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量四要素之一出現(xiàn)異常即為AUB,7,.,AUB分類按發(fā)病進

3、程提出了新術(shù)語,慢性AUB：近6 個月內(nèi)至少出現(xiàn)3次AUB，一般不需要緊急臨床處理、但需進行規(guī)范診療的AUB,急性AUB：發(fā)生了嚴重的大出血，需要緊急處理以防進一步失血的AUB，可見于有或無慢性AUB病史的患者,AUB分類按發(fā)病原因的新分類系統(tǒng)PALM-COEIN系統(tǒng), 現(xiàn)有影像學技術(shù)或組織病理學尚無法確診的AUB,Fertil Steril. 2011;95(7):2204-8, 2208.e1-3,AUB病因診斷流程,AUB病因診斷流程,月經(jīng)頻發(fā)，月經(jīng)過多，經(jīng)期延長，不規(guī)律月經(jīng),規(guī)范查體，經(jīng)陰道或直腸盆腔檢查,排除陰道、子宮頸出血,TSH，性激素6項，BBT,AUB-O或LPD,使用IUD

4、、性激素史,AUB-I,血常規(guī),盆腔超聲檢查,有個人或家族出血傾向史,血液科會診,AUB-C,子宮內(nèi)膜癌高危因素,子宮結(jié)構(gòu)異常,活檢，宮腔鏡,AUB-M,宮腔鏡，腹腔鏡，CA125,AUB-P、AUB-A、AUB-L,AUB-E、AUB-N,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,目 錄,指南解讀,2,2.1 AUB概述,小結(jié),3,指南制定背景,1,2.2 各類型AUB臨床表現(xiàn)及診治,（一）AUB-P (Polyp)臨床表現(xiàn)及診斷,臨床表現(xiàn)： 子宮內(nèi)膜息肉可單發(fā)或多發(fā) AUB婦女中約21-39%為子宮內(nèi)膜息肉1 表現(xiàn)為IMB*、月經(jīng)過多、不規(guī)則出血、不孕 少數(shù)（012.9%）會有腺體的不典

5、型增生或惡變 診斷： 可經(jīng)盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn)，最佳檢查時間為周期第10天之前 確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查,* IMB(月經(jīng)間期出血)：指有規(guī)律、在可預期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血，包括隨機出現(xiàn)和每個周期固定時間出現(xiàn)的出血。按出血時間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血,1.J Minim Invasive Gynecol,2011,18:569-81.,（一）AUB-P治療,觀察隨診： 適用于息肉直徑1cm且無癥狀者， 1年內(nèi)自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨診 手術(shù)治療： 息肉體積較大有癥狀，推薦宮腔鏡下息肉摘除及刮宮（術(shù)后復發(fā)風險3.7%10.0%） 無生育要求、多次復發(fā)者，可建議行

6、子宮內(nèi)膜切除術(shù) 惡變風險大者可考慮子宮切除術(shù) 預防術(shù)后復發(fā)： 已完成生育或近期不愿生育者在宮腔鏡下息肉摘除及刮宮術(shù)后可考慮使用短效口服避孕藥（COC）或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）減少復發(fā)風險,宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)(TCRP)治療AUB-P療效顯著，且優(yōu)于傳統(tǒng)刮宮術(shù),納入220例子宮內(nèi)膜息肉伴AUB患者，根據(jù)患者所選術(shù)式分為兩組： 宮腔鏡電切手術(shù)(TCRP)組108例,行宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)； 傳統(tǒng)組112例，行傳統(tǒng)刮宮術(shù) 比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)一次性成功率、月經(jīng)改善情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率,臨床合理用藥,2014,7(8A):107-8,注：與傳統(tǒng)組比較

