常見心臟疾病心電圖診斷課件

1、心電圖操作及其診斷,知 識 回 顧,知識回顧：心電圖導(dǎo)聯(lián)電極,知識回顧：心電圖的波形和測量,知識回顧：心電軸,指平均QRS電軸。根據(jù)I、III導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波 方向，估測心電軸是否偏移。,知識回顧：心電圖各波的意義,P波：代表心房肌除極的電位變化。 QRS波群：代表心室肌除極的電位變化。 T波：代表心室快速復(fù)極時的電位變化。 P-R間期：從P波起點到QRS波起點，代表心房開始除 極至心室開始除極 時間，即房室傳導(dǎo) 時間。,知識回顧：心電圖各波的意義,Q-T間期：從QRS波群起點到T波終點的時程，代表心 肌除極和復(fù)極全過程所需的時間。 ST段：從QRS波群終點到T波起點之間的線段，代表心 室

2、緩慢復(fù)極過程。各部分之間無電位差，故記錄 到一段等電位線。,知識回顧：心率的測量,*1 、計算法：60 / R-R或P-P間期的秒數(shù)。 *2 、查表法 *3 、數(shù)R波個數(shù)法：心律不齊時，以P波或QRS波群起始部作為起點，測量至6s處作為終點，在6s內(nèi)P波或QRS波群的數(shù)目，乘以10，即為每分鐘的心率。 （紙速為25mm/s時， 15cm或30大格為6s）,正常心電圖,（一）P波 ： 前1/3代表右心房除極，中1/3代表右左心房共同除極，后1/3代表左心房除極。 P波在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，在、aVF、V4-V6直立，是竇性P波的標(biāo)志。 P波振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)不超過0.25mv，在胸導(dǎo)聯(lián)不超過0.2mv。

3、 P-R間期：正常范圍內(nèi)0.12s-0.2s，它與年齡及心率快慢有關(guān)。,QRS波群 ： 心室肌除極電位和時間的變化。 正常人為0.060.10s，兒童0.040.08s。 胸前導(dǎo)聯(lián)：自右至左（自V1至V6）R波逐漸增高，S波逐漸減小，R/S的比值逐漸增大：V1小于1，V5大于1，V3近于1。R波多在1.21.8mv之間，最高不超過2.5mv。 QRS波群時間0.12s，表示室內(nèi)傳導(dǎo)障礙。,3Q波 ：正常Q波振幅不超過同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，時間不超過0.04s。 J點 ：QRS波群的終末部分與S-T段起始之交接點，稱為J點。通常J點上下偏移不超過1毫米，大多在等電位線上。,S-T段：正常人ST段壓

4、低在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上不應(yīng)超過0.05mv；而S-T段抬高除V1-2導(dǎo)聯(lián)可抬高0.3mv外，其余導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過0.1mv。 T波 ：代表晚期心室復(fù)極時的電位改變，是S-T段后出現(xiàn)的一個低園形占時較長的波。 1形狀 2方向 ：多與QRS波群的主波方向一致 3振幅 ：胸前導(dǎo)聯(lián)，T波不應(yīng)超過1.5mv。 肢體導(dǎo)聯(lián)，不超過0.6mv。 在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，不應(yīng)低于R波的1/10。,Q-T間期 ：從QRS波群開始至T波終了，代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需的時間。 正常Q-Tc的最高值為0.44s，超過此限即為延長。 U波 是在T波后0.020.04s出現(xiàn)的小波，其方向一般與T波一致，U波明顯增高常見于血鉀過

5、低，U波倒置可見于高血鉀和心肌缺血等。,房室肥大 心肌缺血 心肌梗死,心房肥大,（一）右房肥大 P波高尖，振幅0.25mV，以、 avF導(dǎo)聯(lián)明顯。 “肺型P波” P波直立，見V1導(dǎo)聯(lián)，振幅0.15mV 。 P波電軸右移75,心房肥大,（二）左心房肥大 “二尖瓣型P波” P波增寬，時限 0.12s。 P波雙峰, 峰距0.04s , 以 、avL導(dǎo)聯(lián)明顯。 P波雙相，V1導(dǎo)聯(lián)。,心室肥大,(一)左室肥大 1、左室高電壓的表現(xiàn) V5或V6的R波2.5mV或V5的R波+V1的S波4.0mV（男性）或3.5mV（女性）。 導(dǎo)聯(lián)的波1.5mV，aVL的波1.2mV或?qū)?lián)波+III導(dǎo)聯(lián)S波2.5mV。,心室

