公共衛(wèi)生服務(wù)之高血壓患者健康管理

1、公共衛(wèi)生服務(wù)之 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,服務(wù)對象,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者，包括既往確診和新確診的原發(fā)性高血壓患者，不包括由其它原因引起的繼發(fā)性高血壓患者。 原則上以社區(qū)常住居民為重點， 常住居民是指在本社區(qū)連續(xù)居住6個月以上的居民，包括戶籍居民和非戶籍居民。,高血壓診斷標準,在未服用抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg者(新確診高血壓患者)； 既往有高血壓病史，近二周內(nèi)在服降壓藥，血壓控制在正常范圍者(既往確診高血壓患者)；,18歲以上成人血壓水平的定義和分類（mmHg）,注意：1、采用血壓測定標準方法，在上臂肱動脈測量血壓值。 2、需要經(jīng)過非同日的三

2、次反復測量，三次中有三次血壓升高可以確診 3、注意排除繼發(fā)高血壓。,高血壓危險分層依據(jù)和標準,根據(jù)高血壓患者的血壓水平，結(jié)合現(xiàn)存的心血管病危險因素、靶器官損害以及并存的臨床情況等高血壓患者預后的影響因素 確定危險因素量化估計預后危險分層，將危險量化為低危、中危和高危,高血壓患者分級管理示意圖,四個分層依據(jù),血壓水平； 現(xiàn)存的心血管病危險因素； 靶器官損害； 并存的臨床情況（包括糖尿?。?危險分層,低 危,中 危,高 危,一級管理,二級管理,三級管理,管理級別,中國高血壓指南（2005年修訂版）的高危和很高危分層合并為高危,心血管病危險因素,1. 年齡：男性55周歲，女性65周歲； 2. 吸煙；

3、 3. 缺乏體力活動； 4. 血脂異常： TC 5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C3.6 mmol/L(140mg/dl)或 HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)或TG 1.70mmol/L(150mg/dl 5. 肥胖(BMI28 kg/m2或腰圍男性95cm，女性90cm) 6. 早發(fā)心血管疾病家族史； (一級親屬發(fā)病年齡: 男性55歲，女性65歲) 須注意心血管疾病危險因素與高血壓危險因素有所不同,明確是否存在靶器官損害,1. 左心室肥厚 ； 2. 頸動脈內(nèi)膜增厚，斑塊； 3. 腎功能受損：血清肌酐輕度升高（男性115133umol/L女性107124umol/

4、L）、微量蛋白尿（尿白蛋白30300mg/24h）等,并存的相關(guān)疾病,1.心臟疾病：冠心病史、心衰等 2.腦血管疾?。耗X卒中、短暫性腦缺血發(fā)作等 3.腎臟疾?。禾悄虿∧I病、腎功能受損： 血清肌酐：男性133umol/L（1.5mg/dL） 女性124umol/L（1.4mg/dL） 蛋白尿（300mg/24h） 4.糖尿病 5.周圍血管病 ：足背動脈減弱 6.視網(wǎng)膜病變：出血、滲出、視乳頭水腫,高血壓危險分層,患 者,一般人群，高危人群，服藥后血壓140/90mmHg以下的患者,服務(wù)內(nèi)容,高血壓篩查； 高血壓高危人群健康指導與干預； 高血壓患者健康管理；,結(jié)合社區(qū)診斷、基線調(diào)查及居民健康體檢、

5、就業(yè)體檢和職工體檢等途徑，識別高危人群，檢出高血壓患者，特別是無癥狀高血壓患者； 通過日常診療、社區(qū)血壓測量站點、家庭訪視等識別高危人群，發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者； 35歲及以上首診病人測血壓。首診指每年因不同疾病第一次到醫(yī)療機構(gòu)就診。,高血壓篩查,高血壓篩查要求,采用血壓測量標準方法在上臂肱動脈部位測量血壓值； 對首次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和/或舒張壓90 mmHg者，須至少非同日三次反復測量血壓， 三次血壓均高于正常值的可診斷為高血壓患者，并根據(jù)較高的血壓水平進行分級； 診斷時應注意排除繼發(fā)性高血壓，必要時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院檢查確診 。,高血壓高危人群判定標準,正常高值血壓（收縮壓介于120139

6、mmHg和/或舒張壓 介于8089mmHg）同時伴有下列一項及以上危險因素者： 高齡：男性55周歲，女性65周歲； 超重或肥胖：體重指數(shù)BMI24 kg/m2和/或 腰圍男性85cm，女性80cm 有高血壓家族史：一、二級親屬是高血壓患者； 一級親屬：父母、子女和兄弟姐妹 二級親屬：(外)祖父母、(外)孫子女和堂(表)兄弟姐妹 吸煙 ：累積6個月以上且每日吸煙支數(shù)1支；,高血壓高危人群判定標準,長期過量飲酒：每日飲白酒100m1且每周飲酒4次 長期膳食高鹽：平均食鹽攝入量10克/日 缺乏體力活動：包括職業(yè)、出行和業(yè)余時間 血脂異常：膽固醇5.18mmol/L(200mg/dl)或 低密度脂蛋白