7、，* P0.05， #P0.01,宮腔鏡內(nèi)膜息肉切除術(shù)后口服COC或放置LNG-IUS對息肉復發(fā)的影響,116例宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后患者，34例術(shù)后1個月開始應用 COC(COC組)，39例術(shù)后1個月放置LNG-IUS(LNG-IUS組)，43例僅行宮腔鏡手術(shù)切除息肉(對照組),中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(3):249-51,術(shù)后隨訪12個月，3組的息肉復發(fā)率、月經(jīng)量情況和血紅蛋白情況,（二）AUB-A臨床表現(xiàn)及診斷,診斷： 臨床上可根據(jù)典型癥狀及體征、血CA125水平增高做出初步診斷 盆腔超聲檢查可輔助診斷，有條件者可行MRI檢查 確診需病理檢查,臨床表現(xiàn)： 子宮腺肌病可表現(xiàn)為彌

8、漫型及局限型（即為子宮腺肌瘤） 主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多和經(jīng)期延長，部分患者可有IMB、不孕。多數(shù)患者有痛經(jīng),（二）AUB-A治療,藥物治療： 癥狀較輕、不愿手術(shù)者可試用COC、促性腺激素釋放激素激動劑 （GnRH-a）及LNG-IUS 近期無生育要求、子宮小于孕8周者可放置LNG-IUS； 對子宮大小大于孕8周大小者可考慮GnRH- a 與LNG- IUS聯(lián)合應用 手術(shù)治療： 無生育要求、癥狀重、年齡大或藥物治療無效者可行子宮全切除術(shù) 有生育要求、若是子宮腺肌瘤患者可考慮局部病灶切除+GnRH-a治療后再給予輔助生殖技術(shù)治療,治療視患者年齡、癥狀、有無生育要求決定,COC用于治療AUB-A,有效性

9、：長期服用可有效地控制腺肌病的相關(guān)癥狀 作用機制：通過抑制腺肌病病灶以及在位內(nèi)膜中芳香酶的表達 使用療程：可長期服用 安全性：使用前期可能存在激素相關(guān)不良反應 臨床應用：可延遲疾病的進展或復發(fā)，術(shù)后長期用藥可明顯減少腺肌病或內(nèi)異癥病灶的浸潤等，阻止疾病進展，避免其復發(fā),中華婦產(chǎn)科雜志, 2013,48(3)：233-6,COC聯(lián)合病灶切除術(shù)治療AUB-A,納入61例行子宮腺肌病病灶切除術(shù)的患者 其中COC組18例：術(shù)后月經(jīng)來潮第1-5天開始口服去氧孕烯0.15mg/炔雌醇30g，連續(xù)21天為1療程，服用3個療程(3個月)；其余43例單純行子宮腺肌病病灶切除術(shù) 觀察治療前后患者月經(jīng)量情況及疾病復

10、發(fā)情況,治療后月經(jīng)量減少者比例（%）,復發(fā)率（%）,實用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(3):207-10,GnRH-a用于治療AUB-A,有效性：可緩解腺肌病的AUB相關(guān)癥狀如月經(jīng)過多，并可緩解痛經(jīng)，甚至縮小子宮，療效顯著1 作用機制：形成低雌激素環(huán)境，使子宮縮小2 使用療程：一般治療3-6個月，停藥后癥狀就會復發(fā)，復發(fā)后可再次用藥 安全性：低雌相關(guān)癥狀：潮熱多汗等，長期使用可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松 臨床應用：有生育需求者可使用GnRH-a后酌情給予輔助生殖技術(shù)治療。近期無生育需求者，對于子宮大于孕8周的子宮腺肌癥可考慮GnRHa與LNG-IUS聯(lián)合應用3,1.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(10

11、):620-2 2.Diagnostic and Interventional Imaging ,2013, 94: 3-25 3.Med Princ Pract ,2013;22:4803,GnRH-a治療AUB-A療效顯著,衛(wèi)生巾用量(片),痛經(jīng)程度分級,子宮體積(cm3),血清CA125水平(kU/L),對26例子宮腺肌病患者予GnRH-a 3.6mg皮下注射，每4周1次，同時加用利維愛1.25mg/d口服，兩者均連用6個月。觀察療效,中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(10):620-2,P0.05,P0.01,P0.01,P0.01,LNG-IUS用于治療AUB-A,有效性：可緩

