斷指再植的護(hù)理查房

1、骨科護(hù)理查房 斷肢（指）再植,病史匯報(bào),患者：12床，盛小春 性別：女性 年齡：44歲 職業(yè)：工人 住院號(hào)：12156 患者12月28日工作時(shí)被電桿砸傷，出致右上臂離斷，右大腿、左小腿疼痛，流血，活動(dòng)受限，后入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行傷口包扎及夾板固定，建立靜脈通道抗炎、抗破治療后轉(zhuǎn)入我院。,體格檢查,T:36.3 P:82次/分 R:22次/分 BP: 114/70mmHg.神志清楚，皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟，頸靜脈充盈（-），甲狀腺不大，兩肺呼吸音清，未及干濕性羅音，HR82次每分,律齊，未及雜音，腹軟，肝脾肋下未及，腸鳴音4次/分，腹壁反射（-），病理反射未引出。,?？魄闆r：右上肢敷料

2、包扎，夾板固定，尺橈動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及，指端冰涼，不能活動(dòng)，左踝畸形，敷料包扎，夾板固定，指可屈伸活動(dòng)，右下肢外旋90度，外展短縮畸形，活動(dòng)不能，被動(dòng)活動(dòng)疼痛加劇。 實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查：DR提示：右肱骨、右股骨上段、左脛腓骨中段、左內(nèi)外踝、右脛骨平臺(tái)骨折；左踝關(guān)節(jié)脫位。胸片照片未見(jiàn)明顯異常。 初步診斷：右上臂離斷傷、右肱骨近端粉碎性骨折、左脛腓骨骨折、左內(nèi)外踝骨折。 診療計(jì)劃：急診手術(shù)治療。,患者即刻在全麻下行右上肢離斷再植術(shù)+右股骨外固定架術(shù)、左踝清創(chuàng)探查+手法復(fù)位+骨折外固定術(shù) 術(shù)后予抗炎、抗凝、解除血管痙攣，護(hù)胃糾正貧血等治療，予右手紅外線治療，臥床休息。,查房目標(biāo),了解斷指再植的相關(guān)知

3、識(shí)。 掌握斷指再植的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理以及功能鍛煉,定義,斷肢（指）再植手術(shù)是指: 在光學(xué)顯微鏡下把完全或不完全離斷的指體重新吻合，徹底清創(chuàng)作骨、肌腱及血管皮膚的整復(fù)術(shù)，加之術(shù)后各方面的綜合治療，使之成活并恢復(fù)其一定功能的高精細(xì)手術(shù)。,分類(lèi),1、根據(jù)肢體離斷程度分： 完全性離斷傷 遠(yuǎn)側(cè)完全離體，無(wú)任何組織相連，或極少量組織相連，清創(chuàng)時(shí)須切除者 不完全離斷傷 肢體骨折或脫位，軟組織斷離超過(guò)總量的2/3，主要血管斷裂，不吻接血管將壞死者（斷指周徑小于1/8）（斷肢周徑小于1/4 ） 2、根據(jù)肢體離斷損傷性質(zhì)分： 整齊離斷傷 不整齊離斷傷 3、按致傷的原因分： 切割傷，撕脫傷，壓砸傷等,現(xiàn)場(chǎng)急救（四個(gè)方

4、面）,止血 包扎 保存斷指（肢） 迅速轉(zhuǎn)運(yùn),院前斷指（肢）的保存,用無(wú)菌敷料或清潔敷料包扎 干燥冷藏方法保存 切忌：直接與冰塊接觸（以免凍傷） 任何液體浸泡 手術(shù)距外傷時(shí)間，以熱缺血6-8小時(shí)為限 早期有效的對(duì)斷指進(jìn)行處理，盡早手術(shù)，可提高再植成活率,院內(nèi)斷指（肢）的保存,如果斷肢污染嚴(yán)重，應(yīng)先用肥皂水或生理鹽水沖洗，再冷藏保存 病人到達(dá)醫(yī)院后如果有休克癥狀或同時(shí)存在危及生命的并發(fā)癥，而不能立即進(jìn)行再植手術(shù)時(shí)，應(yīng)將斷離的肢體先送至手術(shù)室，經(jīng)過(guò)刷洗和皮膚滅菌，用肝素生理鹽水灌注沖洗，然后用無(wú)菌巾將斷肢（指）包好，置入2-4攝氏度的冰箱內(nèi)，待全身情況許可時(shí)，施行再植手術(shù),術(shù)前護(hù)理問(wèn)題,疼痛與外傷有