7、膽固醇3.37 mmol/L(130mg/dl)或 高密度脂蛋白膽固醇1.04mmol/L(40mg/dl)或 甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl)； 糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或 餐后2小時血糖7.8mmol/L(140mg/dl),高危人群指導干預,對各種途徑檢出的高危人群進行登記造冊，包括姓名、性別、出生年月、聯(lián)系電話、家庭住址、主要危險因素等，便于開展健康干預與指導； 至少每年進行1次個體化的生活方式指導(包括合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等)； 可利用社區(qū)門診、講座咨詢、上門隨訪等多種形式對高危人群進行健康干預與指導； 每半年至少測

8、量1次血壓,高血壓患者分級隨訪管理,管理對象：社區(qū)所有建檔的新發(fā)和既往高血壓患者； 以常住人口為重點，不包括死亡、遷出病例。 管理內(nèi)容：了解患者自覺癥狀，監(jiān)測病情控制情況； 定期監(jiān)測血壓、體重、腰圍、血糖、血脂等； 健康教育、非藥物治療； 藥物治療指導； 患者自我管理技能指導等。 管理要求：根據(jù)患者高血壓分級和預后危險因素確定危險分層和管理級別(一、二、三級)，實行分級管理,高血壓患者健康管理,管理要求：根據(jù)危險分層確定管理級別。,危險分層,管理級別,低 危,中 危,高 危,一級管理,二級管理,三級管理,患者一級管理,管理對象：1級高血壓且無其它危險因素的高血壓患者。 管理頻度：至少3個月隨訪

9、1次。 管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標檢測等)，以健康教育和非藥物干預為主，如36個月無效再進行藥物治療 。,患者二級管理,管理對象：1級高血壓伴有1-2個危險因素的高血壓患者 ； 2級高血壓伴有0-2個危險因素的高血壓患者 。 管理頻度：至少2個月隨訪1次。 管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標檢測等)，以健康教育和用藥指導為重點，有針對性進行行為干預技能指導和規(guī)范用藥指導 。,患者三級管理,管理對象：除納入一、二級管理以外的高血壓患者 。 管理頻度：至少1個月隨訪1次。 管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標檢測等)，重點是加強規(guī)律降壓治療，注意藥物療效和

10、副作用，提出靶器官損害的預警與評價；有針對性健康教育 和行為干預技能指導，使血壓降至目標水平 。,高血壓患者分級管理隨訪內(nèi)容和頻度表,患者分級管理要求,對初次納入管理的新發(fā)或既往確診高血壓患者，根據(jù)高血壓分級(目前血壓水平)和預后的危險分層確定管理級別； 如隨訪管理中患者病情突然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎等高血壓相關(guān)疾病時，應根據(jù)患者病情及時調(diào)整管理級別，按新的管理級別進行管理； 社區(qū)如遇危險分層困難的高血壓患者，應請上級醫(yī)院專家會診，協(xié)助確定管理級別 ；,患者分級管理要求,患者管理級別原則上每年調(diào)整1次（一般于每年年初） ，如無特殊情況，不建議根據(jù)隨訪血壓變化頻繁調(diào)整管理級別； 一般情況下，伴有心

11、腦腎疾病、糖尿病者高危（很高危），管理級別長期不動； 伴有靶器官損害者，管理級別一般不變動； 對僅根據(jù)血壓水平或（和）12個可改變的危險因素而分為中危或少數(shù)高危者，在管理一年后視實際情況調(diào)整管理級別。,高血壓非藥物干預原則,非藥物干預應終身進行，循序漸進，持之以恒； 除高血壓急癥需緊急處理和其他原因引起的繼發(fā)性高血壓外，應在開始藥物治療前首先應用（一級高血壓患者）或與藥物治療同時應用（二、三級高血壓患者）； 非藥物干預措施應具體化、量化和個體化，并與日常生活相結(jié)合，促使個體逐漸養(yǎng)成健康的行為習慣； 針對個體存在的多種不健康生活方式應進行綜合干預 。,高血壓非藥物干預內(nèi)容,合理膳食：低鹽、低脂和

12、高膳食纖維，注意熱量平衡 適量運動：保持適當?shù)捏w力活動量 控制體重：體重指數(shù)控制在18.523.9kg/m2正常范圍 男性腰圍不超過85cm為宜 女性腰圍不超過80cm為宜 戒煙 緩解精神壓力，保持心理平衡,藥物降壓治療的原則,小劑量開始：采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應最小，如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效，爭取3個月內(nèi)血壓達標； 24小時平穩(wěn)降壓：為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi)，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物； 合理聯(lián)合：為使降壓效果增大而不增加不良反應，可以采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療，2級以上高血壓為達到目標血壓

