不寧腿綜合征ppt課件

1、.不安腿綜合癥，當(dāng)他們躺在床上準(zhǔn)備睡覺的時候，上腿的肌腱跳抽動，四肢的各部分都在巨大的痛苦中，不安的抖動。Thomas Willis，the London practice of physicack(1685)，每兩個2000 ，chongqi the first people s hospital yangshi，案例分析，49床，女人，61歲，因眩暈和頭痛住院，還有四肢無力的10多天，與難以描述雙側(cè)膝蓋性格的發(fā)作類似的“申彭”感覺在休息或夜間明顯出現(xiàn)，被解釋為小腿和腳踝“痙攣”間歇性發(fā)生，患者“腿放在哪里”活動或下意識，晚上多次發(fā)作，晚上睡眠受到很大影響。骨科、內(nèi)科和神經(jīng)科檢查沒有異常。正

2、規(guī)實驗室檢查正常。初步診斷：焦慮癥？口服鐵質(zhì)和葉酸口服左旋多巴芐基肼62.5毫克bid。那天晚上病人下肢異常的感覺和睡眠有了很大改善。2今后，為了原發(fā)性焦慮癥，將考慮繼續(xù)同時服用左旋氨芐肼62.5毫克qn(睡覺前1小時)作為口服補(bǔ)品?；颊卟∏槊黠@好轉(zhuǎn)后出院。主要內(nèi)容，1，概述2，流行病學(xué)3，原因4，發(fā)病機(jī)理5，臨床癥狀6，相關(guān)檢查7，診斷標(biāo)準(zhǔn)8，治療。概述，1，1672年，英國醫(yī)生Thomas Willis首次記述了不安腿綜合征(Restless legs Syndrome RLS)。2，1945年，瑞典Ekbom報道了不安的腿部綜合征，這種病也稱為Ekbom綜合征。3、臨床癥狀：通常晚上睡覺

3、，陽智會感到極度不適，使患者繼續(xù)活動下肢或下地，引起嚴(yán)重的睡眠障礙。這種病不影響生命，但嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在流行病學(xué)，1，歐洲，北美，利用國際焦慮癥研究組的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查，一般人口的RLS患病率為7.2%到11.5%。日本使用自制問卷調(diào)查了5%的患病率。我們國家沒有RLS患病率的信息。2.任何年齡都可以發(fā)病，中老年階層普遍，流行趨勢隨年齡增長，嚴(yán)重的情況下老年人、男性和女性的比例約為1: 2。這種病比多發(fā)性硬化、帕金森病、阿爾茨海默病等其他神經(jīng)系統(tǒng)的疾病更常見。3、焦慮癥是臨床上認(rèn)識不足、誤診、失眠、壓力、肌肉痛性痙攣、關(guān)節(jié)炎、老年人精神障礙等引起的。原因，RLS可能是潛在遺

4、傳因素和/或環(huán)境因素作用的復(fù)雜疾病。RLS分為遺傳性、特發(fā)性和癥狀。1、大部分是特殊性或原因不明。2，50%以上的RLS患者有家族史，有常染色體顯性基因，懷疑基因為12q，14q，19q，與CAG trinucleotide的重復(fù)序列相關(guān)。兒童期發(fā)病者有很多家族史。原因，3，癥狀性RLS (1)可能與缺鐵性貧血、妊娠、尿毒癥等缺鐵相關(guān)。(2)多發(fā)性神經(jīng)病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、脊髓病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或衰退、帕金森病、2型糖尿病、多發(fā)性硬化等RLS常見，其間是否有病理生理聯(lián)系還不清楚。(。(3)抗精神病藥(酚噻嗪、鋰藥、三環(huán)類)、多巴胺受體阻斷劑、咖啡因等也能引起RLS。發(fā)病機(jī)制，1，肝腦1脊髓多巴胺

5、(DA)神經(jīng)元運輸和儲備鐵異常。2、脊髓反射弧功能異常。3、脊髓上部神經(jīng)中樞抑制功能障礙。4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。5、下肢局部循環(huán)障礙，發(fā)病機(jī)制、一個腦-脊髓多巴胺(DA)神經(jīng)元運輸和預(yù)備鐵異常(1) RLS患者DA能量神經(jīng)元損傷可能發(fā)生在其他部分的DA能量系統(tǒng)中，而不是黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)中。(2)肝腦A11和第三腦室A14區(qū)的多能神經(jīng)元的軸突神經(jīng)元沿著脊髓的同一側(cè)下降，側(cè)突將脊髓各個層面感受到傷害性刺激的感覺神經(jīng)元和運動神經(jīng)元連接起來。多巴胺神經(jīng)細(xì)胞調(diào)節(jié)脊髓交感神經(jīng)源和感覺有害刺激的感覺神經(jīng)元的活動。(3)RLS患者的肝腦A11和第三腦室A14區(qū)的DA能量神經(jīng)元參與。發(fā)病機(jī)制，2，脊髓反射弧功能