5、關(guān),1.予患者心理安慰并多轉(zhuǎn)移注意力 2.盡早手術(shù)治療,焦慮與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān),1.向患者介紹治療要點(diǎn)，使患者對(duì)疾病有所認(rèn)識(shí)。 2.介紹同種疾病的成功病例，增強(qiáng)患者的信心。,活動(dòng)能力降低與外傷有關(guān),1.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，幫助病人更衣。 2.教會(huì)病人使用床頭鈴。,知識(shí)缺乏缺乏疾病相關(guān)知識(shí),1.向病人介紹疾病 2.介紹斷指再植的相關(guān)知識(shí) 3.指導(dǎo)病人做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項(xiàng),術(shù) 后 護(hù) 理,環(huán) 境,病房整潔，保持空氣流通，控制探訪人員，防止交叉感染。 室溫控制在2426度之間，如溫度過(guò)低使血管痙攣?zhàn)璧K血液循環(huán)，過(guò)高則加速組織耗氧代謝。 濕度控制在6070%。 為了保持局部溫度可用60100W烤燈

6、照射，燈距為4060cm，告知病人及家屬不可自行調(diào)整距離以免引起灼傷。,體 位,術(shù)后需絕對(duì)臥床710天，因體位改變可導(dǎo)致體內(nèi)血壓的改變，而吻合的血管對(duì)血壓瞬間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣 患肢應(yīng)墊軟枕略高于心臟水平，以促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹，局部應(yīng)制動(dòng)，保持功能位。,斷肢（指）血運(yùn)觀察,術(shù)后3天內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期， 因此 應(yīng)每1-2小時(shí)觀察一次 皮膚顏色：紅潤(rùn) 蒼白：動(dòng)脈危象（痙攣、栓塞） 紅潤(rùn) 紫紅：靜脈危象（靜脈受阻） 皮膚溫度：與健側(cè)對(duì)比， 12度,動(dòng)脈危象：從顏色觀指體蒼白，無(wú)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，指腹張力低，手指萎癟，指溫下降，常比健指低45。C， 指端側(cè)方切開(kāi)無(wú)鮮紅

7、色血液流出。術(shù)后13天出現(xiàn)上述現(xiàn)象時(shí)首先應(yīng)懷疑動(dòng)脈痙攣 ，并立即肌注罌粟堿3060MG，注意保溫及鎮(zhèn)痛對(duì)癥處理，經(jīng)觀察1030分鐘，若系動(dòng)脈痙攣所致，以上癥狀漸漸消失，直至完全恢復(fù)正常的血液循環(huán)。如果經(jīng)上述處理，又經(jīng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，癥狀仍無(wú)改變，應(yīng)懷疑動(dòng)脈栓塞，需行手術(shù)探查；當(dāng)指體由紅潤(rùn)變?yōu)榛疑?，但尚有一些緩慢的毛?xì)血管回充盈現(xiàn)象，指端側(cè)方切開(kāi)處溢出少量暗紫色血液，速度緩慢，而指溫低，指腹癟，以上現(xiàn)象仍是動(dòng)脈危象，這一現(xiàn)象說(shuō)明再植指靜脈通暢，顏色及出血靜脈反流所致。,靜脈危象：從顏色觀指體發(fā)紫，毛細(xì)血管回充盈反應(yīng)由迅速變?yōu)橄В父箯埩γ黠@增高，指溫下降，指端側(cè)方切開(kāi)后立即流出暗紫色血液，繼之又