6、肥大,2、心電軸左偏。 3、QRS波時間0.10s，但一般不超過0.12s。 4、繼發(fā)性ST-T改變。 左室高電壓ST-T改變 “左室肥大伴勞損”,心室肥大,(二)右心室肥大 1、V1導(dǎo)聯(lián)R/S1，呈R型或Rs型。 2、V1的R波+V5的S波1.05mV(重癥1.2mV)，aVR的R波 0.5mV。,心室肥大,3、電軸右偏， + 90(重癥可 + 110)。 4、繼發(fā)性ST-T改變。 右室高電壓ST-T改變 “右室肥大伴勞損”,心電圖對房室肥大的診斷意義,存在一定局限性 需結(jié)合臨床判斷 心臟超聲診斷價值更大,心肌缺血與ST-T改變,在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。

7、 當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時，將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常改變。,心肌缺血與ST-T改變,(一) 缺血型心電圖 1.心內(nèi)膜下心肌缺血: 缺血使這部分心肌的復(fù)極較正常更為推遲，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。,心內(nèi)膜面缺血T對稱性高直立,心肌缺血與ST-T改變,2.心外膜下心肌缺血 引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，即轉(zhuǎn)為心內(nèi)膜復(fù)極在先、心外膜復(fù)極在后，于是出現(xiàn)與正常方向相反的T波。,心外膜面缺血T對稱性倒置,冠狀T波：倒置深尖、雙肢對稱的T波。,心肌缺血與ST-T改變,(二) 損傷型心電圖 心肌缺血時除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出 現(xiàn)損傷型ST段的改變。 損傷型ST段偏移

8、：,ST段壓低 ST段抬高,圖例：典型心絞痛發(fā)作時的心電圖,圖例：變異型心絞痛心電圖,心電圖對心肌缺血的診斷意義,心電圖上ST-T改變只是非特異性心肌復(fù) 極異常的共同表現(xiàn)。 冠心病以外的因素也可引起ST-T改變。 需結(jié)合臨床判斷。,心肌梗死,(一)心肌梗死基本圖形 1. “缺血型”改變T波改變 *若缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對稱性，高而直立。 *若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極順序反常，就出現(xiàn)對稱性T波倒置。,心肌梗死,2. “損傷型”改變ST段抬高 *損傷電流學(xué)說,A：靜息狀態(tài)，受損處心肌 極化不足，呈負(fù)電位。,B：正常心肌與受損心肌之 間，因電位差產(chǎn)生損傷 電流 。,C：

9、全部心肌除極完畢時， 受損區(qū)處于負(fù)電位不產(chǎn) 生電位差，形成ST段相 對抬高，甚至形成單向 曲線。,心肌梗死,2. “損傷型”改變ST段抬高 *除極受阻學(xué)說, 正常心肌除極后呈負(fù)電位， 損傷心肌不除極呈正電位， 即產(chǎn)生電位差。 產(chǎn)生由從正常心肌指向損傷 心肌的ST向量，使面向損傷 區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高。,“損傷型” ST段抬高的形態(tài),A圖：平抬型,C圖：上斜型,D圖：凹面向上型,B圖：弓背型,E圖：單向曲線型型,心肌梗死,3. “壞死型”改變異常Q波 *異常Q波（壞死型Q波、病理性Q波） ：Q波增寬，時間0.04s；振幅增大，同一導(dǎo)聯(lián)R波的1/4 。 * QS波,A圖：正常心室除極 (左室外膜

