下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南解讀-完整版

1、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南解讀,2015年中國(guó)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南發(fā)布,中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-1896,本指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組組織以2011年衛(wèi)生部頒布的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及2009年學(xué)組編寫(xiě)的外周動(dòng)脈疾病診治標(biāo)準(zhǔn)(征求稿)為基礎(chǔ)參考2011年ESC和2011年ACCF/AHA發(fā)布的相關(guān)指南結(jié)合中國(guó)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床診治特點(diǎn)修改而制定,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南主要內(nèi)容,什么是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥？,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）是指由于動(dòng)脈硬化造成的下肢供血?jiǎng)用}內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應(yīng)不足，引起下肢間歇性跛行、疼痛

2、、乃至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進(jìn)展性疾病，常為全身性動(dòng)脈硬化血管病變?cè)谙轮珓?dòng)脈的表現(xiàn)ASO：動(dòng)脈硬化閉塞癥,中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-1896,下肢ASO發(fā)病與諸多危險(xiǎn)因素相關(guān),Lancet.2013Oct19;382(9901):1329-40.,HR1.39,HR1.47,HR1.68,當(dāng)前吸煙：HR2.09之前吸煙：HR1.87,HR1.16,HR1.22,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南主要內(nèi)容,下肢ASO的主要癥狀和體征,下肢麻木不適,間歇性跛行,靜息痛,中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-1896,主要癥狀,主要體征,肢端皮溫下降、皮膚菲薄、毛發(fā)脫

3、落等營(yíng)養(yǎng)障礙性改變，下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，動(dòng)脈收縮壓下降，肢體潰瘍、壞疽等,靜息時(shí)踝肱指數(shù)(ABI),中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-1896,ABI正常范圍,測(cè)量運(yùn)動(dòng)后ABI,平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),測(cè)量方法,當(dāng)高度懷疑下肢缺血，但靜息ABI正常時(shí)，測(cè)量運(yùn)動(dòng)后ABI（平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）對(duì)確定診斷有幫助,先測(cè)定患者靜息狀態(tài)下的ABI，然后患者以3.5km/h的速度在坡度為12%的平板檢查儀上行走，出現(xiàn)間歇性跛行癥狀時(shí)測(cè)量運(yùn)動(dòng)后的ABI，ABI明顯降低提示下肢缺血,中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-1896,10,多普勒超聲等影像學(xué)檢查,中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1

4、883-1896,下肢ASO的診斷標(biāo)準(zhǔn),年齡40歲有吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等危險(xiǎn)因素有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床表現(xiàn)缺血肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失ABI0.9彩色多普勒超聲、CTA、MRA和DSA等影像學(xué)檢查顯示相應(yīng)動(dòng)脈的狹窄或閉塞等病變,符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)前4條可以做出下肢ASO的臨床診斷。ABI和彩色超聲可以判斷下肢的缺血程度。確診和擬定外科手術(shù)或腔內(nèi)治療方案時(shí)，可根據(jù)需要進(jìn)一步行CTA、MRA和DSA等檢查,中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-1896,下肢ASO的嚴(yán)重程度分級(jí)和分類,中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-1896JVascSurg.2007Ja

5、n;45SupplS:S5-67.,2007年第二版泛大西洋協(xié)作組（TASC）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)主髂動(dòng)脈病變的分型,中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-1896JVascSurg.2007Jan;45SupplS:S5-67.,2007年第二版泛大西洋協(xié)作組（TASC）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)股腘動(dòng)脈病變的分型,中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-1896JVascSurg.2007Jan;45SupplS:S5-67.,下肢ASO的診斷流程,中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-1896,具有下肢ASO的危險(xiǎn)因素50歲以下的糖尿病病人或有其他動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素如吸煙、血脂代謝異常

6、、高血壓、高同型半胱氨酸血癥5069歲的吸煙或糖尿病病人70歲以上運(yùn)動(dòng)后跛行或缺血性靜息痛下肢動(dòng)脈體檢異常心血管系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：有冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南主要內(nèi)容,針對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的治療,中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-1896,降脂藥物治療,戒煙,抗血小板和抗凝治療,降壓藥物治療,糖尿病治療,心血管危險(xiǎn)因素的治療,間歇性跛行,保守治療（控制危險(xiǎn)因素、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療36個(gè)月）,療效良好,療效不佳,影像學(xué)可見(jiàn)病變,適合腔內(nèi)治療么？,旁路手術(shù),腔內(nèi)治療,隨訪：癥狀及心血管危險(xiǎn)的控制,是,否,間歇性跛行的治療流程,中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;

