下肢解剖課件 前面.ppt

1、大綱要求概述表面解剖詳細(xì)內(nèi)容操作過程實習(xí)要點自我測試,DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity,第二十一單元下肢前面的解剖,目的要求：,1、掌握腹股溝淺淋巴結(jié)的分群、位置、收集范圍及淋巴回流。2、掌握大隱靜脈的行徑、屬支以及隱靜脈裂孔的形態(tài)位置。3、掌握股三角內(nèi)股動脈及其分支，股靜脈及其屬支以及股神經(jīng)的局部關(guān)系。4、掌握股管的局部位置、股環(huán)的境界及臨床意義。5、掌握收肌管的組成、位置及內(nèi)容物（股動脈、股靜脈、股內(nèi)側(cè)肌支、隱神經(jīng)、膝降動脈）。6、了解支配股內(nèi)側(cè)肌群的閉孔神經(jīng)的行徑及分支分布范圍。,7、了解小腿前群、外側(cè)群肌肉及支配這

2、些肌肉的血管和神經(jīng)。8、以腓骨小頭為標(biāo)志，掌握腓總神經(jīng)的局部位置。9、掌握脛前動脈和腓深神經(jīng)的行徑。10、掌握腓淺神經(jīng)的行徑。,概述,下肢前面可分為四個區(qū)域：股前區(qū)、膝前區(qū)、小腿前區(qū)、足背。本次課主要操作股前區(qū)和小腿前區(qū)。股前區(qū)與腹、盆腔之間有許多結(jié)構(gòu)是相互延續(xù)的。這些結(jié)構(gòu)往往通過二個重要的通道：肌腔隙與血管腔隙。,小腿前外側(cè)區(qū)深筋膜較致密。在脛側(cè)，與脛骨體內(nèi)側(cè)面的骨膜緊密融合；在腓側(cè)，發(fā)出前、后肌間隔止于腓骨骨膜。這樣，前、后肌間隔，脛、腓骨骨膜與骨間膜共同圍成前、外側(cè)骨筋膜鞘，容納相應(yīng)肌群及血管、神經(jīng)。,體表標(biāo)志,1股前部：髂前上棘、恥骨聯(lián)合上緣、恥骨結(jié)節(jié)。2膝部：髕骨、髕韌帶、脛骨粗隆、

3、股骨內(nèi)、外側(cè)髁小腿部:脛骨、腓骨、內(nèi)外踝脛骨內(nèi)、外側(cè)髁、腓骨小頭、收肌結(jié)節(jié)、脛骨前緣，足內(nèi)、外踝。,詳細(xì)內(nèi)容,一、股前內(nèi)側(cè)區(qū)（一）淺層結(jié)構(gòu)1、皮膚薄厚不均，內(nèi)側(cè)較薄而柔軟，外側(cè)較厚。2、淺筋膜淺筋膜近腹股溝處分為兩層，淺層為脂肪層，與腹前下壁的脂肪層（Camper筋膜）相續(xù)；深層為膜性層，與腹前下壁的膜性層（Scarpa筋膜）相續(xù)。膜性層在腹股溝韌帶下方約1cm處于股部深筋膜（闊筋膜）相融合。,（1）淺動脈：旋髂淺動脈、腹壁淺動脈、陰部外動脈、股外側(cè)動脈（2）淺靜脈：大隱靜脈及其5條屬支旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外靜脈、股外側(cè)淺靜脈、股內(nèi)側(cè)淺靜脈（3）淺皮神經(jīng)：股外側(cè)皮神經(jīng)來自腰叢股神經(jīng)前皮

4、支來自股神經(jīng)股神經(jīng)內(nèi)側(cè)皮支來自股神經(jīng),（4）淺淋巴結(jié)：上群（近側(cè)群、斜群）26個淋巴結(jié)，位于腹股溝韌帶的下方，又可分為內(nèi)、外側(cè)兩組下群（遠(yuǎn)側(cè)群、縱群）27個淋巴結(jié)，沿大隱靜脈末段縱行排列又可分為內(nèi)、外側(cè)兩組,腹股溝淺淋巴結(jié),輸出管注入腹股溝深淋巴結(jié)或髂外淋巴結(jié)。,（二）深層結(jié)構(gòu)1、深筋膜大腿的深筋膜稱闊筋膜或大腿固有筋膜，上方附于腹股溝韌帶及髂嵴，與臀筋膜和會陰筋膜相續(xù)，下方與小腿筋膜、腘筋膜相續(xù)。闊筋膜堅韌致密，在大腿外側(cè)份增厚，形成髂脛束。（1）髂脛束：后緣與臀大肌肌間相續(xù)；下端附與脛骨外側(cè)髁、腓骨頭和膝關(guān)節(jié)囊下部。上份分為兩層，包裹闊筋膜張肌。臨床上常用髂脛束作為體壁缺損、薄弱部位和膝關(guān)

