壓瘡管理制度及流程

1、壓瘡管理制度及流程壓瘡管理制度及流程 長沙醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院護理部長沙醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院護理部 2017.52017.5 目錄目錄 一、壓瘡風險評估與報告管理規(guī)范一、壓瘡風險評估與報告管理規(guī)范 .1 1 二、壓瘡風險評估制度壓瘡風險評估制度 .3 3 三、三、壓瘡預防制度壓瘡預防制度 .5 5 四、四、壓瘡預防指引壓瘡預防指引 .6 6 五、五、壓瘡創(chuàng)面護理操作流程壓瘡創(chuàng)面護理操作流程 .7 7 六、六、預警風險預警風險/ /壓瘡患者追蹤記錄壓瘡患者追蹤記錄 .8 8 七、七、壓瘡危險因素評估壓瘡危險因素評估 .9 9 八、八、BRADENBRADEN 評分標準說明評分標準說明 .1 10 0

2、 九、九、BRADENBRADEN 壓瘡風險評估護理措施單壓瘡風險評估護理措施單 .1 11 1 十、十、病人難免壓瘡知情通知書病人難免壓瘡知情通知書 .1 12 2 十一、十一、病人皮膚壓瘡觀察記錄表病人皮膚壓瘡觀察記錄表 .1 13 3 十二、十二、壓瘡風險預警報告表壓瘡風險預警報告表 .1 14 4 十三、十三、病人難免壓瘡申報表病人難免壓瘡申報表 .1 15 5 十四、十四、壓瘡登記表壓瘡登記表 .1 16 6 一、壓瘡風險評估與報告管理規(guī)范一、壓瘡風險評估與報告管理規(guī)范 （一）（一） 、建立壓瘡風險評估與報告制度和程序、建立壓瘡風險評估與報告制度和程序 1、壓瘡風險評估： 積極評估病

3、人情況是預防壓瘡關鍵的一步，對病人發(fā)生壓瘡的危險因素 作定性、定量的綜合分析，預測壓瘡風險；入院后定期或隨時進行評估，急 性病患者應在入院時進行評估，此后每 48h 評估 1 次，或當患者病情發(fā)生變 化時隨時評估；長期護理的患者應在入院時進行評估，此后第 1 個月內每周 評估 1 次，之后每月評估 1 次；當患者病情發(fā)生變化時隨時評估。 2、壓瘡風險上報告制度和程序： 一旦發(fā)現(xiàn)有壓瘡危險的病人，要對病人進行壓瘡風險評估，向病區(qū)護士 長、科護士長、護理部報告：并做好交接班，填寫壓瘡報告單上報護理部。 （二）（二） 、認真實施有效的壓瘡防范制度與措施、認真實施有效的壓瘡防范制度與措施 1、健全的培

4、訓計劃：壓瘡評估表的理解與應用；壓瘡預防措施. 2、制定明確的壓瘡預防指引：針對不同程度的壓瘡風險，制定相應的 預防指引，包括體位轉換；減少摩擦力和剪切力；壓力減緩用具的使用；皮 膚護理：營養(yǎng)支持：健康宣教等。對高危病人實行重點預防。 3、壓瘡預防措施的落實：對皮膚高危因素和壓瘡上報患者，病區(qū)或科 內組織護理查房，必要時請造口治療師或傷口小組成員到床邊指導，制定個 體化的預防措施；認真落實執(zhí)行預防措施，壓瘡預防效果的跟蹤。 （三）（三） 、壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施、壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施 1、壓瘡監(jiān)控與管理制度的建立：建立傷口小組，發(fā)揮?？谱o士的作用； 完善的壓瘡上報、會診、處理制度；定

