改良經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡術(shù)

1、1,改良經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡術(shù) (PTCS),廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 2010年5月,2,主要內(nèi)容,PTCS術(shù)式演進(jìn) 改良型PTCS術(shù)式的適應(yīng)癥及優(yōu)勢(shì) 改良型PTCS術(shù)式操作及注意事項(xiàng) 改良型PTCS術(shù)式并發(fā)癥及處理,PTCS術(shù)式演進(jìn) 改良型PTCS術(shù)式的適應(yīng)癥及優(yōu)勢(shì) 改良型PTCS術(shù)式操作及注意事項(xiàng) 改良型PTCS術(shù)式并發(fā)癥及處理,3,PTCS術(shù)式演進(jìn),1981年Nimura首先報(bào)告PTCS技術(shù) 我院1999年6月首例PTCS術(shù)治療膽腸吻合術(shù)后膽管結(jié)石,經(jīng)過(guò)10多年的臨床積累，我院在運(yùn)用PTCS術(shù)式治療復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石方面取得相當(dāng)不錯(cuò)的成績(jī),4,完成改良PTCS術(shù)48例， 完成一期PTCS術(shù)26

2、例， 所有病例無(wú)死亡，一期PTCS術(shù)后遲發(fā)性膽道出血一例，結(jié)石清除率90。,5,主要內(nèi)容,PTCS術(shù)式演進(jìn) 改良型PTCS術(shù)式的適應(yīng)癥及優(yōu)勢(shì) 改良型PTCS術(shù)式操作及注意事項(xiàng) 改良型PTCS術(shù)式并發(fā)癥及處理,6,復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石,復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石是一種難治性疾病,膽管反復(fù)感染，出血，梗阻是常見(jiàn)的并發(fā)癥. 復(fù)雜性的膽管結(jié)石造成患者多次手術(shù)，對(duì)再次手術(shù)產(chǎn)生恐懼.,7,肝內(nèi)膽管結(jié)石和膽管狹窄,指肝總管分叉以上的膽管結(jié)石和狹窄; 由于其反復(fù)發(fā)作的感染，膽管炎，肝功能損害，一直是外科的難點(diǎn)。 在全國(guó)流學(xué)病的調(diào)查中，肝內(nèi)膽管結(jié)石占膽結(jié)石16.1%，其中25-40%合并有膽管狹窄，合并膽管狹窄的結(jié)石復(fù)發(fā)

3、率可高達(dá)50。,8,肝內(nèi)膽管結(jié)石,9,肝膽管結(jié)石的分型,Tsunada等（1985）根據(jù)結(jié)石的部位，是否有肝內(nèi)膽管狹窄和/或肝內(nèi)膽管局限性擴(kuò)張分4型。 Type I：無(wú)明顯的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管結(jié)石??； Type II：彌漫性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，無(wú)肝內(nèi)膽管狹窄，膽總管結(jié)石，亦可伴有膽囊結(jié)石。又稱為繼發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石。 Type III：一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石有單發(fā)或多發(fā)膽管局限性囊狀擴(kuò)張，常伴有左或右側(cè)肝內(nèi)膽管狹窄； Type IV：左右肝葉III型所見(jiàn)。III型和IV型結(jié)石多數(shù)位于肝內(nèi)膽管，又稱為原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石,10,傳統(tǒng)的肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療,肝葉切除：對(duì)合并有肝葉萎縮的肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝葉切除是唯

4、一根治方法。 膽總管切開(kāi)取石術(shù)，術(shù)中放置T管引流，術(shù)后用膽道鏡取肝內(nèi)膽管結(jié)石。 膽腸吻合術(shù)：是治療膽道梗阻性疾病的常用手術(shù)方法。但是術(shù)后由于吻合口狹窄和吻合口上方結(jié)石的形成，約20%的膽腸吻合術(shù)后再次出現(xiàn)膽道梗阻。多次的膽道手術(shù)和反復(fù)的膽道感染，使肝外膽道解剖關(guān)系復(fù)雜，再次手術(shù)難度加大，手術(shù)副損傷和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)都增加，有的患者拒絕再次手術(shù)。,傳統(tǒng)術(shù)式的弊端：開(kāi)放性手術(shù)，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷及心理壓力大,11,膽管結(jié)石形成的原因,膽汁返流 膽管狹窄 膽道動(dòng)力學(xué)改變（膽囊切除，飲食異常，膽汁返流性胃炎） 自身免疫疾病，腸道菌群失調(diào)。,12,經(jīng)皮經(jīng)肝膽管取石術(shù)(PTCS),是在經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺術(shù)(PTC)，

