應(yīng)用護(hù)理敏感重點(diǎn)指標(biāo)監(jiān)測對呼吸危重癥患者預(yù)后的探討

護(hù)理敏感指標(biāo)監(jiān)測對呼吸危重癥患者

預(yù)后的探討目錄護(hù)理敏感指標(biāo)呼吸危重癥患者護(hù)理敏感指標(biāo)

篩查與構(gòu)建護(hù)理敏感指標(biāo)監(jiān)測總結(jié)護(hù)理質(zhì)量安全：是護(hù)理質(zhì)量評價(jià)的核心內(nèi)容，醫(yī)院將護(hù)理質(zhì)量評價(jià)作為護(hù)理管理工作中的關(guān)鍵點(diǎn)，要求護(hù)理管理者高度重視護(hù)理質(zhì)量安全，成立質(zhì)控部門進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)控。護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)：是運(yùn)用科學(xué)方法和數(shù)據(jù)反映護(hù)理質(zhì)量安全的重要指標(biāo)。為獲得科學(xué)客觀的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系標(biāo)準(zhǔn)，首先應(yīng)制定出以科學(xué)、數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理敏感性指標(biāo)。

護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)（Nursingsensitivequalityindicators）

20世紀(jì)70年代美國1998年部分醫(yī)院IS9000護(hù)理管理

護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)（Nursingsensitivequalityindicators）

結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果1994年頒布實(shí)施指南2004年華西，制定出護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系（2004版）2005年，衛(wèi)生部制定了醫(yī)院評價(jià)指南，2008年部印發(fā)2010年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)美國護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)研究較早、較成熟對我國建立符合本土化、專業(yè)化的護(hù)理敏感指標(biāo)有借鑒意義護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的篩選原則：五大原則，即關(guān)鍵指標(biāo)符合重要性、可操作性、敏感性、代表性、特異性。文獻(xiàn)顯示：辛有清等—總結(jié)出科學(xué)性、可操作性、代表性、獨(dú)立性、全面性是醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)主要的選擇原則。隨著中國護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)研究的深入，各級醫(yī)院紛紛開始運(yùn)用科學(xué)方法開始制定本土化的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，質(zhì)量保證模型、“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論模型的產(chǎn)生和發(fā)展為護(hù)理質(zhì)量管理提供了扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和科學(xué)的工具。護(hù)理質(zhì)量敏感型指標(biāo)是篩選原則、程序、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其結(jié)果能夠敏感地反映護(hù)理質(zhì)量的水平，是護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的核心、關(guān)鍵內(nèi)容。

護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)（Nursingsensitivequalityindicators）

結(jié)構(gòu)質(zhì)量

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中相對穩(wěn)定的醫(yī)療環(huán)境支持過程質(zhì)量護(hù)理服務(wù)過程的質(zhì)量，為護(hù)理各項(xiàng)質(zhì)量的環(huán)節(jié)指標(biāo)結(jié)果質(zhì)量病人在接受醫(yī)療服務(wù)后健康狀態(tài)變化

Donabedian模型理論基礎(chǔ)90年代結(jié)果質(zhì)量：包括生理、心理、社會健康狀態(tài)及健康相關(guān)知識和行為的改變，包括出院病人對護(hù)理服務(wù)的滿意度、各類導(dǎo)管相關(guān)性感染、不良事件發(fā)生率等。

結(jié)構(gòu)質(zhì)量：包括醫(yī)療環(huán)境、人力資源配置、組織架構(gòu)、物資和設(shè)備等。是質(zhì)量評價(jià)的必備組成部分，直接影響醫(yī)療實(shí)踐的類型及其實(shí)施情況，只有系統(tǒng)化的結(jié)構(gòu)維度才能使護(hù)理體系良好運(yùn)轉(zhuǎn)。過程質(zhì)量：包括基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理的合格率，護(hù)理級別合格率，護(hù)理質(zhì)量的合格率，護(hù)理技術(shù)操作及文件書寫的合格率等。具體內(nèi)容