5、期開展壓瘡發(fā)生率、患病率調查；壓 瘡預防與治療效果的跟蹤。 2、壓瘡會診制度的建立與落實： (1)造口治療師或傷口小組疑難病例會診：對壓瘡上報患者必要時由造 口治療師或傷口小組成員到床邊指導，制定個體化的預防和治療措施，同時 對疑難病例組織傷口小組成員討論，提出建設性意見。 (2)不可避免壓瘡(又稱難免壓瘡)定性會診：對皮膚高?；颊甙l(fā)生院內 壓瘡時傷口小組組織 2 人以上的會診，對其壓瘡發(fā)生進行定性，討論并最終 確定為難免壓瘡或可避免壓瘡。 3、掌握壓瘡處理原則：應用傷口濕性愈合理念處理傷口；正確的傷口 評估；根據(jù)傷口情況合理選用敷料；正確選擇傷口清創(chuàng)方法，確保安全；傷 口細菌培養(yǎng)取樣方法正礬

6、；掌握轉介醫(yī)療處理的指征。 4、準確填寫壓瘡評估與護理記錄單：壓瘡記錄內容必須與訐估相符： 能突出?？铺攸c，如壓瘡的分期、部位、大小、潛行、竇道、基底情況、滲 出液情況、周圍皮膚情況等。 5、正確分析影響壓瘡愈合的主要因素：全面評估影響壓瘡愈合的因素： 綜合分析，確定主要因素；針對主要因素制定解決方法。 二、壓瘡風險評估制度二、壓瘡風險評估制度 1、使用 Braden 評分力求客觀、準確、及時。 2、評估人員：由管床責任護士或組長按要求評分，新入院的病人當班護士完成，有風險 因素時及時報護士長； 3、評估對象： (1)意識不清、大小便失禁、感覺、活動力及運動力減弱或消失; (2)危急重癥、嚴重

7、的慢性或終末期疾病; (3)營養(yǎng)失調嚴重、中度以上貧血、極度瘦弱; (4)嚴重脫水、嚴重水腫; (5)疼痛及其他原因所致固定:如骨折、上支架、石膏等; (6)心血管疾病:心衰、糖尿病及其他疾病所致周圍血管疾病; (7)腰以下手術、手術時間2 h 的; (8)組織創(chuàng)傷、燒傷、燙傷等; (9)長期使用鎮(zhèn)靜劑、類固醇、毒性藥物; (0)入院時已有壓瘡或陳舊性壓瘡史,年齡65 歲的非體檢患者。 4、評估時間： (1)急性、危重等壓瘡高?；颊撸涸谌朐簳r（含急診科病人）進行評估。 (2)長期臥床護理的患者應在入院時進行評估，此后 1 個月內每周評估一次，住院 1 個月 后每月評估。 (3)手術患者：腰以下

8、手術、手術時間2 h 的則手術后及病人返回病房時評估。 (4)如果評分顯示無發(fā)生壓瘡的危險且病情穩(wěn)定者，可終止評分，如有病情變化，及時評 估。 5、當病人轉科時資料跟隨，需要填寫交接記錄:Braden 評分結果及皮膚狀態(tài)。 6、Braden 評分結果 (1)Braden 評分 1518 分，為低危人群， 壓瘡風險預警報告表在科室保存。 1）.每 24 小時翻身一次。 2）.協(xié)助患者做最大限度的身體移動。 3）.保護受壓部位，使用減壓裝置。 4）.處理危險因素的存在。 5）.告知患者及家屬。 6）.告知護長并每周評分一次。 (2）Braden 評分 1315 分，為中危人群， 壓瘡風險預警報告表

9、在科室保存。1).每 2 小時翻身一次。 2）.30側臥時并使用軟枕，保護受壓部位，使用減壓裝置。 3）.責任護士根據(jù)病情進行身體移動。 4）.告知患者及家屬并簽名。 5）.告知護長并每周評分兩次，高責每天評估。 (3) Braden 評分12 分，為高危人群。填寫壓瘡風險預警報告表及Braden 壓瘡風 險評估護理措施單 ， 壓瘡風險預警報告表上報護理部。 1）.每 12 小時翻身一次。 2）. 30側臥時并使用軟枕，保護受壓部位，使用減壓裝置。 3）.護士根據(jù)病情進行身體移動。告知患者及家屬并簽名 4）.填寫壓瘡風險報表 24 小時內上報護理部、報告壓瘡小組組長。 5).責任護士每班評分，