5、建立進(jìn)入肝內(nèi)膽管通道的基礎(chǔ)上 利用膽道軟鏡和輸尿管硬鏡等內(nèi)鏡技術(shù)，擴(kuò)張狹窄，疏通膽道，碎石取石，解除梗阻的治療方法。,13,PTCS手術(shù)適應(yīng)癥,膽腸吻合術(shù)后 ，多次膽道手術(shù)造成腹腔廣泛性的粘連，特別是第一肝門(mén)區(qū)，因疤痕組織的收縮，可造成膽總管的移位。十二指腸與肝面的嚴(yán)密粘連，容易造成手術(shù)對(duì)十二指腸的損傷，引起手術(shù)并發(fā)癥。 患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，不能耐受手術(shù)的 患者年老體弱，肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄、膽管梗阻并引起嚴(yán)重的肝功能損害，無(wú)法耐受手術(shù)。,14,PTCS的優(yōu)點(diǎn),微創(chuàng)，避免開(kāi)腹，對(duì)周?chē)M織損傷小。 對(duì)反復(fù)手術(shù)后、和/或粘連嚴(yán)重者，可減少腸管損傷和膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。 麻醉采用硬外麻或局麻，可降低老年

6、患者、和/或心肺功能差的患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。,15,改良(PTCS)和傳統(tǒng)(PTCS),改良(PTCS)：先行PTCD，天后行筋膜擴(kuò)張至6F的竇道，并植入6F的鞘管，進(jìn)行內(nèi)鏡治療,傳統(tǒng)(PTCS)：先行PTCD，二周后行筋膜擴(kuò)張至F的竇道，再二周后擴(kuò)張至F的竇道，進(jìn)行內(nèi)鏡治療,16,一期PTCS,一期經(jīng)皮經(jīng)肝微造瘺是在經(jīng)皮經(jīng)肝膽管鏡的基礎(chǔ)上不斷改良，在B超定位下直接穿刺目標(biāo)膽管，一期擴(kuò)張到F16的瘺道，一期取石，碎石。,17,改良的PTCS與傳統(tǒng)PTCS的區(qū)別,傳統(tǒng)的PTCS擴(kuò)張瘺道時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，擴(kuò)張至F16F18的隧道要4周的時(shí)間 改良PTCS術(shù)一期行經(jīng)皮肝穿術(shù)，并擴(kuò)張至16F的竇道，一期用腎鏡取石

7、術(shù)。 對(duì)一次不能取凈結(jié)石，34天后再經(jīng)竇道取石。,18,改良PTCS術(shù)與傳統(tǒng)PTCS的區(qū)別,縮短手術(shù)周期，縮短住院時(shí)間 梗阻性黃疸經(jīng)PTCD引流后，膽管壓力減低，膽管直徑縮小變細(xì)，使2期擴(kuò)張竇道進(jìn)入肝內(nèi)膽管變得困難，因此改良的PTCS術(shù)比傳統(tǒng)的成功率高。,19,禁忌癥,與PTCD術(shù)相同 無(wú)絕對(duì)禁忌癥 相對(duì)禁忌癥為：凝血功能障礙，血小扳減少。,20,主要內(nèi)容,PTCS術(shù)式演進(jìn) 改良型PTCS術(shù)式的適應(yīng)癥及優(yōu)勢(shì) 改良型PTCS術(shù)式操作及注意事項(xiàng) 改良型PTCS術(shù)式并發(fā)癥及處理,21,B超定位穿刺,22,器械準(zhǔn)備,膽道鏡，套石網(wǎng)藍(lán)。 輸尿管硬鏡，經(jīng)皮腎鏡，氣壓膽道碎石器，碎石桿，取石鉗 PTC穿刺針