10、電極示qR型波),B圖：透壁性心肌梗死 (左室外膜電極示QS型波),急性心肌梗死后心電圖產(chǎn)生的特征型變化,壞死區(qū)異常Q波或QS波 損傷區(qū)ST段抬高 缺血區(qū)T波倒置,(二) 心肌梗死的心電圖演變及分期 1.超急性期:高聳直立T波, 數(shù)分鐘 數(shù)小時。 2.急性期: 數(shù)小時數(shù)天 ST段弓背向上抬高+病理性Q波+T波倒置,3.亞急性期:數(shù)周數(shù)月 病理性Q波, T波、ST段逐漸恢復(fù)。 4.陳舊期:數(shù)月或更久 僅留存病理性Q波。,三、心肌梗死的定位診斷： 以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn),下壁,側(cè)壁,前間壁,前壁,廣泛前壁,（膈面）,左室心肌梗死定位診斷 前間壁 前壁 前側(cè)壁 高側(cè)壁 廣泛前壁 下壁 后

11、壁 V1 + + * V2 + + V3 + + + V4 + + V5 + + V6 + + V7 + V8 + V9 + I + avL + II + III + avF + + 壞死型圖形；可能出現(xiàn)； * R波增高、ST段壓低及T波增高,急性前壁心梗： 前壁導(dǎo)聯(lián)（AVL，V1V6）ST段抬高，相應(yīng)的下壁導(dǎo)聯(lián)（II，III，aVF）ST段壓低。,急性下壁心梗： 下壁導(dǎo)聯(lián)（II, III, aVF）ST段抬高，相應(yīng)的前壁導(dǎo)聯(lián)（, AVL, V2 V4）ST段壓低。,陳舊性前間壁心肌梗死及左前分支阻滯,(四) 心肌梗死的分類 1.非Q波型心肌梗死 2.ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死 3.

12、心肌梗死合并室壁瘤 心肌梗死合并右束支阻滯 心肌梗死合并左束支阻滯 4.右心室梗死,(五) 心肌梗死的鑒別診斷 急性心包炎 左室肥大 變異型心絞痛 右室肥大 早期復(fù)極綜合征 順鐘向轉(zhuǎn)位 感染 左束支阻滯 腦血管意外 心肌病,心電圖對心肌梗死的診斷意義,具有確診意義。 心電圖上存在動態(tài)演變過程時，診斷價 值更大。,心律失常,心肌細(xì)胞的特性 電生理特性 自律性（自動性和節(jié)律性） 興奮性（絕對和有效不應(yīng)期、相對不應(yīng)期） 傳導(dǎo)性 收縮性,一、心肌的電生理特性,自律性 竇房結(jié)：60100次/分(最高) 房室交界區(qū)： 4060次/分 希氏束以下： 2540次/分,興奮性,絕對不應(yīng)期：從0期除極開始到復(fù)極3

13、期膜電位達(dá)-55 mV。 無論給多大的刺激，細(xì)胞都不發(fā)生反應(yīng)，即 興奮性為零。 局部反應(yīng)期：膜電位由-55 mV復(fù)極到-60 mV。給予強大刺 激，可引起局部反應(yīng)，但不能產(chǎn)生動作電位。 有效不應(yīng)期：絕對不應(yīng)期+局部反應(yīng)期。心肌細(xì)胞在刺激作 用下都不能產(chǎn)生動作電位。,興奮性,相對不應(yīng)期：從-60 mV達(dá)-80 mV。較大的閾上刺激便可產(chǎn) 生動作電位。 超常期：從-80 mV到-90 mV。略低于正常閾刺激便能產(chǎn)生 動作電位，此時興奮性高于正常。 復(fù)極過程完畢，膜電位恢復(fù)正常靜息水平，興奮性也恢復(fù)至正常水平。,總不應(yīng)期：有效不應(yīng)期+相對不應(yīng)期。 易顫期：從絕對不應(yīng)期到相對不應(yīng)期前一半的一段時間，