12、解腺肌病的AUB相關(guān)癥狀如月經(jīng)過多，并可緩解痛經(jīng)，療效顯著1 作用機制：局部釋放左炔諾孕酮，使子宮內(nèi)膜萎縮 使用療程：月經(jīng)量及痛經(jīng)在36個月的放置觀察期內(nèi)均顯著緩解1 安全性：放置前期的出血模式改變，點滴出血可持續(xù)3-6個月 臨床應用：適用于近期無生育需求者 對于子宮小于8周的子宮腺肌病，可放置LNG-IUS 對于子宮大于孕8周的子宮腺肌病，可考慮GnRHa與LNG-IUS聯(lián)合應用,1. Am J Obstet Gynecol. 2008 Apr;198(4):373.e1-7,LNG-IUS用于治療AUB-A,月經(jīng)失血圖(PBAC)評分,子宮體積(ml),*,*,*,*,*,*較LNG-IU

13、S放置前P0.05,納入47例子宮腺肌病患者，放置LNG-IUS，觀察放置前后月經(jīng)量情況及子宮大小，共隨訪了36個月,Am J Obstet Gynecol. 2008 Apr;198(4):373.e1-7.,*,促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）聯(lián)合LNG-IUS治療AUB-A,Med Princ Pract 2013;22:480483,月經(jīng)量(%),P0.005,P0.01,P0.05,納入21例子宮體積妊娠12周的患者，先行皮下注射GnRHa 3-4次，子宮長度10cm時放置LNG-IUS。隨訪12個月觀察月經(jīng)量及痛經(jīng)VAS評分變化 機制：因單用GnRHa 患者易出現(xiàn)低雌激素癥狀

14、，停用GnRHa后子宮腺肌病復發(fā)，故該研究在給予患者GnRHa治療34次后放置LNG-IUS，子宮體積比治療前縮小，LNG-IUS可以維持對子宮腺肌病的抑制狀態(tài),48.613.7,53.811.7,36.79.7,58.211.5,痛經(jīng)VAS評分,P0.005,P0.01,P0.01,23.29.6,21.65.8,（三）AUB-L臨床表現(xiàn)及診斷,臨床表現(xiàn)： 子宮平滑肌瘤可表現(xiàn)為黏膜下肌瘤與其他肌瘤，前者最可能引起AUB 常表現(xiàn)為經(jīng)期延長或月經(jīng)過多 黏膜下肌瘤引起的AUB較嚴重 診斷： 可經(jīng)盆腔B超、宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn) 確診可通過術(shù)后病理檢查,（三）AUB-L治療,藥物治療： 以月經(jīng)過多為主、已完

15、成生育者，COC和LNG-IUS可緩解癥狀 有生育要求的婦女可采用GnRH-a、米非司酮治療36個月，待肌瘤縮小和出血癥狀改善后自然妊娠或輔助生殖技術(shù)治療 手術(shù)治療： 合并黏膜下肌瘤者，宮腔鏡或聯(lián)合腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)優(yōu)勢明確 對嚴重影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤可采用宮腔鏡、腹腔鏡或開腹肌瘤剔除術(shù)等,治療方案決定于患者年齡、癥狀嚴重程度、肌瘤大小、數(shù)目、位置和有無生育要求等,子宮肌瘤藥物治療總結(jié),Ann Med Health Sci Res. 2014;4(Suppl 3):S185-92.,NSAID: 非甾體抗炎藥, LNGIUS:左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng), COC: 復方口服避孕藥, GnRHa:促

