第7章-輸血吳志勇《外科學(xué)》8年制第2版配套

1、第7章 輸 血 Blood Transfusion,吳 志 勇 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院,第1節(jié) 輸血的適應(yīng)證及方法,適應(yīng)證 大量失血：血紅蛋白（Hb）80g/L或急性失血病人具有以下2項(xiàng)或以上者：急性出血15%血容量，舒張壓60mmHg，與基礎(chǔ)血壓比較收縮壓下降30mmHg，心率100次/分，少尿或無尿，精神狀態(tài)的改變。失血或預(yù)計(jì)有較多失血的冠心病或肺功能不全患者，Hb100g/L。 糾正貧血：心率100次/分；精神狀態(tài)改變；具有心肌缺血包括心絞痛的證據(jù)；輕微活動即感氣短或眩暈；直立性低血壓。 凝血異常 補(bǔ)充血漿蛋白及提高機(jī)體抵抗力,途徑 靜脈輸血 動脈輸血 輸血速度 成人5ml/mi

2、n，老年或心臟病人約1ml/min，小兒10滴/min 大出血時要參照血壓、中心靜脈壓、每小時尿量、病人的意識狀態(tài)等調(diào)節(jié)輸血的量和速度 若無失血情況，術(shù)前輸血速度一般宜為12ml/min 術(shù)后無明顯失血，輸血速度應(yīng)予控制,注意事項(xiàng) 嚴(yán)格輸血查對制度 嚴(yán)密觀察病人有無輸血反應(yīng) 血袋送回血庫保存至少1天，受血者和供血者的血樣保存于26冰箱至少7天，以便必要時對輸血不良反應(yīng)的原因追查,第2節(jié) 大量輸血,定義 大量輸血是指一次輸血量大于2500ml，或24小時內(nèi)的輸血量達(dá)到或超過5000ml,對代謝的影響 低體溫 電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 枸櫞酸中毒 2,3-DPG的變化 凝血功能的變化 預(yù)防 輸血適當(dāng)加

3、溫（不超過40，以免溶血） 及時糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 每輸5001000ml血液宜靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20ml預(yù)防枸櫞酸中毒 及時糾正凝血功能障礙,第3節(jié) 輸血并發(fā)癥及防治,非溶血性發(fā)熱反應(yīng)（non-hemolytic febrile transfusion reactions，NHFTR） 原因：是指與輸血有關(guān)，但不能用任何其他原因解釋的1或1以上的體溫升高。 臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、皮膚潮紅、頭痛等，有時伴有惡心和嘔吐，癥狀多在輸血后1小時發(fā)生。 治療重點(diǎn)：無致熱原技術(shù)與消毒技術(shù)；輸血前哌替啶（杜冷丁）50mg或異丙嗪25mg，或選用洗滌紅細(xì)胞；減慢或停止輸血，適當(dāng)應(yīng)用退熱藥物。,一

4、、免疫相關(guān)性輸血反應(yīng),過敏反應(yīng) 原因：可能是抗原抗體反應(yīng)或是一種蛋白質(zhì)過敏現(xiàn)象。 臨床表現(xiàn)：皮膚紅斑、瘙癢和蕁麻疹（輕）；喉頭水腫、呼吸困難甚至過敏性休克（重）。 治療重點(diǎn)：供血者排除過敏性疾?。惠斞爱惐?0mg，選用洗滌紅細(xì)胞 ；停止輸血，抗過敏，糾正休克（異丙嗪、腎上腺素、氫化可的松等），必要時行氣管切開以防窒息。,一、免疫相關(guān)性輸血反應(yīng),溶血反應(yīng) 原因：常見為誤輸ABO血型不匹配的紅細(xì)胞所致。 臨床表現(xiàn)：頭痛、胸痛、心前區(qū)壓迫感、全身不適、腰背酸痛、寒戰(zhàn)高熱、惡心、嘔吐、呼吸急促、脈搏細(xì)速甚至休克；血紅蛋白尿甚至少尿，無尿；異常出血或手術(shù)野滲血。 治療重點(diǎn)：抗休克 ；保護(hù)腎功能 ；維

5、持水電解質(zhì)與酸堿平衡； 防治DIC；換血治療；急性腎功能衰竭的治療。,輸血相關(guān)的急性肺損傷 原因：與供血者血漿中存在白細(xì)胞凝集素或HLA特異抗體相關(guān)。 臨床表現(xiàn)：急性呼吸困難、嚴(yán)重的雙側(cè)肺水腫及低氧血癥，可伴有發(fā)熱和低血壓。 治療重點(diǎn)：禁用多次妊娠供血者血漿制作的血液制品。,輸血相關(guān)移植物抗宿主?。╰ransfusion associated graft versus host dieases，TA-GVHD） 由存在于血制品中含有免疫能力的異體淋巴細(xì)胞所介導(dǎo)，受體相關(guān),針對宿主體內(nèi)細(xì)胞和組織的免疫反應(yīng)。免疫缺陷或免疫功能低下患者為高危人群。死亡率高（90%），死亡的主要原因?yàn)閲?yán)重感染。 免疫

