醫(yī)學(xué)倫理學(xué)經(jīng)典案例分析.doc

1、精品案例1: 2007年11月21日下午4點(diǎn)左右，孕婦李麗潤(rùn)因難產(chǎn)被送到北京朝陽(yáng)醫(yī)院慶瑞分公司，肖志軍自稱是孕婦的丈夫。面對(duì)身無(wú)分文的夫婦，醫(yī)院決定進(jìn)行免費(fèi)住院治療。生命垂危的孕婦肖志軍拒絕簽署醫(yī)院剖腹產(chǎn)手術(shù)。數(shù)十名焦急的醫(yī)院醫(yī)生，護(hù)士束手無(wú)策。經(jīng)過(guò)3小時(shí)(19點(diǎn)20分)的急救后，醫(yī)生宣布孕婦無(wú)效死亡。分析：術(shù)前醫(yī)生應(yīng)向患者或家屬說(shuō)明手術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的危險(xiǎn)，并在手術(shù)前列出一個(gè)危險(xiǎn)的儀器，以便患者或家人簽名。手術(shù)同意書是現(xiàn)代醫(yī)療界醫(yī)患之間的重要法律工具。肖志軍作為丈夫，有簽署妻子手術(shù)的權(quán)利，丈夫拒絕簽署懷孕的處事方式也是必然的結(jié)局醫(yī)生遵守法律的話，只能看著患者死亡。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第33條：

2、在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行手術(shù)、特別檢查或特別治療時(shí)，必須征得患者的同意，并征得其家屬或當(dāng)事人的同意后簽署。如果得不到患者的意見，必須得到家人或有關(guān)當(dāng)事人的同意后簽署。如果不能得到患者的意見，沒(méi)有家人或當(dāng)事人，或者發(fā)生其他特殊情況，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療處置方案，取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者經(jīng)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施。手術(shù)同意書將確保根據(jù)患者信息的同意權(quán)有效，但也部分限制醫(yī)生通過(guò)治療救人的權(quán)利。在家庭比醫(yī)生擁有更多手術(shù)決定權(quán)的法律背景下，即使讓醫(yī)生對(duì)患者做出明確的診斷，也不能違背家人的意愿，不敢對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)。醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)包括為患者治病和消除疾病的義務(wù)，還包括患者接受醫(yī)生治療的義務(wù)，在這種情況下，這些都看不到。這表明社會(huì)倫

3、理的缺失。醫(yī)生和小志軍都應(yīng)該受到倫理譴責(zé)。案例2:某醫(yī)院收到了河南某縣農(nóng)村地區(qū)一位小學(xué)教師的來(lái)信。他提議以給學(xué)校運(yùn)營(yíng)多少報(bào)酬為代價(jià)，拿出自己的角膜。他的理由：1當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況很差，政府從很多方面籌措資金，但仍有數(shù)百名學(xué)齡兒童無(wú)法探詢。2本人在接近46歲的40歲時(shí)身體浮腫，被診斷為慢性腎炎，腎功能不全。能堅(jiān)持現(xiàn)在的工作，自我意識(shí)有限，但我想貢獻(xiàn)一點(diǎn)角膜，改善本鄉(xiāng)的學(xué)校運(yùn)營(yíng)條件。分析：這位教師的奉獻(xiàn)是寶貴的，但此舉得不到支持：1.由于貧困或其他壓力，必須禁止“自愿”。器官移植不能只為了有錢的強(qiáng)大群眾的利益，給不幸的鄰居帶來(lái)更大的危險(xiǎn)和危害。他還涉嫌長(zhǎng)期買賣或偽裝買賣，他自愿改善學(xué)校運(yùn)營(yíng)條件，但基于對(duì)

4、人類生命尊嚴(yán)的尊重和商業(yè)化后可能發(fā)生的嚴(yán)重后果，禁止以商品買賣人類器官和組織，違者要追究法律責(zé)任。世界各國(guó)的法律規(guī)定，器官不能商業(yè)化。我國(guó)沒(méi)有法案，但這一舉動(dòng)不能被允許。2、為了改善學(xué)校運(yùn)營(yíng)條件，讓一個(gè)人失明是不人道的。他表示，屬于活體捐贈(zèng)，對(duì)活體捐贈(zèng)最基本的倫理原則之一是在不危及捐贈(zèng)者生命和健康的情況下，對(duì)未來(lái)的生活沒(méi)有太大影響。3、治療患者，減輕患者的痛苦是醫(yī)生的任務(wù)，不能為了其他目的給患者造成新的傷害。醫(yī)療工作者有責(zé)任幫助那些器官失敗、面臨死亡的人重新獲得生命，但也有責(zé)任同樣保護(hù)捐贈(zèng)者的健康和生命，不能因?yàn)槭荏w的需要而放棄治療捐贈(zèng)者的生命或保持健康的工作。4、個(gè)人的努力根本不可能改善當(dāng)?shù)?/p>