10、高責每天監(jiān)督執(zhí)行。 三、壓瘡預防制度三、壓瘡預防制度 患者住院期間積極消除誘發(fā)因素，護士工作中做到“六勤”：勤觀察、勤翻身、勤按 摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。每班切實落實防范措施，并對皮膚情況嚴格交接班。 1、避免局部組織長期受壓： (1)有壓瘡危險的患者建立翻身卡，定時翻身。 (2)保護骨隆突出和支持身體空隙處。 (3)正確使用石膏、繃帶及夾板固定。 2、避免摩擦力和剪切力的作用。 3、避免局部潮濕等不良刺激。 4、促進局部血液循環(huán)： (1)對長期臥床患者，每日進行全范圍關節(jié)運動，維持關節(jié)的活動性和肌肉緊張，促進肢 體血液循環(huán)，減少壓瘡的發(fā)生； (2 檢查、按摩受壓部位，定期為患者溫水擦浴、

11、全身按摩。 5、改善機體營養(yǎng)狀況，在病情允許情況下，攝入高蛋白、高熱量飲食，必要時輸血、血 漿或人體白蛋白。同時應補給足夠的礦物質和維生素，尤其是維生素 C。以增強機體抵抗 力和組織修復能力。不能進食的患者，就考慮由靜脈補充。 6、健康教育：向患者及家屬介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及預防、治療護理的一般知識。 四、壓瘡預防指引四、壓瘡預防指引 使用壓瘡風險預警報告表對患者進行評估后，對具有壓瘡危險因素的患者，應采 取如下預防措施。當評分12 分時，按要求應實施壓瘡上報、登記、隨訪等工作。 操作流程操作流程 要點說明要點說明 保護皮膚，避免局部長 期受壓 1.根據(jù)病人需要，鼓勵和協(xié)助患者翻身，至少每 2h

12、 一次； 2.保護骨隆突處和支持身體空隙處； 3.避免患者翻身、搬運時拖、拉、推，防止皮膚損傷； 4.對長期臥床患者，床頭抬高30，以減少剪切力的發(fā) 生，對使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應平整、松 軟。 保持患者皮膚清潔、避 免局部刺激 及時清除患者尿液、糞便、汗液等機體排泄物和分泌物， 避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、 干燥、平整。 促進皮膚血液循環(huán) 可采用溫水浴，應避免對骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚 按摩，以免加重皮膚損傷。 改善機體營養(yǎng)狀況 對病情允許的患者，鼓勵其攝入高蛋白、高維生素、含 鋅飲食，必要時協(xié)助胃腸外營養(yǎng)。 健康教育 對家屬和患者開展壓瘡預防宣教，提高患者

13、從醫(yī)行為。 五、壓瘡創(chuàng)面護理操作流程五、壓瘡創(chuàng)面護理操作流程 操作流程 要點說明 核對： 患者姓名 告知：患者及家屬操作的目的、意義、配合方法 評估： 患者病情、意識、活動能及合作程度；評估患 者營養(yǎng)及皮膚狀況，有無大小便失禁 實施： 1、協(xié)助患者舒適體位，暴露壓瘡部位，以治療巾 墊予壓瘡部位下 2、移除舊敷料。辨別壓瘡及分期 3、創(chuàng)面的局部評估：觀察壓瘡的部位、大小(長、 寬、深)、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等 4、針對壓瘡的分期及創(chuàng)面情況給予洽當?shù)奶幚?（1）懷疑深層組織損傷：出現(xiàn)血皰時，針刺后將 液體排出，粘貼透明敷料、優(yōu)拓、美皮貼敷料處 理。如無血皰，應做好預防的同時，注意觀察評

14、 估 （2）I 期：禁忌按摩：粘貼透明薄膜，如無脫落 通常 1 周左右更換；或者每隔 46 小時應用賽膚 潤輕柔受壓部位。只要有可能，不要將患者翻轉 壓到先前受壓后仍發(fā)紅的身體表面 （3）II 期：直徑大于 5mm 的水泡，粘貼透明敷 料：直徑小于 5mm 大水皰按血皰處理的方法 （4）III 期和 IV 期：進行徹底清創(chuàng)，去除壞死組 織，減低感染機會，促進肉芽組織生長，促進創(chuàng) 面愈合，或為植皮或皮瓣移植皮手術做好創(chuàng)面床 準備 （5）無法分期：清除創(chuàng)面覆蓋物后確定分期，再 按各分期的創(chuàng)面處理 5、執(zhí)行壓瘡預防措施記錄： 記錄處理方法，并做好交班 1、血皰和水泡處理：安爾碘消毒 局部皮膚后，再用