6、抑制 輸血可使受血者非特異免疫功能下降和抗原特異性免疫抑制，增加術(shù)后感染率，并可促進(jìn)腫瘤生長、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，降低5年存活率。故腫瘤病人受血應(yīng)盡量小于3個單位。,一、免疫相關(guān)性輸血反應(yīng),細(xì)菌污染反應(yīng) 原因：由于無菌操作技術(shù)不嚴(yán)格，保存不規(guī)范等原因所致。 臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱（輕）；呼吸困難、發(fā)紺、腹痛，甚至可發(fā)生休克、急性腎功能衰竭等（重）。 治療重點(diǎn)：嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度 ；血袋懷疑有細(xì)菌污染不能使用；應(yīng)立即停止輸血，抗感染和抗休克治療（具體措施與感染性休克的治療相同）。,循環(huán)超負(fù)荷 大量快速輸血可導(dǎo)致循環(huán)超負(fù)荷，甚至心力衰竭。臨床表現(xiàn)為肺水腫、頸靜脈怒張、中心靜脈壓增高等。預(yù)防在于嚴(yán)格控制輸血

7、速度，適當(dāng)加溫，若已發(fā)生心力衰竭、肺水腫、心律失常等，應(yīng)積極搶救。 輸血對肝的影響 當(dāng)輸入較多庫血時，可使血內(nèi)膽紅素含量增加。肝功能正常的病人，肝有能力將其排出，但肝功能不全的病人，可出現(xiàn)或加重黃疸。,二、非免疫相關(guān)性輸血反應(yīng),病毒和細(xì)菌性疾病均可通過輸血途徑傳播。病毒包括EB病毒、巨細(xì)胞病毒、肝炎病毒、HIV和人類T細(xì)胞白血病病毒（HTLV）、型等。細(xì)菌性疾病包括梅毒、瘧疾、布氏桿菌等。其中以輸血后肝炎和瘧疾最常見。 預(yù)防措施有：嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證；嚴(yán)格獻(xiàn)血者體檢；在血制品生產(chǎn)過程中采用有效手段滅活細(xì)菌和病毒；自體輸血等。,三、疾病傳播,第4節(jié) 自體輸血 Autologous Blood T

8、ransfusion,自體輸血（autologous blood transfusion）是收集病人自身血液進(jìn)行回輸，主要優(yōu)點(diǎn)是既可節(jié)約庫血，又可減少輸血反應(yīng)和疾病傳播，且不需要檢測血型和進(jìn)行交叉配合試驗(yàn)。 主要分以下三類： 1.回收式自體輸血（salvaged autotransfusion） 2.預(yù)存式自體輸血（predeposited autotransfusion） 3.稀釋式自體輸血（hemodiluted autotransfusion）,回收式自體輸血 將收集到的創(chuàng)傷后體腔內(nèi)積血或手術(shù)過程中的失血，經(jīng)抗凝、過濾后再回輸給病人。此法主要適用于外傷性脾破裂、異位妊娠破裂等造成的腹腔內(nèi)

9、出血，大血管、心內(nèi)直視手術(shù)及門靜脈高壓癥等手術(shù)時的失血回輸和術(shù)后6小時內(nèi)的引流血液回輸?shù)取?預(yù)存式自體輸血 是指擇期手術(shù)病人估計(jì)術(shù)中出血量較大需予輸血者，只要病人無感染且紅細(xì)胞比容30%，根據(jù)所需的預(yù)存血量不同，從擇期手術(shù)前的一個月開始采血，每34天一次，每次可采300400ml，直到術(shù)前3天為止。采得的血液存儲以備手術(shù)之需。術(shù)前自體血預(yù)存者必須每日補(bǔ)充鐵劑和給予營養(yǎng)支持。,稀釋式自體輸血 一般是在手術(shù)當(dāng)天早上，從病人一側(cè)靜脈采血，同時從另一側(cè)靜脈以34倍的的電解質(zhì)溶液及血漿增量劑等以補(bǔ)充血容量。采血量取決于病人狀況和術(shù)中可能的失血量，每次可采8001000ml，一般紅細(xì)胞比容不低于25%，白