5、學(xué)校運(yùn)營(yíng)條件，畢竟個(gè)人的能力仍然有限！案例3:患者王某，男性，76歲，退役干部。與家人過(guò)度斗爭(zhēng)，突然失去意識(shí)，沖進(jìn)某醫(yī)院急診室。檢查不規(guī)則的弱心跳、瞳孔反應(yīng)、角膜反射是否遲鈍或消失，結(jié)果顯示血壓200/150 mmhg被失禁，臉發(fā)紅，嘴歪，中風(fēng)和昏迷。經(jīng)過(guò)2天3夜的搶救，患者仍然昏迷，自主呼吸困難，各種反射幾乎消失了。面對(duì)病人繼續(xù)搶救嗎？醫(yī)護(hù)人員和家屬的看法和看法不同。醫(yī)生a說(shuō)：“患者應(yīng)該一口氣做到最好，履行人道主義義務(wù)?！贬t(yī)生b說(shuō)：“病情如此嚴(yán)重，年老，拯救只是對(duì)家人的安慰。”“即使接受急救，生活也不能照顧自己，這給家庭和社會(huì)帶來(lái)了很大的負(fù)擔(dān)?！钡∪说拈L(zhǎng)女說(shuō)：他說(shuō)：“辛苦了半輩子的老年人，

6、只有幾年能成為更好的日子，還有幾年能成為更好的日子，孩子也能得到安慰。”表示愿意不惜任何代價(jià)搶救，盡孝心。兒子說(shuō)：他說(shuō)：“有救的希望固然好，但沒(méi)有希望，就不必付出任何代價(jià)?！?也有人質(zhì)疑醫(yī)務(wù)人員的救援工作是否做得好。分析：1、醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行治病救人的任務(wù)時(shí)，對(duì)這個(gè)老人患者放任了3天2夜，這顯然是盡了責(zé)任。病情沒(méi)有好轉(zhuǎn)，反而加重，這意味著在現(xiàn)有的醫(yī)療條件下很難逆轉(zhuǎn)。2、1968年，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院特別委員會(huì)表示，腦死亡標(biāo)準(zhǔn)患者自主呼吸停止、麻木性和反應(yīng)性、誘導(dǎo)反射消失、腦電波進(jìn)入扁平、不可逆轉(zhuǎn)的深度昏迷狀態(tài)，在24小時(shí)內(nèi)，測(cè)試結(jié)果無(wú)變化者可以反復(fù)宣布死亡。這個(gè)病人基本符合上述標(biāo)準(zhǔn)。因此，醫(yī)務(wù)人員如

7、實(shí)地告訴患者家屬不能再改善生活質(zhì)量，并從家人那里得到知情同意，除支持治療和救護(hù)對(duì)策外，放棄對(duì)患者的應(yīng)急措施也符合生命倫理觀點(diǎn)。但是在對(duì)話中要注意方式，絕對(duì)不要簡(jiǎn)單或生硬。3.如果醫(yī)務(wù)人員向患者家屬說(shuō)明實(shí)際情況并表明態(tài)度，然后堅(jiān)持該家人繼續(xù)搶救，醫(yī)療人員仍要認(rèn)真應(yīng)對(duì)。因?yàn)槿藗儌鹘y(tǒng)的慣例和心理狀態(tài)不是一朝一夕就能改變的，而是需要長(zhǎng)期的努力。案例4:患者阿姨，男性，40歲，肝癌轉(zhuǎn)移，在家接受一般治療。病人病得受不了，多次懇求王某太太幫助他結(jié)束生命。夫妻倆平時(shí)感情深厚，老王在丈夫的壽命末期又忍不住這種痛苦，含著眼淚給了丈夫。吃了農(nóng)藥，丈夫不久就死了。李某的弟弟向法院起訴王某，王某被判處有期徒刑3年。分