15、生理鹽水棉球將 多余的消毒液清洗干凈，針刺后將 液體排出，再貼透明敷料并在敷料 外血皰邊緣的不同位置針刺 34 針，外層用紗布，根據(jù)紗布的吸收 情況每日 1 次或隔日 1 次更換紗布， 透明敷料如沒有松脫一般 710d 更換：或者使用優(yōu)拓，美皮貼敷料， 外層使用紗布。根據(jù)紗布的吸收情 況每日 1 次或隔日 1 次更換紗布。 內層敷料 23d 更換 1 次 2、焦痂處理；如不適宜銳性清創(chuàng) 或有難以清除的壞死組織時，用水 凝膠或水膠體進行自溶清創(chuàng) 3、黃色腐肉、滲液多；生理鹽水 清洗剪除軟化的壞死組織方紗 抹干高吸收性的敷料 4、感染創(chuàng)面；檢查細菌培養(yǎng)結果 用藥：使用銀離子敷料或使用含碘 敷料.禁

16、止使用密閉敷料如水膠體 敷料 5、肉芽組織生長較多；滲液較多； 生理鹽水清洗方紗抹干藻酸鹽 /親水纖維/泡沫敷料等 6、肉芽組織生長較少；滲液較少； 生理鹽水清洗方紗抹干水膠 體（厚裝）/泡沫/油紗敷料等 7、上皮爬行的創(chuàng)面：生理鹽酸清 洗方紗抹干水膠體（薄裝）/ 泡沫（薄裝）/油紗度敷料 六、預警風險六、預警風險/ /壓瘡患者追蹤記錄壓瘡患者追蹤記錄 科室 床號 住院號 病危 病重 級護理 報告時間： 姓名：性別： 年齡： 入院時間： 疾病診斷: 院外帶入： 期。填寫病人皮膚壓瘡觀察記錄表，若期，會診：有，無。 預警風險:上報時 Braden 評分： 分。 難免壓瘡：預警：有，無； 期。 填

17、寫病人皮膚壓瘡觀察記錄表 壓瘡診斷 院內發(fā)生： 預警：有，無；申報難免壓瘡：有，無。會診： 有，無。 壓瘡/預警部位： A 枕后 B 耳廓 C 肩胛 D 肘部 E 腕部 F 髖部 G 骶尾 H 臂部 L 髕骨 J 外踝 K 內踝 L 足跟 M 其它（ ） 1、使用Braden 壓瘡風險評估護理措施單并落實到位。 2、使用壓瘡護理單并落實到位。 3、向患者及家屬講解壓瘡相關知識及預防壓瘡的重要性，以取得其配合。 目 前 已 落 實 護 理 措 施 4、其它： 護理部跟蹤記錄： 日 期 Braden 評分或皮膚情況 指 導 意 見 簽名 七、壓瘡危險因素評估七、壓瘡危險因素評估 【護理目標護理目標

18、】：評估患者的壓瘡危險因素，篩選出發(fā)生壓瘡的高危人群。 【操作重點步驟操作重點步驟】 1判斷患者是否屬于高危人群：高危人群指昏迷、極度煩躁、大小便失禁、水腫、惡液質 (惡性腫薯)、營養(yǎng)不良、肥胖、疼痛、發(fā)熱、服用鎮(zhèn)靜劑者及手術超過 2 小時以上者。 2判斷患者是否存在發(fā)生壓瘡的危險因素： （1）危險因素包括局部因素和全身因素。 （2）局部因素有壓力、摩擦力、剪切力、潮濕等(見相關鏈接)。 （3）全身性因素有感覺、營養(yǎng)、組織灌注、年齡、體重、體溫、精神、心理因素等。 3選用合適的壓瘡評估量表，系統(tǒng)分析和評估各種危險因素(評分表見相關鏈接)，得出總的 風險分值。 4向患者家屬講解發(fā)生壓瘡的危險性，