8、，筋膜擴(kuò)張器（8F-18F)，斑馬導(dǎo)絲，鞘管（18F）。 冷光源，攝像系統(tǒng)。 液電碎石，鈥激光。,23,手術(shù)器械,24,手術(shù)器械,25,內(nèi)鏡的選用,首選硬式腎鏡。使用硬鏡的優(yōu)勢(shì)： 工作通道大，水流大，操作方便 對(duì)狹窄的膽道，可用鏡身直接進(jìn)行擴(kuò)張 調(diào)整鞘管和放置內(nèi)涵管都比較容易 軟鏡多用于二期手術(shù)后，硬鏡難以取到的結(jié)石。,26,硬鏡的優(yōu)勢(shì),選擇李式腎鏡F8/F11，竇道F14F16，鏡身前端可進(jìn)入4級(jí)膽管，工作通道為F5，液電碎石，鈥激光，氣壓膽道碎石，COOKS網(wǎng)籃均可滿足。 硬鏡比軟鏡磨損小，壽命長(zhǎng)，在臨床中廣泛運(yùn)用。 對(duì)狹窄膽管有擴(kuò)張作用。,27,術(shù)前手術(shù)區(qū)域外觀,28,PTCD定位,采用

9、術(shù)中B超定位。 術(shù)中C臂機(jī)X線下定位。,29,B超定位穿刺,30,CBX光機(jī)影像,31,32,33,34,35,36,37,38,麻醉,局部麻醉，術(shù)中給予度冷丁或安定肌注 硬外麻醉,39,手術(shù)步驟,先行PTCD術(shù)。 放入導(dǎo)絲，放置8F的膽管引流管。 4-6天再用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至16F的隧道，用李式腎鏡取石，碎石。 術(shù)后2天，膽管造影，了解取石情況。,40,手術(shù)難點(diǎn),PTCD術(shù)的定位要求穿刺有膽道結(jié)石并擴(kuò)張膽管 擴(kuò)張竇道，要求擴(kuò)張口徑逐次漸進(jìn)逐步擴(kuò)張，并擴(kuò)張的深度要到位，必要時(shí)C臂機(jī)下定位擴(kuò)張，擴(kuò)張后放置鞘管后有膽汁溢出。,41,手術(shù)技巧,術(shù)前常規(guī)CT檢查，了解有無(wú)肝臟硬化，肝內(nèi)結(jié)石的部位和擬行

10、穿刺膽管的位置 手術(shù)中穿刺擴(kuò)張的技巧： 術(shù)中注意采用擴(kuò)張口徑F16的微造瘺技術(shù) 術(shù)中采用鞘管保護(hù)瘺道技術(shù)和內(nèi)鏡的熟悉操作有密切的關(guān)系。 在B超監(jiān)視下，避開(kāi)血管及腸管，選擇已擴(kuò)張超過(guò)6MM以上的膽管是穿刺成功和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。,42,對(duì)膽管狹窄的處理,我們擴(kuò)張后隨即置入鞘管保護(hù)瘺道； 經(jīng)皮腎鏡通過(guò)此瘺道進(jìn)入肝內(nèi)膽管，器械不直接與肝瘺道壁接觸，直視下鏡下碎石； 在取凈吻合口上方結(jié)石并確定狹窄性質(zhì)，對(duì)膜性狹窄，用球囊擴(kuò)張或鏡身擴(kuò)張； 對(duì)瘢痕性狹窄必須于擴(kuò)張后置入相應(yīng)粗細(xì)的質(zhì)地較硬地內(nèi)涵管引流，必要時(shí)用電鉤切開(kāi)狹窄并擴(kuò)張，放置支撐管3月后才拔除。,43,切開(kāi),44,B超定位,45,擴(kuò)張中出血,46,

11、47,48,49,50,51,52,53,穿刺,54,進(jìn)鏡,55,56,膽管鏡下結(jié)石影,57,膽管鏡下結(jié)石影,58,膽管鏡下結(jié)石影,59,術(shù)后造影,60,術(shù)后造影,61,術(shù)后CT掃描未見(jiàn)結(jié)石,62,經(jīng)皮經(jīng)肝微造瘺術(shù)的注意事項(xiàng),使用有長(zhǎng)度標(biāo)志的擴(kuò)張管更好 條件允許情況下，在CBX光下定位尤佳 穿刺擴(kuò)張過(guò)程的順利 肝內(nèi)膽管內(nèi)徑大于或等于 擴(kuò)張膽管要到位，有膽汁溢出 擴(kuò)張時(shí)，如遇瘺道有活動(dòng)性出血，則使用合適的鞘管壓迫分鐘止血。止血后再進(jìn)行操作,63,主要內(nèi)容,PTCS術(shù)式演進(jìn) 改良型PTCS術(shù)式的適應(yīng)癥及優(yōu)勢(shì) 改良型PTCS術(shù)式操作及注意事項(xiàng) 改良型PTCS術(shù)式并發(fā)癥及處理,64,并發(fā)癥,膽漏 膽道