6、異常(1)RLS本身不是運動障礙，而是由雙側(cè)下肢深不愉快引起的運動增多。從病理生理學(xué)上推斷，其病變部位可能與脊髓反射弧功能異常有關(guān)。(2)脊髓嗅覺淺D3受體參與感覺和傷害刺激的傳遞。中央D3受體可以參與感覺及運動傳導(dǎo)的整合。(3)RLS患者有脊髓D3受體功能下降。因此，多巴胺受體激動劑，尤其是與D3受體優(yōu)先結(jié)合的興奮劑普拉克索，其效果值得關(guān)注。發(fā)病機(jī)制，3，脊髓上神經(jīng)中樞抑制功能障礙(1)局部脊髓轉(zhuǎn)移途徑異常及脊髓異常病變在脊髓抑制沖動對脊髓釋放的作用下，脊髓屈肌反射敏感度增加，可能引起RLS或周期性肢體運動。(2)腦脊液中多巴胺通路多巴胺減少等皮質(zhì)下功能活動異常，改變正常運動傳遞途徑的活動，

7、使中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制沖動，增加子神經(jīng)元的敏感度，引起RLS。發(fā)病機(jī)制，中樞神經(jīng)阿片異常(1)PET技術(shù)發(fā)現(xiàn)，RLS患者癥狀越嚴(yán)重，大腦中內(nèi)源性阿片釋放量就越大。(2)服用外源阿片類藥物，與內(nèi)源性阿片及其受體競爭，可以緩解患者的感覺異常癥狀。這個觀點可以解釋阿片類藥物對這種病的治療有效，但無法解釋該病的其他特征，所以推測內(nèi)源性阿片物質(zhì)可能在該病的發(fā)病一定部分發(fā)揮作用。發(fā)病、5、下肢局部循環(huán)障礙(1) RLS患者進(jìn)行g(shù)astrocnemius肌肉活檢，結(jié)果顯示67.6%的患者有血管炎性變化，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹或內(nèi)膜增厚，甚至血管閉塞壞死，周圍炎性細(xì)胞浸潤和根多發(fā)結(jié)締組織增生。(2)體外起搏強(qiáng)化法改善全身血

8、液循環(huán)，對RLS有效。肢體血液循環(huán)障礙可能是RLS感覺癥狀的原因。臨床癥狀，下肢，異常感覺和強(qiáng)迫動作，睡眠障礙，睡眠周期性腿部動作。臨床癥狀，部分：下肢發(fā)生的自發(fā)性、無法忍受、痛苦的異常感覺、腓腸肌、大腿、腳或上肢偶爾出現(xiàn)，一般是對稱的。異常感覺：下肢深、骨頭撕裂、蠕動、刺痛、燃燒、發(fā)癢。持續(xù)幾秒或一分鐘，重復(fù)?；颊邆兘?jīng)常描述說：“沒有舒適的地方可以架橋?！蔽矣蟹N急著運動的感覺。強(qiáng)迫行為：患者會踢腿，移動關(guān)節(jié)，按摩腿，進(jìn)行過度活動。休息期間出現(xiàn)癥狀，可以部分或充分地緩解活動。這是一夜發(fā)生多次的典型晝夜規(guī)律，現(xiàn)在晚上和昨晚的發(fā)作高峰期在午夜和凌晨3點之間。失眠是其必然結(jié)果，對患者的精神狀態(tài)、認(rèn)知

9、功能及生活質(zhì)量有不利影響。臨床癥狀，睡眠中周期性四肢運動(PLM):大部分患者都伴隨著，快速眼動睡眠中單側(cè)或雙側(cè)下肢周期中重復(fù)的固定觀念不自主運動，形式多樣。一般來說，大腳趾節(jié)律性脊背和踝關(guān)節(jié)背曲，甚至臀部膝蓋屈曲，類似于巴賓斯基綜合癥，能喚醒患者。周期性四肢運動指數(shù)的增加可以支持RLS。這種病可能會持續(xù)數(shù)十年，經(jīng)過波動明顯，大部分是良性的過程。特發(fā)性RLS可能隨著年齡的增長，病情惡化或緩解后復(fù)發(fā)。相關(guān)檢查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查沒有異常，還發(fā)現(xiàn)糖尿病性或尿毒性周圍神經(jīng)病變。這種病通過非特異性實驗室檢查，可以清楚地知道二次RLS的原因。血液檢查，看看有沒有缺鐵性貧血或巨紅細(xì)胞成分貧血，血清鐵，血清鐵蛋白