5、節(jié)交叉韌帶修補重建的材料。,（2）隱靜脈裂孔：為腹股溝韌帶中、內(nèi)1/3交點下方約1橫指處闊筋膜的卵圓形薄弱區(qū)。表面覆蓋一層疏松結(jié)締組織稱篩筋膜（外篩板），有大隱靜脈及其屬支進入。2、前、內(nèi)側(cè)骨筋膜鞘闊筋膜向大腿深部發(fā)出股內(nèi)側(cè)、股外側(cè)和股后3個肌間隔，附著于股骨粗線，與骨膜及闊筋膜共同形成3個股筋膜鞘。分別容納相應(yīng)的肌肉、血管、神經(jīng)。,3.肌腔隙和血管腔隙：腹股溝韌帶與髖骨間被髂恥弓分隔為內(nèi)側(cè)部的血管腔隙和外側(cè)部的肌腔隙。（1）肌腔隙：前界：腹股溝韌帶外側(cè)部；后外界：髂骨；內(nèi)側(cè)界：髂恥弓。內(nèi)容：髂腰肌、股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)。,（2）血管腔隙：前界：腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)部；后內(nèi)界：恥骨肌筋膜及恥骨梳韌帶

6、；內(nèi)側(cè)界：腔隙韌帶；后外界：髂恥弓。內(nèi)容：股鞘、股、動靜脈，生殖股神經(jīng)和淋巴管,4、股三角（1）境界:上界:腹股溝韌帶外側(cè)界:縫匠肌內(nèi)測緣內(nèi)側(cè)界:長收肌外側(cè)緣前壁:闊筋膜后壁凹陷,髂腰肌、恥骨肌及其筋膜（或長收肌及其筋膜）（2）內(nèi)容有股鞘、股管、股動脈、股靜脈、股神經(jīng)、腹股溝深淋巴結(jié)、淋巴管及脂肪組織。,股鞘：為腹橫筋膜和髂筋膜向下延續(xù)包繞股動、靜脈上部形成的筋膜鞘。股鞘內(nèi)有兩條縱行的纖維隔，將股鞘腔分為三部分：外側(cè)部容納股動脈、中間部容納股靜脈、內(nèi)側(cè)部為股管。,股管：位于股鞘的內(nèi)側(cè)份，長約11cm。前界：腹股溝韌帶及鐮緣上角和篩筋膜后界：恥骨梳韌帶、恥骨肌及其筋膜內(nèi)側(cè)界：腔隙韌帶及股鞘內(nèi)側(cè)壁

7、外側(cè)界：股靜脈內(nèi)側(cè)的纖維隔股管的上口為股環(huán)由腹股溝韌帶、腔隙韌帶、恥骨梳韌帶、股靜脈內(nèi)側(cè)的纖維隔圍成。,股環(huán)上面覆蓋一薄層疏松的結(jié)締組織為股環(huán)隔或內(nèi)篩板。股環(huán)隔上面襯有腹膜，成一小凹為股凹。股動脈：經(jīng)股鞘進入股三角，穿收肌腱裂孔移行為腘動脈。發(fā)出：腹壁下動脈、旋髂淺動脈、陰部外動脈及股深動脈股靜脈：與股動脈伴行。腹股溝深淋巴結(jié)：位于股靜脈上部及股管附近，有34個，收納下肢的神淋巴、會陰的淋巴以及腹股溝淺淋巴結(jié)下群的輸出管；其輸出管注入髂外淋巴結(jié)。,股神經(jīng)：起于腰叢，經(jīng)肌腔隙進入股三角。其末支為隱神經(jīng)，在股動脈前面進入收肌管。5、收肌管（Hunter管）:前壁：大收肌腱板外側(cè)壁：股內(nèi)側(cè)肌后壁：長

