壞死性肺炎講解課件

主要內(nèi)容1壞死性肺炎講解6/28/2025主要內(nèi)容2壞死性肺炎講解6/28/2025病史摘要一般資料姓名：胡XX年齡：13Y10M性別：男出生地：慈溪入院日期：2014.12.30記錄日期：2014.12.303壞死性肺炎講解6/28/2025病史摘要主訴：咳嗽胸痛3天，發(fā)熱咳血2天現(xiàn)病史：患兒3天前無明顯誘因下在家中出現(xiàn)咳嗽，陣發(fā)性，漸加重，伴白色泡沫樣痰，伴左側(cè)胸痛，陣發(fā)性，時較劇，可自行緩解。2天前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.2℃，予口服“退熱藥”后體溫可下降至正常，數(shù)小時后體溫復(fù)升，多在38℃左右，伴咯血數(shù)次，為痰中帶暗紅色血液，量較多，每次約5-10ml。伴胸悶，不能平臥，伴腹痛，臍周部鈍痛為主。4壞死性肺炎講解6/28/2025病史摘要續(xù)現(xiàn)病史：病程中，無頭暈頭痛，無午后低熱，無消瘦，無皮疹。病后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“急性支氣管肺炎”，予“阿奇霉素”靜滴1天，未見好轉(zhuǎn)，昨轉(zhuǎn)來我院，門診診為“肺炎”，予“鼻導(dǎo)管吸氧，羅氏芬靜滴”等處理，患兒體溫仍有波動，伴胸痛胸悶。為求進(jìn)一步診治，門診擬“肺炎，胸膜炎”收住入院。5壞死性肺炎講解6/28/2025病史摘要體格檢查：T38.5℃，P136次/分，R28次/分，BP129/78mmHg，神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，氣促，不能平臥，可見三凹征，左肺呼吸音低，未及明顯啰音，心律齊，心音中等，未及明顯雜音，腹軟，肝脾未及明顯腫大，腹部輕壓痛，無反跳痛，四肢肌張力適中，肢端溫，毛細(xì)血管充盈時間2秒。6壞死性肺炎講解6/28/2025病史摘要輔助檢查：胸片（2014.12.28，外院）：左下肺片狀密度增高影，左側(cè)胸腔積液可能；血常規(guī)（2014.12.29，本院）：WBC12.89*109/L，N88.4%；CRP（2014.12.29，本院）：＞220mg/L；胸部B超（2014.12.29，本院）：左側(cè)胸腔積液，透聲差。7壞死性肺炎講解6/28/2025入院診斷1.急性重癥肺炎2.左側(cè)胸膜炎3.膿毒癥8壞死性肺炎講解6/28/2025主要是病原學(xué)的鑒別：1.金黃色葡萄球菌2.肺炎鏈球菌3.肺炎支原體4.病毒5.寄生蟲……鑒別診斷9壞死性肺炎講解6/28/2025會診單10壞死性肺炎講解6/28/2025治療1.對癥處理：吸氧、補(bǔ)液、胸腔穿刺、纖支鏡等2.抗生素：美洛培南（12.30-1.9）哌拉西林他唑巴坦（1.9-1.20）阿奇霉素（12.30-1.2）

萬古霉素（12.30-1.20）11壞死性肺炎講解6/28/2025轉(zhuǎn)歸體溫迅速下降，后維持在38℃左右，持續(xù)2周后降至正常；入院時面罩吸氧，第3天改鼻導(dǎo)管吸氧，2周后脫離吸氧；影像學(xué)檢查逐步恢復(fù)；1月20日出院12壞死性肺炎講解6/28/2025各項(xiàng)檢查結(jié)果1.血常規(guī)、CRP、PCT2.病原學(xué)：痰、胸水、血和BALF3.纖支鏡4.影像學(xué)13壞死性肺炎講解6/28/2025各項(xiàng)檢查結(jié)果14壞死性肺炎講解6/28/2025各項(xiàng)檢查結(jié)果15壞死性肺炎講解6/28/2025各項(xiàng)檢查結(jié)果16壞死性肺炎講解6/28/2025病原學(xué)檢查：痰標(biāo)本17壞死性肺炎講解6/28/2025病原學(xué)檢查：胸水標(biāo)本18壞死性肺炎講解6/28/2025病原學(xué)：血19壞死性肺炎講解6/28/2025病原學(xué)檢查：BALF20壞死性肺炎講解6/28/2025纖支鏡21壞死性肺炎講解6/28/2025影像學(xué)檢查（12.30）22壞死性肺炎講解6/28/2025影像學(xué)檢查（12.30）23壞死性肺炎講解6/28/2025影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查（12.31）24壞死性肺炎講解6/28/2025影像學(xué)檢查（15.1.1）25壞死性肺炎講解6/28/2025影像學(xué)檢查（15.1.5）26壞死性肺炎講解6/28/2025影像學(xué)檢查（15.1.5）27壞死性肺炎講解6/28/2025影像學(xué)檢查（15.1.5）28壞死性肺炎講解6/28/2025影像學(xué)檢查（15.1.7）29壞死性肺炎講解6/28/2025影像學(xué)檢查（15.1.20）30壞死性肺炎講解6/28/2025影像學(xué)檢查（15.1.20）31壞死性肺炎講解6/28/2025影像學(xué)檢查（15.1.20）32壞死性肺炎講解6/28/2025影像學(xué)檢查（15.2.13）33壞死性肺炎講解6/28/2025影像學(xué)檢查（15.3.13）34壞死性肺炎講解6/28/2025主要內(nèi)容35壞死性肺炎講解6/28/2025壞死性肺炎（Necrotizingpneumonia，NP）

