護理病例討論

1、精選文檔 護理病例討論時間：2015.11主持人：黃明霞主講人：參加人員：1、 病例1. 基本信息床號：監(jiān)1床5床 姓名： 張文照 性別：男 年齡：79歲 民族：漢 職業(yè)： 入院時間：2. 簡要病情 患者張文照，男，79歲，因頭昏倒地3小時，于12:00由120推送入院。來時神志清楚，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，既往有糖尿病病史，患者入院時生命體征為：T：36.20c，P:80次/分 R:21次/分 BP:13874mmHg,血氧飽和度為98，舌紅而干、無苔，脈虛，細(xì)數(shù)。遵醫(yī)囑告重，上心電監(jiān)護，吸氧2L/分，使用5%葡萄 250ml建立靜脈通道。于12:05遵醫(yī)囑查即刻血糖2.9m

2、mol/L，后給予50%葡萄糖20ml口服，并于12：35和13:35兩次復(fù)查即刻血糖分別為4.4 mmol/L和7.1 mmol/L，提示病情反復(fù)，后給予5%葡萄糖及谷紅 共265ml靜滴等輸液治療。14:30患者仍神志清楚精神差，持續(xù)心電監(jiān)護及吸氧2L/分，血氧飽和度99%，檢查靜脈輸液持續(xù)通暢，無滲漏。15:00后給予10%葡萄糖100ml，生理鹽水250ml和新朗歐3g，并遵醫(yī)囑查即刻血糖11.8mmol/L，檢查靜脈輸液持續(xù)通暢，無滲漏。16:15患者輸液完畢，于18：15遵醫(yī)囑護送患者至內(nèi)分泌科進一步治療。3. 診斷中醫(yī)：暈厥、虛風(fēng)西醫(yī)：糖尿病合并低血糖4.治療及護理中醫(yī)治則：益氣

3、回陽固脫西醫(yī)治則：暫時停用胰島素和降糖藥的治療，靜脈輸入葡萄糖鹽水，治療中要注意觀察血糖變化。護理措施：1. 根據(jù)病情程度糾正低血糖：消除癥狀；減輕低血糖后高血糖。 對于輕度低血糖者可補充吸收快的含糖食品如含糖飲料、糖果、餅干、點心饅頭等，量不宜多，飲料50-100ml，糖果2-3個，餅干2-3塊，點心1塊，饅頭半兩-一兩。低血糖時不宜喝牛奶，無糖巧克力、瘦肉等以蛋白質(zhì)、脂肪為主的食品；對于中重度低血糖者或有意識障礙者或口服受限者可靜脈輸入葡萄糖液體，嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化，觀察治療效果。2. 查明低血糖發(fā)生的原因進食量減少或運動量增加：及時補充含糖物質(zhì)。胰島素用量過大：減少胰島素用量。（注意：低血

4、糖后常有高血糖發(fā)生，故不應(yīng)盲目減少胰島素用量，可以根據(jù)血糖水平進行調(diào)整。）糖尿病是一種慢性病，隨著病情的發(fā)展出現(xiàn)各臟器功能損害及各種并發(fā)癥?；颊哂捎陂L期控制飲食、長期服藥帶來的恐懼，對合并癥的憂慮，以及患者又由于內(nèi)分泌紊亂易煩躁、激怒、情緒激動等引起內(nèi)分泌異常致血糖波動。因此，護理人員應(yīng)關(guān)心、鼓勵患者講出自己的感受，耐心傾聽，指導(dǎo)患者解除憂恐情緒，消除外來干擾，幫助他們建立有利于治療的最佳心理，使患者以積極的心態(tài)面對生活。3. 中醫(yī)特色操作 針灸療法：氣虛陽脫型可取人中、百會、足三里、內(nèi)關(guān)等穴，針灸并用，針用補法，灸至病情緩解為止。 食療法：人參100克、龍眼肉100克、白糖500克。人參煎湯

5、會渣（渣可另用），與龍眼肉同煮再與白糖一起熬成龍眼糖。低血糖常發(fā)者可于餐后1小時左右服用，每次10克。陰虛有熱者不宜。 簡便方：黃芪50克、當(dāng)歸10克、大棗20克，水煎服，每日l劑，適用于低血糖癥反復(fù)發(fā)作，心脾兩虛者。4. 健康教育及預(yù)防制定適宜的個體化血糖控制目標(biāo)。進行糖尿病教育：包括對患者家屬的教育，識別低血糖，了解患者所用藥物的藥代動力學(xué)，自救方法等。充分認(rèn)識引起低血糖的危險因素：1） 定時定量進餐，如果進餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量，胰島素注射后必須進餐，禁止注射后拒食空腹；2） 運動前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入；3） 酒精能直接導(dǎo)致低血糖，避免酗酒和空腹飲酒。調(diào)整降糖方案：合理使用胰島

6、素或胰島素促分泌劑。定期監(jiān)測血糖，尤其在血糖波動大、環(huán)境、運動等因素改變時要密切監(jiān)測血糖。飲食結(jié)構(gòu)應(yīng)合理，避免偏食只食用蛋白質(zhì)和脂肪。二、護理體檢 T：36.20c P:80次/分 R:21次/分 BP:13874mmHg患者神志清楚，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，既往有糖尿病病史，舌紅而干、無苔，脈虛，細(xì)數(shù)。三、討論（一）護士長提問1.糖尿病合并低血糖發(fā)生的病因有哪些？答：糖尿病是一種以高血糖為特征的綜合征，但在其長期的治療過程中，尤其是在運用胰島素和胰島素促泌劑類藥物治療過程中，低血糖是其比較常見的不良反應(yīng)，亦是常見的急癥之一。胰島素（1）胰島素劑量過大 常見于糖尿病治療的初期和