8、收肌、大收肌。收肌管的上口接股三角，下口為收肌腱裂孔。管內(nèi)由前向后通過：隱神經(jīng)、股動脈、股靜以及周圍淋巴管。在下段，由股動脈發(fā)出膝降動脈（膝最上動脈），再分為關(guān)節(jié)支和隱支，隱支與隱神經(jīng)伴行。,6、閉孔血管神經(jīng)束閉孔動脈沿盆側(cè)壁與同名靜脈和神經(jīng)伴行。,二、膝前區(qū)：（一）淺層結(jié)構(gòu)皮膚薄松弛，皮下脂肪少，易移動。皮膚與髕韌帶之間有髕前皮下囊。淺筋膜內(nèi)：有股外側(cè)皮神經(jīng)、股中間皮神經(jīng)、股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、隱神經(jīng)的髕下支、腓腸外側(cè)皮神經(jīng)末梢分布。大隱靜脈的屬支及與小隱靜脈的交通支。,（二）深層結(jié)構(gòu)：深筋膜與深面的肌腱相融合。股四頭肌腱附著于髕骨底及兩側(cè)，繼而向下延伸為髕韌帶附著于脛骨粗隆。在髕骨兩側(cè)，股四頭肌腱

9、與闊筋膜一起形成髕支持帶。股四頭肌腱與股骨之間，有髕上囊。,三、小腿前區(qū)（一）淺層結(jié)構(gòu)1.皮膚：移動性小，血液供應(yīng)差。2.淺筋膜：疏松含少量脂肪，彈性差。內(nèi)有淺的血管和神經(jīng)。大隱靜脈的屬支；隱神經(jīng)及腓淺神經(jīng)分布。,（二）深層結(jié)構(gòu)深筋膜致密，與小腿前、后肌間隔、骨間膜及脛骨、腓骨共同構(gòu)成小腿外側(cè)骨筋膜鞘和小腿前骨筋膜鞘。1、肌肉：前群（1）脛骨前肌（2）指長伸?。?）拇長伸肌外側(cè)群（1）腓骨長肌（2）腓骨短肌,2、小腿外側(cè)骨筋膜鞘：有腓骨長肌、腓骨短肌和腓淺神經(jīng)。腓淺神經(jīng)，下行于腓骨長、短肌之間在小腿中、下1/3交界處，經(jīng)腓骨長肌前緣穿深筋膜淺出，分布于小腿外側(cè)及足背的皮膚。,3、小腿前骨筋膜鞘

10、：包括小腿前群肌、脛前動、靜脈及腓深神經(jīng)。（1）脛前動脈：起于腘動脈，經(jīng)脛骨后及及骨間膜的上緣進入小腿前區(qū)，至伸肌支持帶下緣延續(xù)為足背動脈。（2）脛前靜脈：有兩支，與同名動脈伴行。（3）腓深神經(jīng)：穿腓骨長肌起始部及前肌間隔進入小腿前骨筋膜鞘，與脛前血管伴行。,操作過程,一、股前區(qū)（一）股前區(qū)淺層的解剖：1皮膚切口：（1）從髂前上棘到恥骨結(jié)節(jié)，沿腹股溝韌帶作一斜行切口，此切口內(nèi)側(cè)端再繞陰囊根部延伸至大腿內(nèi)側(cè)面。（2）平脛骨粗隆下方處，作一橫向切口，切口的內(nèi)、外兩端分別到小腿上端的內(nèi)、外側(cè)面。（3）從腹股溝韌帶中點向下沿大腿前面正中作縱行切口，直到小腿上端的橫切口。切皮時，特別是在腹股溝部，注意勿

11、傷皮下神經(jīng)、血管和淋巴結(jié)等。2剝離皮瓣：將大腿前部的皮膚分別向內(nèi)側(cè)向外側(cè)翻開。,3尋找和觀察淺筋膜內(nèi)結(jié)構(gòu)：（1）大隱靜脈：在股骨內(nèi)側(cè)髁后內(nèi)緣處，找大隱靜脈，向上追蹤至隱靜脈裂孔處，見其穿篩筋膜入股靜脈（暫不解剖），在大隱靜脈近端細(xì)心尋找在此附近注入大隱靜的五條淺靜脈：旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外靜脈、股內(nèi)側(cè)淺靜脈和股外側(cè)淺靜脈。前三條淺靜脈有同名動脈伴行。若動脈內(nèi)注有紅色顏料，這三條動脈呈紅色可提供尋找的方向。在追蹤前三條淺靜脈和伴行動脈的過程中，可見到沿腹股溝韌帶下緣平行排列的腹股溝上淺淋巴結(jié)，觀察后將其清除。,（2）尋找各皮神經(jīng)：在髂前上棘下方約510厘米以下，尋找股外側(cè)皮神經(jīng)穿出點，它