16、性腺激素釋放激素類似物，SPRM:選擇性孕激素受體調(diào)節(jié)劑, MPA:醋酸甲羥孕酮,（四）AUB-M臨床表現(xiàn)及診斷,臨床表現(xiàn)： 主要表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血，可與月經(jīng)稀發(fā)交替發(fā)生 少數(shù)為IMB，患者常有不孕 常見于PCOS、肥胖、使用三苯氧胺的患者，偶見于有排卵而黃體功能不足者 診斷： 對于年齡45歲、長期不規(guī)則子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宮內(nèi)膜過度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應行診刮并行病理檢查 有條件者首選宮腔鏡直視下活檢,不典型增生和惡變是AUB少見而重要的原因,（四）AUB- M治療,需根據(jù)內(nèi)膜病變輕重、患者年齡及有無生育要求選擇不同的治療方

17、案,年齡40歲、無生育要求的患者建議行子宮切除術(shù) 對年輕、有生育要求的患者，可采用全周期連續(xù)高效合成孕激素行子宮內(nèi)膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，36個月后行診刮加吸宮 如內(nèi)膜病變未逆轉(zhuǎn)應繼續(xù)增加劑量，36個月后再復查 如內(nèi)膜不典型增生消失則停用孕激素后積極給予輔助生殖技術(shù)治療 在使用孕激素的同時，應對子宮內(nèi)膜增生的高危因素，如肥胖、胰島素抵抗同時治療,甲羥孕酮、甲地孕酮用于逆轉(zhuǎn)非典型子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌I級,Gynecol Oncol. 2012 Apr;125(1):263-70,*子宮內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)療效評價標準： 完全緩解：病理學完全應答，組織學退化為正常子宮內(nèi)膜，包括增殖、分泌不活動

18、或萎縮的子宮內(nèi)膜 部分緩解：病理學部分應答，組織學退化為單純性或復雜性子宮內(nèi)膜增生，但不伴非典型增生 無反應：治療后內(nèi)膜病變無變化 病情進展：復雜性非典型子宮內(nèi)膜增生組織學惡變?yōu)樽訉m內(nèi)膜癌，或I期1級子宮內(nèi)膜癌組織學進展為更高級/期或需手術(shù)治療,子宮內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)*情況（%）,一項薈萃分析，包含11項研究中的117例復雜性非典型子宮內(nèi)膜增生患者及102例I期1級子宮內(nèi)膜癌患者，服用甲羥孕酮或甲地孕酮至少6個月,2011年6月正式發(fā)布 AUB PALM-COEIN,Fertil Steril. 2011;95(7):2204-8, 2208.e1-3.,（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷,臨床表現(xiàn)： 病因

19、包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機制異常 除表現(xiàn)為月經(jīng)過多外，也可有IMB和經(jīng)期延長等表現(xiàn),以往合并輕度血液疾病的患者往往混在功血的整個診斷范疇內(nèi)，其實可以通過篩查甄別具體原因,（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷,診斷： 須篩查潛在的凝血異常的線索，詢問病史，以下3項中任何1項陽性的患者提示可能存在凝血異常，應咨詢血液病專家。包括： （1）初潮起月經(jīng)過多 （2）具備下述病史中的1條： 既往有產(chǎn)后出血 外科手術(shù)后出血 或牙科操作相關(guān)的出血 （3）下述癥狀中具備兩條或以上： 每月12次瘀傷 每月12次鼻出血 經(jīng)常牙齦出血 有出血傾向家族史,（五）

20、AUB- C治療,治療應與血液科和其他相關(guān)科室共同協(xié)商，原則上應以血液科治療措施為主，婦科協(xié)助控制月經(jīng)出血,藥物治療： 婦科首選藥物治療 主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，有時加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血 氨甲環(huán)酸、COC也可能有幫助 手術(shù)治療： 藥物治療失敗或原發(fā)病無治愈可能時，可考慮改善全身狀況后行手術(shù)治療（包括子宮內(nèi)膜切除術(shù)和子宮全切除術(shù)）,（六）AUB-O臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)： 伴排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足 常見于青春期、絕經(jīng)過渡期，也可見于生育期 常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期長度、周期頻率、規(guī)律性均可異常，有時會引起大出血和重度貧血,月經(jīng)頻發(fā)，月經(jīng)過多