通用護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)ICU專科護(hù)理敏感指標(biāo)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)率留置導(dǎo)尿相關(guān)性感染率腸內(nèi)營養(yǎng)過程中誤吸發(fā)生率人工氣道非計(jì)劃性拔管率急診護(hù)理敏感指標(biāo)產(chǎn)科護(hù)理敏感指標(biāo)床護(hù)比、護(hù)患比不同級別護(hù)士的配置護(hù)士離職率護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評住院患者跌倒發(fā)生率院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率國內(nèi)常用護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)國家質(zhì)控中心+北京質(zhì)控中心上報(bào)護(hù)理敏感指標(biāo)監(jiān)測建立護(hù)理敏感指標(biāo)監(jiān)測小組制定規(guī)范流程進(jìn)行培訓(xùn)考核監(jiān)督措施落實(shí)分析、整改、追蹤反饋呼吸科危重癥重癥慢性阻塞性肺病大咯血有發(fā)生窒息可能或出現(xiàn)失血性休克者重癥氣胸合并呼吸衰竭肺血管栓塞、肺梗塞導(dǎo)致的急性肺原性心臟病慢性間質(zhì)性肺疾病合并呼吸衰竭…………….呼吸重癥護(hù)理敏感指標(biāo)篩查和構(gòu)建呼吸危重癥疾病特點(diǎn)外部環(huán)境因素文獻(xiàn)回顧德菲爾法影響預(yù)后相關(guān)因素理論基礎(chǔ)篩查方法呼吸重癥護(hù)理敏感指標(biāo)自身數(shù)據(jù)回顧呼吸重癥相關(guān)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)生率護(hù)患比、配備護(hù)士層級非計(jì)劃性拔管率壓瘡、跌倒等風(fēng)險(xiǎn)評估導(dǎo)管相關(guān)性感染率呼吸功能鍛煉規(guī)范執(zhí)行率壓力性損傷發(fā)生率發(fā)生率＝周期內(nèi)發(fā)生例數(shù)/同時(shí)期內(nèi)總例數(shù)×100%護(hù)患比、配備護(hù)士層級重癥監(jiān)護(hù)2.5-3:12:11:1根據(jù)患者病情合理配置護(hù)士——輕患者（低層級）

重癥（專科護(hù)士或高層級）依醫(yī)院、科室的人力資源配備護(hù)士

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)生率VAP是指機(jī)械通氣48小時(shí)后發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染性疾病，是一類嚴(yán)重的院內(nèi)感染。增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)患者高死亡率延長機(jī)械通氣、住院時(shí)間呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)預(yù)防集束化集合一系列有循證基礎(chǔ)的質(zhì)量、護(hù)理措施處理某種難治的臨床疾病，以提高醫(yī)療質(zhì)量和患者結(jié)局的一種方法。循證基礎(chǔ)護(hù)理措施統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、共同實(shí)施集束化護(hù)理是指一組護(hù)理干預(yù)措施，每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者結(jié)局，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者結(jié)局。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)預(yù)防VAP在機(jī)械通氣患者中的發(fā)病率為9.7%～48.4%，病死率為21.2%～43.2%，如合并的病原菌是多重耐藥菌，則病死率可高達(dá)38.9%～60.0%集束化防控策略呼吸機(jī)集束化防控策略是指執(zhí)行一些列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，是目前臨床防控VAP護(hù)理實(shí)踐中應(yīng)用最廣泛的干預(yù)策略，主要包括:(1)盡可能選用無創(chuàng)呼吸支持治療技術(shù);(2)每日喚醒和能否脫機(jī)的評估;(3)對干預(yù)期氣管插管時(shí)間可能超過48h或72h的患者建議采用具有聲門下分泌物吸引的導(dǎo)管;(4)應(yīng)使氣囊充氣后壓力維持在25～30cmH2O;(5)如無禁忌證，床頭抬高30°～45°;(6)加強(qiáng)口腔護(hù)理;(7)在進(jìn)行與氣道相關(guān)操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程［6］;(8)鼓勵(lì)并協(xié)助機(jī)械通氣患者早期活動，盡早開始康復(fù)鍛煉［6］。目前沒有標(biāo)準(zhǔn)的集束化策略，2013年我國發(fā)布的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷及治療指南》推薦各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合自身情況，遵循循證的基礎(chǔ)上，開展集束化干預(yù)護(hù)理預(yù)防VAP［16］。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)生率控制環(huán)境因素防止交叉感染保持患者口腔衛(wèi)生每日喚醒脫機(jī)評估聲門下吸痰預(yù)防誤吸加強(qiáng)呼吸機(jī)管路管理患者半臥位預(yù)防深靜脈