7、95(24):1883-1896,間歇性跛行的運(yùn)動(dòng)和康復(fù)治療,運(yùn)動(dòng)治療必須在專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行，每次步行3045min，每周至少3次，至少持續(xù)12周推薦的運(yùn)動(dòng)方式有行走、伸踝和屈膝運(yùn)動(dòng)Fontaine級(jí)患者不推薦進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動(dòng)治療,中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-1896,間歇性跛行的藥物治療,中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-1896,國(guó)外指南同樣推薦藥物治療36個(gè)月,JVascSurg.2007Jan;45SupplS:S5-67.EurHeartJ.2011Nov;32(22):2851-906.,腔內(nèi)治療,中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-1896

8、,治療下肢ASO的血管腔內(nèi)技術(shù),經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）支架植入斑塊切除術(shù)激光成形術(shù)切割球囊藥物球囊冷凍球囊藥物溶栓治療或血栓切除,中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-1896,主-髂動(dòng)脈病變,主-髂動(dòng)脈TASCAC級(jí)病變推薦首選腔內(nèi)治療。當(dāng)TASCD級(jí)病變合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病或存在其他手術(shù)禁忌時(shí)也可以選擇腔內(nèi)治療，但應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的中心完成。當(dāng)球囊擴(kuò)張效果不滿意時(shí)（如跨病變壓力差持續(xù)存在、殘余狹窄50%或發(fā)生影響血流的夾層）應(yīng)植入支架。,中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-1896,股-腘動(dòng)脈病變,股-腘動(dòng)脈TASCA-C級(jí)病變應(yīng)將腔內(nèi)治療做為首選治療方式；當(dāng)TASC-

9、D級(jí)病變合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病或存在其他手術(shù)禁忌時(shí)也可以選擇腔內(nèi)治療，但應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的中心完成。對(duì)于股-腘動(dòng)脈病變，球囊擴(kuò)張成形術(shù)是最常用的腔內(nèi)治療方法；支架植入可以作為球囊擴(kuò)張效果不滿意或失敗后（如壓力差持續(xù)存在、殘余狹窄大于50%或發(fā)生影響血流的夾層）的補(bǔ)救治療方法。在治療股-腘動(dòng)脈病變時(shí)，藥物涂層球囊較普通球囊具有更高的近期通暢率。,中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-1896,腘動(dòng)脈以下病變,中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-1896,保肢是腘動(dòng)脈以下病變腔內(nèi)治療的最主要目的。當(dāng)需要重建腘動(dòng)脈以下血運(yùn)時(shí)，腔內(nèi)治療應(yīng)做為首選治療方案，球囊擴(kuò)張是首選治療方法。不推薦常規(guī)

10、支架植入治療，支架植入可以作為球囊擴(kuò)張成形術(shù)效果不滿意或失敗后（如壓力差持續(xù)存在、殘余狹窄大于50%或發(fā)生影響血流的夾層）的補(bǔ)救治療方法。激光成形和斑塊切除技術(shù)等可作為腘動(dòng)脈以下病變腔內(nèi)治療的選擇。,手術(shù)治療,嚴(yán)重間歇性跛行影響患者生活質(zhì)量，經(jīng)保守治療效果不佳影像學(xué)評(píng)估流入道和流出道解剖條件適合手術(shù)全身情況能夠耐受,小于50歲患者的動(dòng)脈粥樣硬化病變的進(jìn)展性更強(qiáng)，導(dǎo)致療效不持久，這類患者間歇性跛行的手術(shù)治療效果不明確，手術(shù)干預(yù)要相當(dāng)慎重。手術(shù)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心進(jìn)行。,中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-1896,可以通過(guò)解剖旁路或解剖外旁路來(lái)重建病變部位血供當(dāng)需要通過(guò)手術(shù)重建主髂動(dòng)

11、脈血運(yùn)時(shí)一般選用人工合成材料，需要重建腹股溝韌帶以下肢體血運(yùn)時(shí)，可以采用自體靜脈或人工合成材料對(duì)于復(fù)雜的多節(jié)段病變，也可采用復(fù)合手術(shù)（手術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)治療）的方法分別改善流入道或流出道,血運(yùn)重建后的抗血小板和抗凝治療,推薦所有行血管重建的患者采用阿司匹林抗血小板治療，以減少心血管事件的發(fā)生，提高通暢率腹股溝韌帶以下動(dòng)脈裸支架植入術(shù)后推薦進(jìn)行至少1個(gè)月的雙聯(lián)抗血小板治療腹股溝韌帶以下動(dòng)脈旁路術(shù)后推薦采用阿司匹林單藥或雙聯(lián)抗血小板治療采用人工移植物行膝下動(dòng)脈旁路的患者，推薦采用雙聯(lián)抗血小板治療應(yīng)根據(jù)患者自身情況制定個(gè)體化抗血小板和抗凝方案,中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-1896,中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-1896,嚴(yán)重肢體缺血（CLI）的治療流程,CLI的藥物治療,CLI藥物治療的目的：緩解靜息痛、促進(jìn)潰瘍愈合以及輔助救肢,中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24)