7、糖尿病的強化治療期間。（2）運動 如運動量過大未及時調(diào)整胰島素劑量?？梢虼藢?dǎo)致運動后低血糖，尤其當(dāng)胰島素注射在運動有關(guān)的肌肉附近部位時，還可明顯促進胰島素吸收，因此，準(zhǔn)備運動前胰島素的注射部位以腹部為較好。（3）不適當(dāng)?shù)氖澄飻z取 注射胰島素后患者未按時進食或進食減少是胰島素治療的糖尿病患者發(fā)生低血糖的最常見的原因之一，這可發(fā)生在患者外出就餐或旅行時，此時患者可隨身自帶一些干糧以防止低血糖；生病時食欲不佳應(yīng)適當(dāng)減少胰島素劑量，如不能進食應(yīng)靜脈給予補液、葡萄糖和胰島素。（4）其他 注射部位局部環(huán)境變化，合并腎功能不全，糖尿病胃癱瘓，并發(fā)低皮質(zhì)醇血癥等?？诜笛撬幬锼写龠M胰島素分泌的口服降血糖藥

8、物（包括磺脲類和非磺酰脲類胰島素促分泌劑）均可導(dǎo)致低血糖，其中以格列本脲和氯磺丙脲（半衰期最長可達35h，國內(nèi)已停用）導(dǎo)致低血糖的危險性最大和最嚴(yán)重。相對而言，D860、美吡達、格列喹酮、格列美脲（如亞莫利）和一些非磺酰脲類胰島素促分泌劑如瑞格列奈和那格列奈等低血糖的發(fā)生率較低。臨床單獨應(yīng)用雙胍類、-葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮衍生物(胰島素增敏劑)和純中藥制劑，一般不至于導(dǎo)致低血糖，但如與胰島素或磺脲類藥物聯(lián)合應(yīng)用，則可能增加低血糖發(fā)生的機會。某些中成藥（如消渴丸）可能因其含有磺脲類藥物，應(yīng)用時應(yīng)注意避免低血糖。聯(lián)合應(yīng)用某些藥物許多其他藥物與胰島素或磺脲類藥物治療的糖尿病患者聯(lián)合應(yīng)用可能增強

9、胰島素或磺脲類藥物的降血糖作用而誘發(fā)低血糖：（1）乙醇 乙醇可抑制肝臟的糖異生作用，飲酒可掩蓋低血糖的警覺癥狀，因此，糖尿病患者盡可能避免飲酒，尤其應(yīng)避免在空腹情況下飲酒。（2）水楊酸鹽水楊酸類藥物具有一定的降血糖作用，曾一度被用作降血糖的藥物，該類藥物的降血糖的機制不十分明確，可能與其大劑量刺激胰島素分泌有關(guān)；另外，它們可置換與蛋白結(jié)合的磺脲類藥物，使磺脲類藥物治療的糖尿病患者低血糖發(fā)生的機會增加。如糖尿病患者需同時應(yīng)用水楊酸類藥物如阿司匹林等進行解熱止痛，應(yīng)從小劑量開始，并注意監(jiān)測血糖。（3）受體阻滯劑 應(yīng)用受體阻滯劑，尤其是非選擇性受體阻滯劑治療的糖尿病患者，低血糖發(fā)作的機會可能增加，在

10、某些患者可導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖。由于受體阻滯劑阻斷了低血糖時腎上腺素的反調(diào)節(jié)作用，常使低血糖的恢復(fù)延遲。另一個比較重要的問題是由于受體阻滯劑抑制了低血糖時腎上腺素能介導(dǎo)的心動過速和心悸等重要的體征和癥狀，從而降低了患者對低血糖的警覺，因此，對應(yīng)用受體阻滯劑治療的糖尿病患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)淖⒁狻＃?）其他有些藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、單胺氧化酶抑制劑、苯妥英鈉、三環(huán)類抗抑郁藥物、磺胺類藥物和四環(huán)素等與降血糖藥物聯(lián)合應(yīng)用也可能導(dǎo)致糖尿病患者低血糖發(fā)生的機會增加。過量應(yīng)用胰島素或磺脲類藥物少見的情況是一些糖尿病患者可能過量應(yīng)用胰島素或磺脲類藥物而導(dǎo)致人為的低血糖。如果是由于外源性胰島素所致，患者常表現(xiàn)為高

11、胰島素血癥，而血漿C肽的免疫活性受到顯著的抑制。2型糖尿病2型糖尿病患者早期因B細(xì)胞對葡萄糖刺激的感知缺陷，早期胰島素釋放障礙，導(dǎo)致餐后早期高血糖，胰島素釋放的高峰時間延遲且胰島素的釋放反應(yīng)加劇，而常在餐后35小時出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖，又稱遲發(fā)性餐后低血糖。2.糖尿病合并低血糖發(fā)作時的臨床表現(xiàn)有哪些？答：低血糖的臨床表現(xiàn)受血糖下降的程度、低血糖發(fā)生的速度、發(fā)作的頻率、患者的年齡、有無合并自主神經(jīng)病變和有無聯(lián)合應(yīng)用某些藥物（如受體阻滯劑）等多種因素的影響。1.交感神經(jīng)興奮的癥狀和體征臨床上可表現(xiàn)為出汗、心悸、饑餓、焦慮、緊張、面色蒼白、肢體震顫和血壓輕度升高等。血糖下降速度越快，則交感神經(jīng)興奮的癥狀越明顯。臨床上常可見一些糖尿病患者雖表現(xiàn)為明顯的低血糖時交感神經(jīng)興奮的癥狀，而血糖測定并不低，可能與其血糖下降