血栓預(yù)防控制VAP發(fā)生改善重癥患者預(yù)后重在落實(shí)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)預(yù)防展望近年來，國內(nèi)外從臨床、微生物學(xué)、防控措施等角度對VAP的研究越來越多，取得一定的成效，但VAP仍有發(fā)生。因此，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員以及醫(yī)院感染專業(yè)人員應(yīng)重視和控制VAP的發(fā)病因素的管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念，注重VAP相關(guān)知識的培訓(xùn)。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)VAP防控措施的監(jiān)督和開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，從而促進(jìn)VAP的預(yù)防和護(hù)理措施落到實(shí)處，減少VAP的發(fā)生。參考文獻(xiàn):［1］TheAmericanThoracicSociety，TheInfectiousDiseasesSoci壓力性損傷發(fā)生率壓力性損傷：位于骨突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷。發(fā)生原因壓力、剪切力、摩擦力單獨(dú)或聯(lián)合作用；微環(huán)境，營養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織情況等相關(guān)因素好發(fā)部位骨隆突處、醫(yī)療器械或其他醫(yī)療設(shè)備長期接觸受壓部位

約束

機(jī)械通氣

臥床

藥物鎮(zhèn)靜壓力性損傷發(fā)生率條件因素俯臥位通氣胸腔閉式引流器械壓力性損傷發(fā)生率條件因素壓力性損傷發(fā)生率風(fēng)險(xiǎn)評估：高?；颊?/p>

高危因素

高危部位預(yù)防措施：定時(shí)翻身、合理擺放體位

應(yīng)用減壓裝置、保護(hù)性敷料

保持皮膚干爽，維持正常體溫

改善機(jī)體營養(yǎng)狀況

非計(jì)劃拔管率非計(jì)劃性拔管護(hù)理人員患者導(dǎo)管固定不當(dāng)護(hù)理操作不當(dāng)巡視不到位意識障礙不舒適氣管插管的非計(jì)劃拔管是機(jī)械通氣病人較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,它可使患者病情惡化甚至死亡。其他如引流管、胃腸營養(yǎng)管路非計(jì)劃性拔管易造成患者感染或延緩治療，加重病情。非計(jì)劃拔管率護(hù)理操作不當(dāng)導(dǎo)管固定不牢固巡視不到位意識障礙煩躁導(dǎo)管數(shù)目鎮(zhèn)靜藥物感覺不舒適危險(xiǎn)因素宣教不到位非計(jì)劃拔管率氣管插管胃腸、引流管路動、靜脈管路將繁多線路捋順利用工具妥善固定根據(jù)ICU約束決策輪及等級工具對患者進(jìn)行身體約束護(hù)理操作、搬運(yùn)翻身過程中提高警惕；加強(qiáng)巡視，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識及時(shí)評估患者意識、譫妄情況，合理調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物用量做好患者心理護(hù)理以及健康宣教工作導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率中心靜脈導(dǎo)管（CVC）末端位于上腔或下腔靜脈的導(dǎo)管，包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是由外周靜脈（貴要、肘正中、頭靜脈）穿刺置管。留置尿管常用于術(shù)前、尿潴留，昏迷、尿失禁或會陰部損傷等患者。導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率快速輸液導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率導(dǎo)管血管活性藥物血流動力學(xué)

監(jiān)測靜脈營養(yǎng)

支持血液凈化導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率導(dǎo)管相關(guān)血流感染延長住院周期加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加病死率導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率循證

證據(jù)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率導(dǎo)管輸注裝置管理規(guī)范連續(xù)使用輸液裝置更換接口護(hù)理保持管路通暢盡量避免采血輸血正確沖管、封管穿刺點(diǎn)護(hù)理規(guī)范無菌操作皮膚消毒敷料選擇和更換觀察穿刺點(diǎn)反復(fù)培訓(xùn)嚴(yán)格操作每日評估留置管路必要性，及時(shí)拔除不必要的導(dǎo)管置管深度、通暢與否每班交接預(yù)防或減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生影響患者預(yù)后相關(guān)因素（一）護(hù)患配比工作經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)技術(shù)最重要因素難度最大影響患者預(yù)后相關(guān)因素（二）風(fēng)險(xiǎn)識別、評估影響患者預(yù)后相關(guān)因素（三）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）不良事件相關(guān)并發(fā)癥呼吸功能鍛煉規(guī)范執(zhí)行率長時(shí)間機(jī)械通氣使得患者可能出現(xiàn)呼吸肌廢用性萎縮或肺功能下降，導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴問題，影響順利脫機(jī)。呼吸肌功能恢復(fù)是順利脫機(jī)的關(guān)鍵，能增強(qiáng)胸廓活動，協(xié)調(diào)呼吸肌功能，還能改善全身狀況。不統(tǒng)一，水平、執(zhí)行自主性風(fēng)險(xiǎn)識別評估風(fēng)