12、感染 膽汁性腹膜炎 膽道出血 結(jié)石殘留 氣胸,如何降低膽道出血和膽汁外漏的發(fā)生？ 是治療的關(guān)鍵。,65,膽道出血及處理,膽管穿刺術(shù)可引起膽道出血，膽道出血的原因是穿刺或擴(kuò)張竇道時(shí)誤傷了膽管壁上的滋養(yǎng)血管或與膽管伴行的門(mén)脈血管及分支。 在擴(kuò)張竇道時(shí)，出現(xiàn)膽道出血，可采用放置硬鞘管壓迫10分鐘，待出血停止后再進(jìn)行手術(shù)，若仍有出血，中止手術(shù)，放置引流管觀察，過(guò)3天后再行2期PTCS術(shù)。,66,膽道出血的預(yù)防,對(duì)合并肝硬化，門(mén)脈高壓的患者應(yīng)選擇遠(yuǎn)離肝門(mén)區(qū)的膽管穿刺，擴(kuò)張竇道可分2期進(jìn)行，減少術(shù)中出血機(jī)會(huì)。 術(shù)中采用彩色B超定位，區(qū)分膽管和門(mén)靜脈，避免損傷血管。,67,膽漏,處理辦法： 術(shù)后加強(qiáng)對(duì)膽道引

13、流管的護(hù)理： 注意術(shù)后膽管引流管有無(wú)阻塞 選擇合適直徑的管道 避免小結(jié)石堵塞管道引起膽漏的發(fā)生 。,68,膽道出血,擴(kuò)張竇道時(shí)造成膽道、膽管靜脈瘺和碎石時(shí)引起的膽道出血：中止手術(shù)，用合適鞘管壓迫止血。 碎石時(shí)，要保持視野清晰，避免損傷膽管壁。 處理辦法： 選擇穿刺部位遠(yuǎn)離肝門(mén)區(qū)，肝門(mén)區(qū)膽管的滋養(yǎng)血管較粗，易發(fā)生膽道出血。 彩色B超定位，避免穿刺誤傷門(mén)靜脈 對(duì)有肝硬化，門(mén)脈高壓的患者，采用微造瘺和分次擴(kuò)張技術(shù)。,69,膽道殘石,鏡下碎石工具的選擇： 液電碎石 超聲碎石 鈥激光 氣壓膽道碎石。 膽管結(jié)石的特點(diǎn)：易碎性，移動(dòng)性，慧星觀。 取石工具：網(wǎng)籃，取石鉗。 配合膽道軟鏡技術(shù)。,70,降低殘石率,軟硬兼施 雙造瘺 擴(kuò)張狹窄的膽管，輸尿管內(nèi)支架 臂機(jī)下定位,71,PTCS術(shù)后病人的觀察,患者有無(wú)氣胸，腹膜炎等臨床表現(xiàn) 氣胸穿刺定位偏高，進(jìn)入胸腔。 腹膜炎膽汁滲漏。必要時(shí)，沖洗或更換引流管。 引流管的膽汁性質(zhì)和流量 膽汁性質(zhì)有無(wú)膽道出血，大出血，膿性膽汁，碎石排出。 流量引流管有無(wú)堵塞，脫出，移位，腸液有無(wú)返流。,72,討論,經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺取石技術(shù)具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。 對(duì)難以從膽總管路徑進(jìn)入肝內(nèi)膽管進(jìn)行治療的病例是一新的治療途徑。 對(duì)危重的病人，不能耐受手術(shù)的可利用PTCD管的通道進(jìn)行治療。,73,總結(jié),經(jīng)皮經(jīng)肝