8、析：1、患者在癌癥晚期疼痛難忍的情況下請(qǐng)求救妻子，確實(shí)使妻子為難，但是妻子在醫(yī)學(xué)和法律上無(wú)知，反而患有痛苦的身心。2、安樂(lè)死現(xiàn)在沒(méi)有法律，但安樂(lè)死在倫理上或人們密切關(guān)注的領(lǐng)域，在我國(guó)，對(duì)安樂(lè)死的定義和不治之癥患者在危急狀態(tài)下，精神和身體的極度痛苦，根據(jù)患者及其親屬的要求，醫(yī)生認(rèn)可，雇傭方法讓患者進(jìn)入無(wú)痛苦狀態(tài)結(jié)束的程序。追求安樂(lè)死的患者必須有痛苦、疾病后期、誠(chéng)實(shí)解放的意志、家人的同意。在這種情況下，家人中的成員不能達(dá)成協(xié)議，死亡方式也不方便，使患者痛苦是違反法律的。3、一般來(lái)說(shuō)，法律和道德是一致的，道德是法律的基礎(chǔ)、根據(jù)、法律為道德提供了保障，但有時(shí)兩者也可能不一致。在這種情況下，患者的妻子本

9、質(zhì)上是幫助丈夫；自己忍受精神上的痛苦，幫助丈夫死亡，在道德上值得人們同情。但是在法律上，她受到了法律的制裁，因?yàn)樗紤]不周，未能提前解決可能與法律相抵觸的爭(zhēng)端。這是未能處理好醫(yī)學(xué)法律和道德關(guān)系的苦役，后人應(yīng)該吸取的教訓(xùn)。案例5:患者手先生、女性、9歲。以頸部腫塊檢查，確認(rèn)了甲狀腺癌確診、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。經(jīng)過(guò)徹底的考慮，醫(yī)生和孫子說(shuō)：根據(jù)患者所患癌癥的病理類型分析，患者對(duì)化療、放射治療不敏感。放療，化療只是起到短期的維持作用，幾乎沒(méi)有激進(jìn)效果。常規(guī)甲狀腺癌根治術(shù)5年生存率高，手術(shù)成功的希望也很大。但是手術(shù)后頸部崩潰，肩膀下垂，身體的外觀和功能受到一定的損傷，這是不可避免的。改良甲狀腺根治術(shù)5年生

10、存率不確定。文獻(xiàn)報(bào)告說(shuō)，效果更好，術(shù)后身體形狀變化不大。但是本醫(yī)院只學(xué)了2名醫(yī)生，本院還沒(méi)有做手術(shù)，手術(shù)成功的可能性很小。分析：1.在生命的價(jià)值論中，孫某的外在價(jià)值對(duì)別人和社會(huì)的價(jià)值很低，內(nèi)在價(jià)值對(duì)其生命和健康也基本沒(méi)有保障，不需要化學(xué)放射療法。在生命神性論中，孫某有活著的權(quán)利，如果患者要求，應(yīng)由醫(yī)生治療。評(píng)估：如果家人和醫(yī)生不需要化療來(lái)延長(zhǎng)患者的壽命，則無(wú)需選擇。2.從功利主義的角度來(lái)看，這個(gè)選擇的結(jié)果是孫某生存的希望更大，雖然有外觀上的功能缺陷，但整體結(jié)果比缺點(diǎn)利益大。此外，身體外觀可以通過(guò)后續(xù)治療改善，通過(guò)功能訓(xùn)練和身體補(bǔ)償?shù)妊a(bǔ)充，即使外觀和功能不能改善，至少9歲的手也可以活；從義務(wù)論來(lái)

11、看，醫(yī)生認(rèn)為挽救生命是天職。評(píng)價(jià)：這種選擇比缺點(diǎn)更能綜合地看到利益，應(yīng)該被采納。3.這個(gè)選擇結(jié)果比前面的選擇好，但相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)也很大。從生命神性論、生命質(zhì)量論、生命價(jià)值論的角度來(lái)看，我認(rèn)為如果改善手術(shù)成功率低，就應(yīng)該先確保生命。如果醫(yī)院可以聘請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生到其他醫(yī)院，或者患者可以轉(zhuǎn)到有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，就可以保證手術(shù)成功率不低于或接近定期手術(shù)。評(píng)價(jià)：不能在不能保證手術(shù)成功率的情況下采用此選擇。案例6:陳，男性，19歲，2年級(jí)患者。他說(shuō)：我去找醫(yī)院泌尿科專家，請(qǐng)他做輸精管結(jié)扎手術(shù)，經(jīng)過(guò)仔細(xì)檢查，還留下了精子，以后后悔的話，愿意冒改變初衷的危險(xiǎn)。醫(yī)生解釋說(shuō)，因?yàn)檎痼@，所以拒絕手術(shù)，如果你還年輕，沒(méi)有結(jié)婚的話