13、常需降壓藥聯(lián)合治療； 個體化治療：兼顧相關(guān)疾病及其它危險因素； 避免頻繁換藥：如患者不能耐藥或用藥4-6周后效果差可換藥。,降壓治療的目標,普通高血壓患者：140/90mmHg； 老年高血壓患者： 150/90mmHg； 合并糖尿病、慢性腎病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病的高血壓患者： 130/80mmHg； 注意血壓一般不低于110/70mmhg；,血壓控制效果評估,群體評估（時點評估）：根據(jù)管理高血壓患者年度未次血壓監(jiān)測情況，采用血壓控制率為指標，對所有管理患者血壓控制情況進行群體評估。 個體評估（時期評估）：根據(jù)患者全年血壓監(jiān)測情況，將血壓控制效果分為優(yōu)良、尚可、不良三個等級 優(yōu)良：全年有9個

14、月以上血壓記錄在140/90mmHg以下； 尚可：全年有6個月9個月血壓記錄在140/90mmHg以下； 不良：全年有6個月以下血壓記錄在140/90mmHg以下。,考核指標,高血壓發(fā)現(xiàn)率： 指標涵義：考核本地區(qū)通過社區(qū)衛(wèi)生診斷、門診服務(wù)、健康體檢、首診測血壓等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者的工作情況 指標要求：轄區(qū)內(nèi)高血壓發(fā)現(xiàn)率8% 計算方法：發(fā)現(xiàn)并建檔高血壓人數(shù)/服務(wù)人口數(shù)100% 分子是指轄區(qū)內(nèi)通過各種途徑累計發(fā)現(xiàn)的新確診和既往確診高血壓患者總數(shù)，要求為患者建立管理檔案并掌握主要信息 分母是指同期在轄區(qū)內(nèi)連續(xù)居住6個月及以上的常住居民總數(shù)，包括戶籍居民和非戶籍居民,高血壓規(guī)范管理率,指標涵義：

15、考核本地區(qū)通過各種方式，按照分級管理要求規(guī)范開展高血壓患者健康管理的工作情況 指標要求：高血壓規(guī)范管理率60% 計算方法：規(guī)范管理高血壓人數(shù)/發(fā)現(xiàn)高血壓人數(shù)100% 分子是指轄區(qū)內(nèi)按要求進行規(guī)范管理的建檔高血壓患者總數(shù)，規(guī)范管理應同時滿足定期隨訪（隨訪方式不限，頻率和內(nèi)容參照分級管理要求） 分母是指轄區(qū)內(nèi)通過各種途徑累計發(fā)現(xiàn)并建檔的新確診和既往確診高血壓患者總數(shù)， 不包括死亡、遷出患者,高血壓管理人群血壓控制率,指標涵義：考核本地區(qū)通過實施高血壓分級隨訪管理的各項措施，患病人群血壓控制的總體情況 ； 指標要求：高血壓管理人群血壓控制率30%； 計算方法：血壓達標高血壓人數(shù)/發(fā)現(xiàn)高血壓人數(shù)100

16、% 分子是指轄區(qū)內(nèi)血壓控制達標的建檔高血壓患者總數(shù)，血壓控制達標以年度末次隨訪測量或記錄的血壓值140/90mmHg 為標準 分母是指轄區(qū)內(nèi)通過各種途徑累計發(fā)現(xiàn)并建檔的新確診和既往確診高血壓患者總數(shù)， 不包括死亡、遷出患者,高血壓隨訪記錄表填寫說明,編號：根據(jù)居民健康檔案的編碼規(guī)則進行統(tǒng)一編號。 前兩位數(shù)字表示村民委員會或居民委員會，根據(jù)當?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進行編制；后五位數(shù)字表示居民個人序號，由建檔機構(gòu)根據(jù)建檔順序編制 癥狀：患者無高血壓相關(guān)癥狀時填“1”；有高血壓相關(guān)癥狀時，根據(jù)實際情況填寫對應的1個或多個選項編號；患者出現(xiàn)無對應選項編號的癥狀時，請在“其他”一欄用文字說明 體征：體

17、質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2） 如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調(diào)整到的目標,生活方式指導：在詢問患者生活方式同時進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標 日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者填每天吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“支” 日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者填每天的飲酒量相當于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩 運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘即“次周，分鐘次”。橫線

18、上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標 攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量，根據(jù)患者的飲食情況計算出每天的攝鹽量“克天”，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽量 心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應的選項 遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式,高血壓隨訪記錄表填寫說明,輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進行的輔助檢查結(jié)果 服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥 藥物不良反應：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應 此次隨訪分類：“控制滿意”為血壓控制滿意，無其他異常；“控制不滿意”為血壓控制不滿意，無其他異常；“不良反應”為存在藥物不良反應；“并發(fā)癥”為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間