10、，葉酸，維生素B12肌酐可以判斷是否有腎衰竭。通過甲狀腺功能檢查，確定甲狀腺功能異常是否過度活動：可以記錄反映睡眠中下肢異常運動的近電位變化，還可以出現(xiàn)潛伏期延長、夜間喚醒次數(shù)增加、睡眠率減少等特征。隱式制動試驗：要求患者在傾斜45度的床上睜大眼睛，伸直雙腿。RLS患者1h內(nèi)雙側(cè)脛骨前表載性肌電醒時，可以定期記錄肢體運動，同時使用100mm水平的直觀模擬標(biāo)尺評估腿部不適。相關(guān)檢查，睡眠圖，診斷標(biāo)準(zhǔn)，國際焦慮癥工作組診斷標(biāo)準(zhǔn)(2003) 1，RLS的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)2，支持臨床特征(幫助診斷可疑病例)3，相關(guān)臨床特征。診斷標(biāo)準(zhǔn)，1 RLS的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)對活動腿的強(qiáng)烈渴望，通常是腿不舒服或不適(

11、有強(qiáng)烈的活動欲望，不舒服，有時除了腿外還包括上肢和身體的其他部分)。(2)休息時，或不活動(如安瓦威、直石)時，強(qiáng)烈的活動欲或不適會出現(xiàn)或加重。(。(3)走路或伸展等活動至少可以在活動持續(xù)的時候，部分或完全緩解強(qiáng)烈的活動欲或不適。(。(4)強(qiáng)烈的活動欲或不適，只發(fā)生在晚上或晚上，比白天更嚴(yán)重(癥狀嚴(yán)重的時候，沒有注意到晚上會加深，但必須在以前出現(xiàn))。(。診斷標(biāo)準(zhǔn)，2，支持臨床特征(疑似病例診斷支持)(1)家族史：RLS患者一級親屬的患病率是正常人的3-5倍。(2)多巴胺對治療有效：與帕金森病的治療量相比，使用極少量的左旋多巴或多巴胺受體激動劑治療RLS，幾乎所有患者初期都有效。(3)周期性肢體

12、運動：85%以上的RLS患者在睡眠中進(jìn)行周期性肢體運動，但周期性肢體移動在其他疾病或老人中也經(jīng)常出現(xiàn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)，3相關(guān)臨床特征(1)自然臨床過程：這種疾病的臨床過程差異很大。發(fā)病年齡不到50歲，發(fā)病年齡往往更隱蔽。如果50歲以后生病，癥狀往往很突然，很嚴(yán)重。有些患者的經(jīng)歷是間歇性的，可以自發(fā)緩解。(2)睡眠障礙：RLS睡眠障礙發(fā)生率高，制定治療方案時需要特別考慮，往往是治療的主要原因。(3)醫(yī)療評估/體檢一般正常，除非RLS合并其他疾病或二級RLS，否則對診斷沒有幫助。鐵儲備減少(血清鐵蛋白50ug/l)是可以處理的重要潛在危險因素，因此需要特別檢查鐵的情況。還必須確認(rèn)是否有可能與RLS有關(guān)的

13、周圍神經(jīng)病變和神經(jīng)根疾病。還不確定，但可能需要其他治療。臨床疑似病例將進(jìn)行多度睡眠圖和隱式制動試驗。診斷標(biāo)準(zhǔn)-嚴(yán)重程度等級，治療，一般治療避免睡覺前吃咖啡、酒精和難消化的食物，睡眠有規(guī)律地減少夜間活動。按摩、熱水或冷水浴可以減少癥狀。下肢肌肉電刺激可以提高睡眠質(zhì)量。癥狀RLS的病因治療，如血清鐵蛋白50.2 g/l或鐵飽和度 20%。巨幼貧血的VB12和葉酸治療補(bǔ)充。治療甲狀腺功能異常等。治療，初級RLS分級治療RLS是一般可治療的慢性感覺運動異常癥，并非所有患者都需要藥物治療，因此評估癥狀并量化其嚴(yán)重性是很重要的。輕度患者可以根據(jù)需要在特殊情況下服藥(如空中旅行、觀看歌劇等)。中度及重度患者