21、，經(jīng)期延長，不規(guī)律月經(jīng),規(guī)范查體，經(jīng)陰道或直腸盆腔檢查,排除陰道、子宮頸出血,TSH，性激素6項，BBT,AUB-O或LPD,使用IUD、性激素史,AUB-I,血常規(guī),盆腔超聲檢查,有個人或家族出血傾向史,血液科會診,AUB-C,子宮內(nèi)膜癌高危因素,子宮結(jié)構(gòu)異常,活檢，宮腔鏡,AUB-M,宮腔鏡，腹腔鏡，CA125,AUB-P、AUB-A、AUB-L,AUB-E、AUB-N,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,最常用的手段是基礎(chǔ)體溫測定（BBT）、估計下次月經(jīng)前59 d（相當于黃體中期）血孕酮水平測定 同時應在早卵泡期測定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、促

22、甲狀腺素（TSH）水平，以了解無排卵的病因,（六）AUB-O 診斷,（六）AUB- O治療,治療原則：出血期止血并糾正貧血,止血及適用人群： 孕激素子宮內(nèi)膜脫落法：適用于血紅蛋白80 g/L、生命體征穩(wěn)定的患者 大劑量雌激素內(nèi)膜修復法：出血時間長、量多致血紅蛋白80 g/L的青春期患者 高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法：此法不適用于青春期患者 COC：適用于長期而嚴重的無排卵出血 刮宮術(shù)：刮宮可迅速止血，并具有診斷價值，可了解子宮內(nèi)膜病理變化，除外惡性病變,（六）AUB- O治療,治療原則：血止后調(diào)整周期預防子宮內(nèi)膜增生和AUB復發(fā),調(diào)整周期： 主要是后半期孕激素治療，青春期及生育年齡患者宜選用天然或

23、接近天然的孕激素 COC主要適合于有避孕要求的婦女 對已完成生育或近1年無生育計劃者可放置LNG-IUS，可減少無排卵患者的出血量，預防子宮內(nèi)膜增生,美國婦產(chǎn)科臨床指南推薦LNG-IUS用于治療AUB-O,Obstet Gynecol. 2013 Jul;122(1):176-85,2013年美國婦產(chǎn)科臨床指南提示： LNG-IUS對各年齡組的AUB-O均有效，既可減少出血量，又可預防不排卵對子宮內(nèi)膜的長期風險，對有需求的患者是一種簡單、有效、可逆的長效治療方案 -證據(jù)等級 B,2013加拿大指南推薦,LNG-IUS的療效，等同于子宮內(nèi)膜切除術(shù)，在進行手術(shù)治療前，應先考慮使用LNG-IUS I

24、-A,-SOGC Clinical Practice Guideline，J Obstet Gynaecol Can 2013;35(5):473475,傾向于子宮內(nèi)膜切除,傾向于曼月樂,治療月經(jīng)過多2年，曼月樂 和子宮內(nèi)膜切除術(shù)減少月經(jīng)血量效果相當,-31.96 (-65.96 to 2.04),7.45 (-12.37 to 27.26),-26.70 (-78.54 to 25.15),Kaunitz AM, et al. Obstet Gynecol 2009; 113: 110416.,（六）AUB- O治療,治療原則：有生育要求者促排卵治療,促排卵治療： 適用于無排卵有生育要求者，