19、取得家屬的理解和配合。 【結果標準結果標準】 1篩選出發(fā)生壓瘡的高危人群和危險因素，避免或降低壓瘡發(fā)生的危險。 2患者家屬對護士的解釋和操作表示理解和滿意。 3記錄完整、準確。 【相關鏈接相關鏈接】：Braden 評分表(表 5-1)。 Braden 評分 得分 項目 1 分2 分3 分4 分 感覺完全受限非常受限輕度受限未受損 潮濕持久潮濕非常潮濕有時潮濕 很少潮濕 活動力限制臥床可坐椅子偶爾行走 經常行走 移動力 完全無移動嚴重受限輕度受限未受限 營養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好 磨擦力、剪切力有問題 有潛在問題 無明顯問題 - 注：最高 23 分，最低 6 分。 1518 分，為輕度危險；1

20、314 分，為中度危險；1012 分，為高度危險；9 分以下，為極度危險。 評分標準說明見后頁： 八、八、BradenBraden 評分標準說明評分標準說明 癥狀癥狀1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分 感覺感覺 完全受限：完全受限：對疼痛刺激無 反應 非常受限：非常受限：只對疼痛刺 激有反應，呻吟或躁動 輕度受限輕度受限：對口頭指令 反應，但不能表達不適或 需求 未受損：未受損：對口頭指令 反應，沒有感覺限制及 表達疼痛不適的感覺缺 陷 潮濕潮濕持續(xù)潮濕：持續(xù)潮濕：由于尿液、汗 腺等，皮膚總是呈潮濕狀。 每當患者更換體位或翻身 時均能觀察到潮濕 非常潮濕：非常潮濕：皮膚經常、 但不總是潮

21、濕，每班至 少更換一次床單位 有時潮濕：有時潮濕：皮膚偶爾潮 濕，每天需要更換至少一 次床單位 很少潮濕很少潮濕：皮膚經常 性保持干燥，只需要常 規(guī)更換床單位 活動力活動力限制臥床：限制臥床：限制于床上可坐椅子：可坐椅子：不能獨立步 行，必須在協(xié)助下坐在 椅子或輪椅上 偶爾行走：偶爾行走：能步行一段 距離，大部分時間臥床或 坐在椅子上 經常行走：經常行走：每天至少 在房間外活動2次，日 間每2 h在房間至少活 動2次 移動力移動力 完全無移動：完全無移動：沒有幫助時， 身體或遠端肢體不能做任 何輕微的移動 嚴重受限：嚴重受限：身體或遠端 肢體偶爾輕微移動，但 不能獨立頻繁移動或作 明 顯的動作

22、 輕度受限輕度受限：身體或遠端 肢體能獨立進行小的、頻 繁的移動 未受限：未受限：無需幫助即 可進行大部分的、頻繁 的移動動作 營養(yǎng)營養(yǎng) 非常差非常差：從未吃完一份飯， 很少能進食1/3份飯；喝 水很少，未進流質飲食或 禁食，或只能喝水，或靜 脈補液5天以上 可能不足：可能不足：通常只吃 12份食物，偶爾能吃 完一份飯；或攝人的流 質或鼻飼飲食低于最佳 需要量 足夠：足夠：能進食半份以上 的食物，或以鼻飼或全腸 道營養(yǎng)而維持營養(yǎng)需求 非常好：非常好：能進食幾乎 整份飯菜，從不拒絕進 食 摩擦和摩擦和 剪切力剪切力 有問題：有問題：活動時需要中等 到大部分的幫助；不借助 床單位的摩擦，不能完全