12、，以后可能會(huì)后悔。病人對(duì)醫(yī)生的拒絕很不滿。醫(yī)生未能滿足患者的要求是道德的嗎？怎么了？(結(jié)合醫(yī)學(xué)生權(quán)利和義務(wù)相關(guān)內(nèi)容的分析)分析：醫(yī)生不能滿足病人的要求是道德的。因?yàn)榻^育是通過(guò)手術(shù)終止男性或女性的生育能力。殺戮的目的是保障人口素質(zhì)，控制人口數(shù)量，治療特定疾病。殺菌直接關(guān)系到首腦的直接利益和身體健康，以及國(guó)家計(jì)劃生育政策的嚴(yán)肅性。因此，確保首腦的安全是首要任務(wù)。但是不能對(duì)未成年人實(shí)施殺戮。絕育必須得到本人和配偶的知情同意，按照程序自愿進(jìn)行。案例7:1932-1972年間400名貧困非洲裔美國(guó)人梅毒隨訪，觀察他們的疾病是如何發(fā)展的。青霉素在50年代已經(jīng)廣泛使用，價(jià)格不貴。但是研究人員用安慰劑代替青霉

13、素。這樣做的最大好處是，你可以看著看看藥物梅毒會(huì)如何發(fā)展。這項(xiàng)研究揭示了梅毒的發(fā)病、發(fā)展、病理機(jī)制及預(yù)后的部分本質(zhì)問(wèn)題，以后為梅毒治療提供了不容小覷的臨床初級(jí)材料。做這個(gè)實(shí)驗(yàn)的倫理判斷，做倫理分析。1、實(shí)驗(yàn)?zāi)康?3分；2、受試者的健康-3分；3，實(shí)驗(yàn)者的尊嚴(yán)，權(quán)利-3分4，實(shí)驗(yàn)的科學(xué)性-3分；5、實(shí)驗(yàn)者的綜合利益保障(如經(jīng)濟(jì)利益)-3分依據(jù)：赫爾辛基宣言3分；表現(xiàn)法2點(diǎn)整體評(píng)價(jià)：這是嚴(yán)重違反人類實(shí)驗(yàn)倫理原則的實(shí)驗(yàn)，應(yīng)該受到譴責(zé)。分析：第一，違反被實(shí)驗(yàn)者的權(quán)利至上主義原則。在有實(shí)效的條件下，為了獲得梅毒開發(fā)的客觀開發(fā)資料，犧牲受試者的身體健康。第二，違反知情同意。沒(méi)有告知受試者實(shí)驗(yàn)的所有信息。案

14、例8:廣告：“不孕夫婦拯救卵子，捐贈(zèng)卵子對(duì)象的年齡為20 29歲，學(xué)歷劇本以上，沒(méi)有家庭病史，五官，結(jié)婚與否沒(méi)有限制，需要進(jìn)行萬(wàn)元以上的再監(jiān)?！本湃耸敲先恕Ｋf(shuō)是為女兒救了卵子。老人說(shuō)他的女兒已經(jīng)40多歲了，去醫(yī)院檢查了，已經(jīng)不能生育了，焦躁不安，想要一個(gè)小外孫。醫(yī)生說(shuō)他能找到健康的卵子，為女兒做人工受精。老人沒(méi)有去醫(yī)院救卵子，而是去北大救了卵子，是為了看卵子提供本人，確保健康五官端正。老人說(shuō)他最多可以資助1萬(wàn)5000韓元。請(qǐng)對(duì)這種做法進(jìn)行倫理分析。有助于消除不孕患者的煩惱。執(zhí)行4分鐘人工輔助生殖技術(shù)應(yīng)遵循生物學(xué)原則和社會(huì)性原則，即適應(yīng)證、自主性、自愿捐款、雙盲(4分)、遺傳病等健康檢查、禁