10、蛋白30g/L以上，血紅蛋白100g/L左右為限。采血速度約為每5分鐘200ml，采得的血液備術(shù)中回輸用。,自體輸血的禁忌證 血液已受胃腸道內(nèi)容物、消化液或尿液等污染者 血液可能含腫瘤細(xì)胞者 肝、腎功能不全者 已有嚴(yán)重貧血者 有膿毒癥或菌血癥者 胸、腹腔開放性損傷超過4小時或在體腔中存留的血液超過3天者,第5節(jié) 血液成分制品和 生物工程制品,血液成分（blood components）輸血具有療效好、副作用少及節(jié)約血液資源等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用越來越廣泛。常見的血液成分制品分為血細(xì)胞、血漿和血漿蛋白成分三大類： 1.血細(xì)胞成分：紅細(xì)胞制品、血小板制品、白細(xì)胞制品等 2.血漿成分： 新鮮冰凍血漿（fres

11、h frozen plasma，F(xiàn)FP）、冷沉淀（cryoprecipitate）等 3.血漿蛋白成分：白蛋白制劑及其他,一、血液成分制品,紅細(xì)胞制品,一、血液成分制品,血小板制品 主要適應(yīng)證為：24小時內(nèi)血小板計(jì)數(shù)10109/L，用于預(yù)防出血；24小時內(nèi)血小板計(jì)數(shù)50109/L，具有微血管出血征象或已計(jì)劃做外科手術(shù)或其他侵入性操作者；已有微血管出血征象且血小板計(jì)數(shù)持續(xù)下降者；手術(shù)病人已輸注10U血液，具有微血管出血征象者；具有血小板功能障礙史（如出血時間15分鐘，血小板功能試驗(yàn)異常）者伴瘀點(diǎn)、瘀斑、微血管出血或需外科手術(shù)及侵入性操作者。,白細(xì)胞制品 主要用于粒細(xì)胞減少癥（0.5109/L）病

12、人伴有感染征象如血培養(yǎng)陽性，體溫持續(xù)高于38.5而對抗生素?zé)o反應(yīng)者，需每日輸注濃縮粒細(xì)胞直至感染控制或粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1109/L。 新鮮冰凍血漿 主要適用于：補(bǔ)充凝血因子；大面積燒傷、創(chuàng)傷。,冷沉淀 是血漿內(nèi)在冷溫下不溶解的物質(zhì)，內(nèi)含凝血因子、纖維蛋白原等，適用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病，如血友病、獲得性凝血因子缺乏和纖維蛋白原缺乏癥等。 白蛋白制劑 可用來補(bǔ)充血容量；適用于治療營養(yǎng)不良性水腫，肝硬化或其他原因所致的低蛋白血癥。,紅細(xì)胞生成素（EPO） 主要適用于：惡性腫瘤、風(fēng)濕病等多種疾病所致的貧血;用于提高腫瘤放射治療和化學(xué)治療的療效，如配合應(yīng)用G-CSF尚可產(chǎn)生協(xié)同作用；增加手術(shù)病人術(shù)前

13、的自體捐血量，減少術(shù)中輸血及輸血風(fēng)險和費(fèi)用。 血小板生成素（TPO) 主要適用于： 大多數(shù)骨髓源性血小板減少癥；用于血小板減少癥、貧血和白細(xì)胞減少癥的治療；加速腫瘤放射治療、化學(xué)治療或干細(xì)胞移植后血小板、紅細(xì)胞系和白細(xì)胞系的造血恢復(fù)。,二、造血生物工程制品,粒細(xì)胞集落刺激素（G-CSF) 主要適用于：各種原因所致的粒細(xì)胞減少癥；用于骨髓移植，加速粒細(xì)胞的恢復(fù)，增強(qiáng)粒細(xì)胞的功能，縮短發(fā)熱天數(shù)和抗生素的應(yīng)用時間；配合EPO用于腫瘤的放射治療和化學(xué)治療。 凝血因子a 主要適用于：有凝血因子和抗體的先天性或后天性血友病病人的出血；預(yù)防在外科手術(shù)過程中的過量出血。,第6節(jié) 血液代用品 Blood Sub

14、stitute,全氟化碳 為一種具有攜氧及快速運(yùn)輸功能的氟碳化合物，但全氟化碳的氧離曲線為直線型，不利于組織攝氧。 血紅蛋白氧載體（hemoglobin-based oxygen carriers，HBOCs） 是指利用不同方法對人或動物血紅蛋白進(jìn)行化學(xué)修飾后制備的以血紅蛋白為基礎(chǔ)的載氧溶液，主要分為三種：牛血紅蛋白氧載體、人血紅蛋白氧載體和重組血紅蛋白氧載體。目前已進(jìn)行了期或期臨床試驗(yàn)。,一、血紅蛋白代用品,右旋糖酐 中分子右旋糖酐、低分子右旋糖酐等 羥乙基淀粉 賀斯、萬汶等 明膠 聚明膠肽注射液（海脈素，血脈素）、琥珀酰明膠注射液（佳樂施）和氧化聚明膠注射液等,二、血漿代用品,END 結(jié)束,醫(yī)學(xué)資源庫,更多有關(guān)資料： 1