25、具體方法取決于無排卵病因 手術(shù)治療： 已完成生育、藥物治療無效或有禁忌證的患者可考慮子宮內(nèi)膜切除術(shù)或切除子宮,（七）AUB-E臨床表現(xiàn)及診斷,臨床表現(xiàn)： 一類表現(xiàn)為月經(jīng)過多，周期規(guī)律，可能與調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜局部的凝血纖溶功能異常有關(guān) 另外一類子宮內(nèi)膜修復的分子機制異常表現(xiàn)為IMB或經(jīng)期延長 診斷： 目前尚無特異方法診斷子宮內(nèi)膜局部異常 主要基于在有排卵月經(jīng)的基礎(chǔ)上的排除診斷,有規(guī)律且排卵的月經(jīng)周期，排除其他原因，可能就是子宮內(nèi)膜局部異常所致,（七）AUB- E 治療,藥物治療：建議先行藥物治療，推薦的藥物治療順序為： （1）LNG-IUS，適合于近1年以上無生育要求者 （2）氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或非

26、甾體類抗炎藥（NSAID），可用于不愿或 不能使用性激素治療或想盡快妊娠者 （3）短效口服避孕藥（COC） （4）孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，如炔諾酮5mg每日3次或地屈孕酮每日20mg，從周期第5天開始，連續(xù)服用2021天 手術(shù)治療： 刮宮術(shù)僅用于緊急止血及病理檢查 對于無生育要求者，可以考慮保守性手術(shù)，如子宮內(nèi)膜切除術(shù),AUB-E各項治療措施的療效及作用機制,Heavy menstrual bleeding, clinical guideline, Jan. 2007, National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health,

27、LNG-IUS在提高AUB-E相關(guān)生活質(zhì)量及續(xù)用率方面顯著高于其他藥物,N Engl J Med. 2013 Jan 10;368(2):128-37.,2年續(xù)用率(%),平均MMAS*評分,LNG-IUS,其他藥物,LNG-IUS,其他藥物,月,月,P0.001,P0.001,The primary outcome was the score on the Menorrhagia Multi-Attribute Scale (MMAS) (scores range from 0 to 100, with lower scores indicating greater severity). P

28、ractical difficulties, social life, family life, work and daily routine, psychological well-being, and physical health,*MMAS:月經(jīng)過多多屬性評價量表，包括實際困難、社會生活、家庭生活、工作和日常生活、心理健康、生理健康方面的評價，評分范圍為0-100，分值越低，情況越嚴重，生活質(zhì)量越低,納入571例AUB-E患者，隨機分為兩組，其中285例放置LNG-IUS進行治療，286例接受其他藥物(氨甲環(huán)酸、甲滅酸、復方雌-孕激素、單純孕激素)治療，隨訪24個月，觀察兩組療效及續(xù)用

29、率,新英格蘭雜志新近發(fā)表,LNG-IUS治療AUB-E較子宮切除術(shù)經(jīng)濟效益比更優(yōu),Am J Obstet Gynecol 2013;209:535.e1-14.,平均每例患者治療總成本($),納入236AUB-E患者，隨機分為兩組，其中117例行子宮切除術(shù)治療，119例放置LNG-IUS進行治療，隨訪10年，觀察兩組治療總成本,10年隨訪結(jié)束時LNG-IUS組53%的患者避免了子宮切除術(shù)，且平均每例患者治療總成本較子宮切除術(shù)節(jié)省1514$，經(jīng)濟效益比更優(yōu),（八）AUB-I 臨床表現(xiàn)及診斷,可包括以下臨床表現(xiàn)： 避孕藥的漏服表現(xiàn)為撤退性出血 放置宮內(nèi)節(jié)育器可表現(xiàn)為經(jīng)期延長 首次應用LNG-IUS或皮下埋置劑的婦女6個月內(nèi)常會發(fā)生（BTB*) 使用利福平、抗驚厥藥及抗生素等也易導致AUB-I 診斷： 需要通過仔細詢問用藥歷史、分析服藥與出血時間的關(guān)系后確定 必要時應用宮腔鏡檢查，排除其他病因,*激素治療過程中非預期的子宮出血,（八）AUB- I治療,有關(guān)口服避孕藥引起的出血，首先應排除漏服，強調(diào)規(guī)律服用；若無漏服可通過增加炔雌醇劑量改善出血