14、心肌細(xì)胞的興奮性已開始恢復(fù)，但不一致，各 部分心肌的興奮性和傳導(dǎo)速度差異顯著，此時 若受到一適當(dāng)強度的刺激，可發(fā)生多處的單向 阻滯和折返激動而引起顫動，稱為易顫期或 易損期。,有效不應(yīng)期：相當(dāng)于心電圖中的QRS波、ST段及 T波升支前段。 相對不應(yīng)期：相當(dāng)于心電圖T波尖峰和T波降支處。 超常期：相當(dāng)于心電圖上T-U連接處。,傳導(dǎo)性,竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)希氏束束支及分支浦肯野纖維,折返激動: 折返環(huán)路 單向阻滯 傳導(dǎo)減慢,如果心臟激動的起源異?；?和傳導(dǎo)異常，稱為心律失常。 1.激動起源異常 竇性心律失常 異位心律: 主動性 被動性,二、心律失常概念學(xué)分類,2.激動傳導(dǎo)異常 生理性傳導(dǎo)障礙 病理性

15、傳導(dǎo)阻滯 傳導(dǎo)途徑異常,1.竇性心律 P波規(guī)律出現(xiàn)，p波在、avF、V4V6導(dǎo) 聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置。 頻率60 100次/分。 P-R間期 0.12s 。,三、常見心律失常的心電圖特征 竇性心律和竇性心律失常,2.竇性心律失常 竇性心動過速 100 bpm 竇性心動過緩 0.12s 竇性停搏規(guī)則的P-P間距中突然出現(xiàn)P波脫落，形 成長P-P間距，且長P-P間距與正常P-P間距不成倍數(shù)關(guān)系。, 期前收縮（過早搏動、早搏） 定 義：是指竇房結(jié)以外的異位起搏點提前發(fā)出 的激動。 分 類：房 性 交界性 室 性,三、常見心律失常的心電圖特征 主動型異位心律,期前收縮心電圖診斷的常用術(shù)語 1、聯(lián)律間

16、期：指異位搏動與其前竇性搏動之間的時距。 2、代償間歇：指期前出現(xiàn)的異位搏動代替了一個正常的 竇性搏動，其后出現(xiàn)一個較正常心動周期 為長的間歇。 完全性代償間歇 （早搏前后兩個竇性P波之間 的間隔等于正常P-P間隔的2倍） 不完全性代償間歇 （早搏前后兩個竇性P波之 間的間隔小于正常P-P間隔的二倍）,期前收縮心電圖診斷的常用術(shù)語 3、插入性期前收縮：指插在兩個相鄰正常竇性搏動之間的 期前收縮。 4、單源性期前收縮：指期前收縮來自同一異位起搏點或有 固定的折返通路，其形態(tài)、聯(lián)律間期 相同。 5、多源性期前收縮：指在同一導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)二種或二種以上 形態(tài)及聯(lián)律間期互不相同的異位搏動。,期前收縮心電圖

17、診斷的常用術(shù)語 6、頻發(fā)性期前收縮： 二聯(lián)律：期前收縮與竇性心律交替出現(xiàn)。 （1竇性心律+1期前收縮） 三聯(lián)律：指每兩個竇性心搏后出現(xiàn)一次期前收縮。 （2竇性心律+1期前收縮）,(1)室性期前收縮 a. 提前出現(xiàn)QRS-T波，其前無P波。 b. 提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，時限0.12S； T波多與QRS的主波方向相反。 C.多為完全代償間歇。,圖例1：二聯(lián)律,每個竇性搏動后跟隨一個室性期前收縮,圖例2：三聯(lián)律,每兩個竇性搏動后出現(xiàn)一個室性期前收縮,圖例3：插入性室性期前收縮,室性期前收縮出現(xiàn)于兩個正常竇性搏動之間，無代償間期,圖例4：多形性室性期前收縮,同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，室性期前收縮形態(tài)不同 (