12、是腰叢的分支，再向下修潔追蹤。在股前部中線上、中交界處，尋找由股神經(jīng)發(fā)出的股中間皮神經(jīng)。在大腿內(nèi)側(cè)中、下13交界處，尋找由股神經(jīng)發(fā)出的股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。4保留淺血管和皮神經(jīng)，清除淺筋膜，暴露深筋膜。,（二）股前區(qū)的深層解剖。1觀察闊筋膜：在大隱靜脈注入股靜脈處，可見隱靜脈裂孔（卵圓窩），窩面上的薄層疏松組織是篩筋膜，窩外側(cè)緣銳利為鐮狀緣。附于髂嵴前部與脛骨外側(cè)髁之間的闊筋膜顯著增厚為髂脛束。縱行切開髂脛束上部，可見夾包在其中的闊筋膜張肌。2切開并翻轉(zhuǎn)闊筋膜：沿腹股溝韌帶下緣切開闊筋膜，至隱靜脈裂孔外側(cè)緣折向下繞隱靜脈裂孔的下緣橫切至股內(nèi)側(cè)（保留完整的隱靜脈裂孔），再向下切至股骨內(nèi)側(cè)髁，向外經(jīng)髕骨上

13、緣橫切至髂脛束前緣（注意不要切斷髂脛束）。,將闊筋膜翻向外側(cè)，顯露大腿前、內(nèi)側(cè)部肌肉。用手沿髂脛束內(nèi)面向后深入，阻手前進的即為股外側(cè)肌間隔，股內(nèi)側(cè)肌間隔不必探查。3解剖股鞘和股管：包繞股血管根部的漏斗形筋膜鞘即股鞘，在股鞘前壁輕輕作三條長約1厘米的縱切口，中間切口可顯露股靜脈；在股靜脈外側(cè)的切口可顯露股動脈；在股靜脈內(nèi)側(cè)切口即為一漏斗形小腔稱為股管，管內(nèi)?？梢娨粋€淋巴結(jié)和少量疏松結(jié)締組織。除去股管內(nèi)淋巴結(jié)，試以小指插入股管向上探查股環(huán)境界：外側(cè)界為股靜脈，內(nèi)側(cè)界為腔隙韌帶，前界為腹股溝韌帶，后界為恥骨梳韌帶，可用一個游離的骨盆標(biāo)本，從盆腔內(nèi)觀察股環(huán)的境界及其與血管的關(guān)系。,4、觀察股前群?。鹤?/p>

14、髂前上棘向內(nèi)下斜越大腿前面至膝內(nèi)側(cè)的帶狀肌為縫匠肌；自髂前下棘縱行向下至髕骨的雙羽狀肌為股直肌；提起股直肌，可見其深面有股中間肌；位于股中間肌外側(cè)的為股外側(cè)?。黄浼±w維方向是由外上斜向內(nèi)下；位于股中間肌內(nèi)側(cè)的是股內(nèi)側(cè)肌，其纖維方向是由內(nèi)上斜向外下。四頭合成一個腱，包繞髕骨前面和兩側(cè)，向下延伸為髕韌帶，附于脛骨粗隆。,5觀察股內(nèi)側(cè)群肌及閉孔神經(jīng)：股部的最內(nèi)側(cè)縱列于恥骨與脛骨內(nèi)側(cè)髁之間的帶狀肌為股薄??；股薄肌外側(cè)為長收肌；此肌上窄下寬，肌纖維由內(nèi)上斜向外下方。在長收肌的外上方有一長方形短肌為恥骨肌，肌纖維由內(nèi)上斜向外下。在近恥骨處切斷長收肌的起始部向外下方翻開，見長收肌的深面有一較小的短收肌和居長

15、、短收肌深面的大收肌。在短收肌和長收肌之間有閉孔神經(jīng)前支，短收肌與大收肌之間可見閉孔神經(jīng)后支。,6、觀察股三角的境界和內(nèi)容：檢視股三角的境界：上界為腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)界為長收肌內(nèi)側(cè)緣，外側(cè)界為縫匠肌內(nèi)側(cè)緣，其尖為內(nèi)、外側(cè)界的交點。股三角底呈凹形，由內(nèi)側(cè)向外側(cè)為長收肌，恥骨肌和髂腰肌。股三角內(nèi)由外側(cè)向內(nèi)側(cè)依次有股神經(jīng)、股動脈、股靜脈和股管。7、檢查收肌管：把縫匠肌向外牽開，可見有光澤的大收肌腱板由股內(nèi)側(cè)肌架至大收肌，在腱板下部有隱神經(jīng)和膝降動脈從管內(nèi)穿出。切開大收肌腱板，檢視收肌管的構(gòu)成和內(nèi)容。收肌管位于大腿中部，縫匠肌的深面，長約15厘米，斷面呈三角形間隙。管的前外側(cè)壁為股內(nèi)側(cè)??；后壁為長收肌及