15、止商業(yè)化(4分)、醫(yī)療等倫理原則條件，醫(yī)療人員的資格等。(4分鐘4)案例9:晚期肝癌患者，為科學(xué)技術(shù)事業(yè)做出卓越貢獻(xiàn)的70歲高齡技術(shù)人員，10歲，另一名患有急性甲肝的小學(xué)生委托一家醫(yī)院接受住院治療。但是由于該醫(yī)院的各種醫(yī)療條件，只能收押一名患者。醫(yī)生應(yīng)該給哪些病人簽發(fā)住院證明？醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的根據(jù)是什么？答案要點(diǎn)：醫(yī)生要給10歲的小學(xué)生開住院?jiǎn)?1分)。原因如下：(1)從生物質(zhì)量來(lái)看，小學(xué)生的生物質(zhì)量高于老工程師的生命質(zhì)量。七旬老工程師得了不治之癥，沒(méi)有治療希望，預(yù)期壽命短。10歲的小學(xué)生有痊愈的希望，可以恢復(fù)健康，期待很長(zhǎng)的壽命。(4點(diǎn))(2)從生命的價(jià)值來(lái)看，小學(xué)生的潛在社會(huì)價(jià)值大于現(xiàn)有工程師

16、的潛在社會(huì)價(jià)值。現(xiàn)有工程師對(duì)社會(huì)做出過(guò)巨大貢獻(xiàn)，但由于不治之癥，年事已高，現(xiàn)在失去了繼續(xù)創(chuàng)造社會(huì)價(jià)值的條件。治愈小學(xué)生，培養(yǎng)人才，以后會(huì)給社會(huì)創(chuàng)造巨大的價(jià)值。(3點(diǎn))(3)從有效利用衛(wèi)生資源來(lái)看，向老工程師投入再多的衛(wèi)生資源也不能使其康復(fù)，只是浪費(fèi)了很多資源；以小學(xué)生為榮，可以看到理想的效果，有效地利用衛(wèi)生資源。(兩點(diǎn))案例10:患者手先生、女性、9歲。以頸部腫塊檢查，確認(rèn)了甲狀腺癌確診、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。經(jīng)過(guò)徹底的考慮，醫(yī)生和孫子說(shuō)：根據(jù)患者所患癌癥的病理類型分析，患者對(duì)化療、放射治療不敏感。放療，化療只是起到短期的維持作用，幾乎沒(méi)有激進(jìn)效果。常規(guī)甲狀腺癌根治術(shù)5年生存率高，手術(shù)成功的希望也很

17、大。但是手術(shù)后頸部崩潰，肩膀下垂，身體的外觀和功能受到一定的損傷，這是不可避免的。改良甲狀腺根治術(shù)5年生存率不確定。文獻(xiàn)報(bào)告說(shuō)，效果更好，術(shù)后身體形狀變化不大。但是本醫(yī)院只學(xué)了2名醫(yī)生，本院還沒(méi)有做手術(shù)，手術(shù)成功的可能性很小。根據(jù)這種情況，孫某提議改善手術(shù)，醫(yī)生接受了孫某的選擇。醫(yī)護(hù)人員做了嚴(yán)重的手術(shù)準(zhǔn)備，并給上級(jí)醫(yī)院專家做了指導(dǎo)，但面對(duì)手某手術(shù)，突然拒絕了手術(shù)。醫(yī)護(hù)人員堅(jiān)決拒絕了孫子孫女的要求，按原計(jì)劃做了手術(shù)，手術(shù)成功了。請(qǐng)分析一下醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德行為。答案要點(diǎn)：1、醫(yī)務(wù)人員先確定手術(shù)時(shí)先征求母親的意見，尊重父母的選擇符合醫(yī)療倫理。孫某9歲，發(fā)育期間自主選擇能力喪失，醫(yī)務(wù)人員聽取了孫某對(duì)手術(shù)選擇的意見，符合自主醫(yī)療倫理綱領(lǐng)；醫(yī)護(hù)人員向在手術(shù)前兒童家屬說(shuō)明各種治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)，“為患者的選擇提供充分的條件”，是對(duì)患者方“知情同意”權(quán)利的尊重。(3點(diǎn))2、醫(yī)務(wù)人員采用改良手術(shù)，滿足人體實(shí)驗(yàn)的醫(yī)德要求。改良手術(shù)的療效不確定，因此作為臨床實(shí)驗(yàn)性治療方法具有人體