23、抬起身體的整個部分；經 常滑下床或椅；痙攣攣 縮和振動導致持續(xù)的摩擦 有潛在問題：有潛在問題：自主移動 微弱或需要小部分幫助； 在移動時，皮膚可能與 床單坐椅約束帶 或其他器械摩擦；相對 來說，大部分時間能在 椅子或床上保持良好的 體位， 只是偶爾會滑下來 無明顯問題：無明顯問題：在床上或椅 子上能獨立移動，移動時 手部肌肉有足夠的力量支 持，所有時間都能保持良 好的體位 九、九、BradenBraden 壓瘡風險評估護理措施單壓瘡風險評估護理措施單 姓名： 性別： 年齡： 科室： 床號： 住院號： 診斷： 日 期 時 間 Braden 得分 護理措施 鼓勵轉動體位 幫助變換體位 每天下床坐椅

24、子 1.體位 轉換 其他: 移動患者時要正確使用移動技巧 摩擦點處粘貼保護膜 保持半坐臥位，床頭搖起應30，特殊 情況除外 側臥位30，特殊情況除外 2.減少 摩擦力 和剪切 力 其他： 氣墊床、翻身床 肘部和足后跟使用壓力減緩裝置 翻身枕 3.壓力 減緩用 具的使 用其他 每天定時檢查皮膚情況，特別是受壓部 位 幫助搞個人衛(wèi)生，例如床上浴、更換衣 物 當皮膚弄臟時及時清潔 干性皮膚使用皮膚潤膚霜 受刺激浸潤區(qū)域使用皮膚保護物品 使用紙尿片或紙尿褲 使用尿套 留置導尿管 大便失禁者安裝造口袋或收集器材 4.皮膚 護理 其他： 合適的熱量和蛋白質的攝入 鼻飼 靜脈高營養(yǎng) 5.支持 營養(yǎng) 監(jiān)測飲食

25、攝入和排出 其他: 其他 責任護士簽名 審核者簽名 十、病人難免壓瘡知情通知書十、病人難免壓瘡知情通知書 病人姓名： 性 別： 年 齡： 科 別： 床 號： 住院號： 因患 疾病，經評估病人屬發(fā)生壓瘡的可能可能/ /高危高?；颊?，雖經積極采取 相應措施，但患者可能產生不可避免的壓瘡，已向患者及親屬說明情況及相應的護理措施，患者及家 屬表示知情理解。 患者簽名： 家屬簽名（關系）： 護士簽名： 醫(yī)生簽名： 年 月 日 十一、病人皮膚壓瘡觀察記錄十一、病人皮膚壓瘡觀察記錄表表 科室： 姓名： 性別： 年齡： 住院號: trn 診斷: rn 一、 壓瘡 來源：院外 院內其它 二、壓瘡發(fā)生(現(xiàn))日期：

26、 年 月 日 時 接診檢查人/發(fā)現(xiàn)人： trn 三、 壓瘡 部位： 骶尾 髖部 脊柱 肩胛 肘部 膝部 外踝 足跟 枕部 耳廓 其他 壓瘡描述（cm）： trn 四、分期：1 可疑深部組織損傷：局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。 2 期：皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不褪色。 3 期：部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結痂，也可為完整或破潰的血泡。 4 期：全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結痂、皮下隧道。 5 期：全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結痂和皮下隧道。 6 不能分期：全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。 五、壓瘡情況：

27、1、局部皮膚顏色的改變 2、水皰 3、表皮缺失 4、腐肉 5、潰瘍 6、焦痂 7、其他 六、治療方法：換藥 貼水膠體敷料 其他 七、護理措施：使用壓瘡護理單并落實到位。 其他 八、轉歸：1、肉芽生長 2、結痂 3、愈合 4、未愈 九、護理部檢查情況及意見： 護理部檢查人：年 月 日 時 十二、壓瘡風險預警報告表十二、壓瘡風險預警報告表 科室 床號 住院號 病危病重級護理 報告時間： 姓名：性別：年齡：入院時間： 診斷: 壓瘡風險預警部位: A 枕后 B 耳廓 C 肩胛 D 肘部 E 腕部 F 髖部 G 骶尾 H 臂部 L 髕骨 J 外踝 K 內踝 L 足跟 M 其它： 壓瘡風險預警報告人姓名: 工作年限: 職稱: 評分及依據(jù) 因素 分分分4 分得分 感覺 完全喪失或昏 迷 嚴重喪失或模 糊 輕度喪失或淡 漠 未受喪失