16、大收肌；前內(nèi)側(cè)壁為縫匠肌及大收肌腱板（自股內(nèi)側(cè)肌架至大收肌）。,管的上端通股三角尖，下端經(jīng)收肌腱裂孔通國窩。在收肌管內(nèi)，前有隱神經(jīng)，居中為股動脈，后內(nèi)側(cè)為股靜脈。其前內(nèi)側(cè)壁下部有隱神經(jīng)和膝降動脈的隱支伴行穿出。8、清理股動脈主干及其分支：在股三角內(nèi)清理股動脈主干。股動脈上端除發(fā)出前已觀察的三條淺動脈外主要分支有股深動脈，它在腹股溝韌帶下方約4厘米處，起自股動脈的后外側(cè)壁（股深動脈起始部的前面有伴行的股深靜脈，可將靜脈切除），向下轉(zhuǎn)到股動脈的后方和內(nèi)側(cè)，進入長收肌的深面。發(fā)出旋股內(nèi)側(cè)動脈、旋股外側(cè)動脈和三條穿動脈。旋股內(nèi)側(cè)動脈穿經(jīng)恥骨肌和髂腰肌之間進入深層；旋股外側(cè)動脈外行至股直肌深方，分為升支

17、和降支。翻開長收肌，尋找三支穿動脈，它們分別在短收肌止點的上方、前方和下方向后穿大收肌至肌后部。,9、檢查股神經(jīng)及其分支：股神經(jīng)在股三角內(nèi)分為數(shù)支皮支和肌支。最長的一條為隱神經(jīng)，在股動脈前面入收肌管。二、小腿前外側(cè)區(qū)（一）小腿前外側(cè)區(qū)的淺層解剖1、切口：（1）從小腿上端前面的橫切口向下沿小腿前面正中縱行切開至內(nèi)、外踝之間；（2）在內(nèi)、外踝間的前面作一橫切口。2、剝離皮瓣：將小腿前部的皮膚向兩側(cè)翻開。,3、尋找和觀察淺筋膜內(nèi)結(jié)構(gòu)：（1）大隱靜脈在內(nèi)踝前方起自足背靜脈網(wǎng)，自足背靜脈弓的內(nèi)側(cè)端，經(jīng)內(nèi)踝前方沿小腿內(nèi)側(cè)上行，可見與之伴行的隱神經(jīng)沿小腿內(nèi)側(cè)向下經(jīng)內(nèi)踝前方至足的內(nèi)側(cè)緣處。（2）在淺筋膜內(nèi)尋找

18、皮神經(jīng)：先在小腿中、下交界處的前外側(cè)面縱切淺筋膜尋找腓淺神經(jīng)，并向下追蹤其分支：足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和足背中間皮神經(jīng)。然后在第一跖骨間隙的前部尋找腓深神經(jīng)的終支。（3）從足背靜脈弓內(nèi)側(cè)端開始，向外側(cè)追蹤并修潔足背靜脈弓，可見小隱靜脈起于該靜脈弓的外側(cè)端，追蹤至外踝后方，同時在足背外側(cè)緣尋找與小隱靜脈伴行的足背外側(cè)皮神經(jīng)（腓腸神經(jīng)的終支）。,4保留淺血管和皮神經(jīng)，清除淺筋膜，暴露深筋膜。（二）小腿前區(qū)深層的解剖1觀察深筋膜辨認(rèn)下列韌帶：（1）伸肌上支持帶：為踝關(guān)節(jié)上方小腿前面的深筋膜加厚的部分。（2）伸肌下支持帶：位于踝關(guān)節(jié)前方，呈橫置“Y”字形，外側(cè)束附著于跟骨外側(cè)面的前份，內(nèi)側(cè)束分為上、下二支，上支附于內(nèi)踝，下支附于足內(nèi)側(cè)緣。（3）腓骨肌上支持帶：位于外踝與跟骨外側(cè)面之間的深筋膜加厚部分。（4）腓骨肌下支持帶：位于跟骨外側(cè)面，與伸肌下支持帶的外側(cè)束相接。,2保留上述韌帶，清除深筋膜。在不損傷淺層血管神經(jīng)的前提下，沿伸肌上、下支持帶的上下緣輕輕作一橫切口，再從脛骨外側(cè)踝向下作一縱切口至上支持帶上緣，將深筋膜向兩側(cè)翻開。小腿上部深筋膜深面有肌肉附著，分離較困難，可不必完全清