14、需要有規(guī)律的藥物。治療方案個別化，根據(jù)患者的主要癥狀、嚴(yán)重程度、耐藥性而有所不同。經(jīng)驗表明，嚴(yán)重的RLS一旦服用藥物，就要終生治療，可以考慮在嚴(yán)重的難治患者中使用復(fù)合藥物。治療、藥物治療，1，多能藥DA能藥療效可為7o 8o%，被公認(rèn)為一線藥。可以有效治療夜間不適癥狀，提高特發(fā)性和尿毒癥RLS患者的主觀和客觀睡眠質(zhì)量。左旋多巴在睡前1 2小時服用5o 100毫克，此后每3 5天增加5o 100毫克，一般每天使用100 500毫克有效，必要時可使用1，000 1500毫克，目前很少使用。復(fù)方左旋多巴(l-dopa bias肼，l-dopa-carvedova)，12.5 50m g在就寢前1小時

15、服用，以后逐漸調(diào)節(jié)劑量。癥狀逆轉(zhuǎn)：l-dopa適用于半衰期短、輕度和間歇性發(fā)作的患者。多道睡眠圖監(jiān)測表明其療效可以維持到4h，患者在半夜藥效消失，因此經(jīng)常需要反復(fù)服用。因此，大約25%的服用者在早晨之間癥狀反向跳動。藥物治療，癥狀抗跳治療復(fù)方左旋多巴緩釋物質(zhì)可以彌補(bǔ)這些缺陷，更適合需要在白天多次服用的重度焦慮癥患者。化合物L(fēng)-dopa緩釋抑制劑在睡覺前不能達(dá)到有效的最高血藥濃度，所以不能在夜間單獨使用，可以與非緩釋治療劑一起使用，效果更好。添加125毫克的舒寧控制釋放片(左雙波導(dǎo)控制釋放片)或復(fù)合抑制劑(如200毫克的恩他卡芬)，可以在一定程度上防止癥狀逆轉(zhuǎn)。據(jù)調(diào)查，因癥狀惡化而接受治療的患者

16、中，約有5o 85%的癥狀惡化，休息后更快發(fā)病，服藥后癥狀緩解時間縮短，癥狀波及到手臂或軀干等。通常，患者癥狀越嚴(yán)重，劑量越高，癥狀越容易加重?？梢詼p少左旋多巴的容量，也可以換成其他藥物。藥物治療，DA受體激動劑DA受體激動劑作用劑幾乎沒有癥狀惡化或逆轉(zhuǎn)的可能性，可以單獨用作一線藥物，也可以與l-dopa一起治療癥狀增加或斑點的患者，逐漸代替l-dopa成為RLS的主要治療劑。要從低劑量開始，逐步調(diào)整劑量。多巴胺受體激動劑應(yīng)在就寢前2小時服用。溴銀定為D2受體激動劑，從就寢1.25毫克開始直到獲得療效或引起副作用，每天增加1.25毫克，但這可能會引起早晨癥狀逆轉(zhuǎn)和癥狀，而不是治療RLS的首選D

17、A受體激動劑。pegolet是半合成的mi Connor D1及D2受體激動劑，對原發(fā)性及尿毒癥RLS有效，但由于肺纖維化或心臟瓣膜病等嚴(yán)重副作用，可以限制藥物的使用。D2和D3受體激動劑能使每晚就寢50毫克，顯著降低RLS嚴(yán)重程度分?jǐn)?shù)。羅皮納，弗拉索也可以選擇。藥物治療，2，鐵質(zhì)口服鐵質(zhì)可以明顯改善部分RLS患者的癥狀，大劑量靜脈鐵(1g)治療可以完全緩解大多數(shù)RLS狀況，即使治療前鐵狀態(tài)正常。3、可待因(15 3 OMG，每天4次)、曲馬多(50 mg，每天4次)等阿片受體激動劑。經(jīng)驗表明，這種藥物從中級限制為重癥的RLS，特別是出現(xiàn)癥狀的患者，對多巴胺受體激動劑的反應(yīng)不好(很少發(fā)生)、不

18、耐受、疼痛為突出癥狀的患者，更喜歡這種藥物。但是這藥有中毒的危險，選擇時要小心。藥物治療，4，氯硝西泮可用于輕度、間歇性癥狀、年輕患者或嚴(yán)重RLS的補(bǔ)充治療，尤其適用于睡眠障礙和其他藥物療效不好的患者。從就寢前0.25mg開始，每周0.25mg增加到每天最多3 4mg，顯示出白天打瞌睡、眼花、姿勢不穩(wěn)定等副作用。氯仿的功效不透明，長期使用后會出現(xiàn)藥物依賴癥，因此不作為一線藥使用。5、抗驚厥藥適用于年輕的早期疾病和嚴(yán)重，尤其是以感覺癥狀為主的患者。過去，卡馬西平是首選，但這種藥會引起骨髓抑制等副作用，因此近幾年來傾向于被加巴芬汀替代。卡馬西平在一周內(nèi)服用100毫克，在睡覺前一周服用300毫克，這種劑量持續(xù)2 3周，癥狀大幅