8、流出鮮紅色血液，此時(shí)手指毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象重新出現(xiàn)，指溫逐漸回升，然而指腹張力仍無(wú)改善。以上系動(dòng)脈仍保持供血而靜脈回流障礙。如果經(jīng)指端切開(kāi)后繼之于切開(kāi)處滲出血漿樣物，仍無(wú)毛細(xì)血管反應(yīng)指溫不升指體仍顯暗紫色張力稍高，這一現(xiàn)象說(shuō)明靜脈危象后繼發(fā)發(fā)生動(dòng)脈危象，此時(shí)已喪失了手術(shù)探查的時(shí)機(jī)。,抗凝藥物的應(yīng)用,一般使用低分子右旋糖酐以降低紅細(xì)胞之間的凝集作用和對(duì)血管壁的附著作用，并可增強(qiáng)血容量，減低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日靜脈輸入5001000ml，持續(xù)給藥46天，使用肝素時(shí)，一般均用靜脈點(diǎn)滴法，以每分鐘812滴的速度將凝血時(shí)間延長(zhǎng)到正常人的2倍左右。然后維持在此標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)給藥35天后停藥。使用

9、肝素10分鐘后即可起抗凝作用。在頭一二天內(nèi)不出現(xiàn)出血傾向，持續(xù)使用3天后，可發(fā)生出血現(xiàn)象。如使用過(guò)量，可給等量魚(yú)精蛋白以中和肝素，使體內(nèi)肝素迅速失效。使用肝素要注意點(diǎn)滴的滴數(shù)，一般每分鐘不可超過(guò)815滴，或遵醫(yī)囑。還要隨時(shí)詢問(wèn)患者有無(wú)不適。,止痛與禁煙指導(dǎo),疼痛與躁動(dòng)是誘發(fā)血管痙攣因素之一，術(shù)后34天給予有效鎮(zhèn)痛，但應(yīng)合理使用鎮(zhèn)痛藥，過(guò)量用藥可抑制呼吸和引起便秘。 斷指再植術(shù)后絕對(duì)禁止吸煙，因?yàn)槲鼰熂氨粍?dòng)吸煙，可使手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣，血流量大小均為手指成活與否的關(guān)鍵。吸煙極易導(dǎo)致再植失敗率30%以上，因此，為了你自己和他人的手指存活，必須絕對(duì)禁止在手外科病區(qū)吸煙。,飲 食,創(chuàng)傷及手術(shù)后需

10、要大量的蛋白質(zhì)促進(jìn)傷口的愈合，鼓勵(lì)多吃雞、魚(yú)、肉蛋及豆制品等高蛋白食物，注意補(bǔ)充維生素、鐵、鈣糾正貧血，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)骨折愈合。另外還應(yīng)多吃新鮮蔬菜水果，多飲水，禁食過(guò)酸過(guò)辣等刺激性食物。,術(shù)后消除焦慮恐懼緊張等不良情緒，講解情緒與手術(shù)成功間的因果關(guān)系，減少探視人員，防止情緒波動(dòng)太大引起血管痙攣。,心理護(hù)理,功能鍛煉,術(shù)后早期（2-4周）指導(dǎo)患者作肌肉等長(zhǎng)收縮極輕微的關(guān)節(jié)松動(dòng)鍛煉，配合理療，目的是改善血液循環(huán)，控制炎癥，減輕水腫。 術(shù)后13個(gè)月，拆除石膏和克氏針，在理療醫(yī)生指導(dǎo)下，進(jìn)行系統(tǒng)的主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉，同時(shí)進(jìn)行蠟療和理療，根據(jù)患者手功能障礙情況，采用相應(yīng)的支具矯正。 3個(gè)月后，開(kāi)始日常生活訓(xùn)練，職業(yè)前訓(xùn)練和感覺(jué)訓(xùn)練。此時(shí)主要在理療醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行手的抓握，捏持功能鍛煉。包括用患手抽，拉彈簧或彈力帶，抓捏錘子，杯子等大小，質(zhì)地不同的物品，使用筷子和筆等。感覺(jué)訓(xùn)練主要訓(xùn)練患者的痛，溫覺(jué)和觸覺(jué)，通過(guò)觸摸紙張，皮毛，布類(lèi)及大小，形狀不同的物品，訓(xùn)練患手的質(zhì)感和本體覺(jué)。,術(shù)后護(hù)理問(wèn)題,有出血的危險(xiǎn)與手術(shù)切口、抗凝藥物的使用有關(guān),1.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物，并觀察用藥后反應(yīng)（如皮膚黏膜出血、鼻出血、牙齦出血等） 2.抬高患肢 3.加強(qiáng)巡視，密切觀察切口滲血及生命體征情況 4.一旦發(fā)生切口滲血及時(shí)通知醫(yī)生處置,有切口感染的