18、但聯(lián)律間期固定)者，稱多形性室性期前收縮。,(2)房性期前收縮 a. P波提前出現(xiàn)，形態(tài)與竇性P波不同(P) 。 b. P R間期 0.12S。 c.多為不完全代償間歇。 d. P波后有正常的QRS波群。,(3)交界性期前收縮 a. 提前出現(xiàn)QRS-T波，其前無竇性P波； QRS-T 波形態(tài)基本正常。 b. 逆行P波。 C.多為完全代償間歇。,房室交界性早搏呈三聯(lián)心律,定 義：指異位節(jié)律點興奮性增高或折返激動 引起的快速異位心律（期前收縮連續(xù) 出現(xiàn)三次或以上）。 分 類：室上性（房性、交界性） 室 性, 異位性心動過速 ,(1)陣發(fā)性室上性心動過速 特 點 : a. 突發(fā)、突止。 b. 心率1

19、60250次/分。 c. 節(jié)律快而規(guī)則。 d. QRS波形態(tài)正常。 常見類型：a.房室折返性心動過速(AVRT) b.房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT),圖例：室上性心動過速,(2)陣發(fā)性室性心動過速 a. 頻率多在140200次/分，節(jié)律基本整齊。 b. QRS波寬大畸形，時限0.12s。 c. P波與QRS波無關(guān), P波頻率慢于QRS波頻 率，P-R無固定關(guān)系（房室分離）。 d. 可有心室奪獲或室性融合波（確診價值）。,圖例：室性心動過速,(3)扭轉(zhuǎn)型室性心動過速 a. 一系列增寬變形的QRS波群，以每310個 心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向。 b. 持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒，自行終止。,

20、撲動與顫動 ,(1)心房撲動 a. 正常P波消失，代之連續(xù)的大鋸齒狀撲動波(F波)，多 在、aVF導(dǎo)聯(lián)清晰可見。 b. F波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率為250350次/分，大多不能全部下傳，而以固定比例（ 2:1或4:1）下傳，故心室律規(guī)則。 c. QRS波群正常。,(2)心房顫動 a. 正常P波消失，代以大小不等、形狀各異的顫動 波(f波)，在V1導(dǎo)聯(lián)明顯。 b. f波頻率為350600次/分，心室律絕對不規(guī)則。 c. QRS波群正常。,(3) 心室撲動 無正常QRS-T波，代之以連續(xù)、快速而 相當(dāng)規(guī)則的正弦波，頻率200250次/分。,(4)心室顫動 QRS-T波完全消失，

21、出現(xiàn)大小不等、極不 勻齊的低小波，頻率200500次/分。, 逸搏與逸搏心律） 定 義：當(dāng)高位節(jié)律點發(fā)生病變或受到抑制而出現(xiàn)停搏或 節(jié)律明顯減慢時，或因傳導(dǎo)障礙而不能下傳時， 或因其他原因造成長的間歇時，作為一種保護(hù)性 措施，低位起搏點就會發(fā)出一個或一連串的沖 動，激動心房或心室。僅發(fā)生12個稱為逸搏， 連續(xù)3個以上稱為逸搏心律。 分 類： 房 性 交界性 室 性,三、常見心律失常的心電圖特征 被動型異位心律,交界性逸搏心律,在較竇性周期為長的心搏間歇后，出現(xiàn)QRS波，QRS波形態(tài)呈室上性。 無P波或有逆P波，P波在QRS波前，P-R0.05s。 d. V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置；

22、 I、 V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波方向與終末S波方向相反，仍為直立。,(2) 左束支阻滯（LBBB） a. QRS波群時限0.12s。 b. V1、V2導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型或QS型，I、aVL、 V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬、頂峰粗鈍或；心電軸左偏。 c. I、V5、V6 導(dǎo)聯(lián)q波消失。 d. V5、V6導(dǎo)聯(lián)R峰時間0.06s。 e. ST-T方向與QRS主波方向相反。,(3) 左前分支阻滯（LAFB） a.心電軸左偏在 - 30 - 90， - 45診斷價值更大。 b. II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型，III導(dǎo)聯(lián)S波大于II導(dǎo)聯(lián)S 波，aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，aVL導(dǎo)聯(lián)的R波大于I導(dǎo)聯(lián)的R波。 c. QRS時限輕度延長，但0.12s。,3.預(yù)激綜合征,WPW綜合征 P-R間期縮短0.12S。 QRS增寬0.12S。 Q