定義：NP是肺組織除炎性浸潤外，尚引起組織結(jié)構(gòu)破壞、壞死、空洞或壞疽等病變。肺內(nèi)病變特征為多發(fā)性液化壞死，表現(xiàn)為多發(fā)小空洞，累及肺段或肺葉。

壞死為病理性名詞，是指肺實(shí)質(zhì)的液化壞死，壞死物質(zhì)清除后可有空洞形成；有學(xué)者認(rèn)為壞死性肺炎和肺膿腫的界定是主觀的，大的命名為肺膿腫，小的多發(fā)空洞命名為壞死性肺炎近10年來，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為NP是一種影像學(xué)診斷，為繼發(fā)于復(fù)雜性肺炎的正常肺實(shí)質(zhì)缺損，同時伴有多個含氣或液體的薄壁空洞形成，增強(qiáng)CT上邊緣無強(qiáng)化36壞死性肺炎講解6/28/2025病原體

肺炎鏈球菌（Streptococcuspneumoniae，SP）金黃色葡萄球菌（Staphylococcusaureus，SA）肺炎支原體（Mycoplasmapneumoniae，MP）革蘭氏陰性菌：如肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等非結(jié)核分支桿菌……37壞死性肺炎講解6/28/2025病理及發(fā)病機(jī)制NP大體病理表現(xiàn)為病變肺葉肺氣腫、壞死、壞疽，且進(jìn)展迅速，常在48小時內(nèi)就發(fā)生NP的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與宿主和致病微生物因素相關(guān)NP多發(fā)生在免疫功能健全和沒有基礎(chǔ)疾病的患兒致病微生物本身的侵襲性和其所致的免疫反應(yīng)起關(guān)鍵作用也有學(xué)者認(rèn)為，NP實(shí)變區(qū)肺泡毛細(xì)血管存在血栓阻塞，在炎癥的共同作用下引起肺實(shí)質(zhì)缺血和壞死38壞死性肺炎講解6/28/2025肺炎鏈球菌

（Streptococcuspneumoniae，SP）

病理表現(xiàn)為實(shí)變區(qū)肺泡內(nèi)大量中性粒細(xì)胞浸潤，偶有肺泡間隔斷裂，同時可見血管炎及血栓形成SP并不產(chǎn)生壞死性毒素，其致病機(jī)制可能是機(jī)體的過度炎癥反應(yīng)，引起血管炎和靜脈血栓，導(dǎo)致局部肺組織缺血壞死NP引起的SP以14、3、1、19A型為主，說明血清型與NP發(fā)生也有密切關(guān)系Yu-ChiaHsiehetal,PediatricPulmonology41:623–629(2006)39壞死性肺炎講解6/28/2025主要通過殺白細(xì)胞素（Panton-Valentineleukocidin，PVL）發(fā)揮作用；PVL對肺泡上皮本身沒有殺傷作用；其對肺組織的作用主要通過其對中性粒細(xì)胞的破壞作用；金黃色葡萄球菌

（Staphylococcusaureus，S.aureus，SA）40壞死性肺炎講解6/28/2025SA致NA的發(fā)病機(jī)制(A)Trachealsecretionwithmassiveinfiltrationofimmunecellsandovergrowthwithstaphylococci.(B)Panton-Valentineleukocidin(PVL)-positiveStaphylococcusaureusstrainthatwasrecoveredfromtrachealsecretionandbloodculturesshowedhardlyanyhemolysisonagarplates.ABLoffler,Niemann,Ehrhardtetal.AntiInfect.Ther.2013.11(10)41壞死性肺炎講解6/28/2025SA致NA的發(fā)病機(jī)制Figure.Thepathogenesisofnecrotizingpneumonia.Aviralinfectionactivateslungepithelialcellsthatreleasechemokinesandinducetheinfluxofimmunecells.IncaseofasuperinfectionwithaPVL-producingStaphylococcusaureusstrain,PVLrapidlykillstherecruitedimmunecells.Activecomponentssuchasproteasesstoredinneutrophilsareuncontrolledreleasedinthesurroundinglungtissuethatcanresultinmassivetissuedestructionwiththeclinicalpictureofnecrotizingpneumonia.PVL:Panton-Valentineleukocidin.Loffler,Niemann,Ehrhardtetal.AntiInfect.Ther.2013.11(10)42壞死性肺炎講解6/28/2025目前MP致NP的發(fā)病機(jī)制尚不清楚；炎癥引起肺動脈分支與肺泡毛細(xì)血管的血栓性閉塞，導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)缺血、壞死；肺實(shí)質(zhì)缺血、梗塞、壞死，壞死物質(zhì)排出后，形成空腔肺炎支原體

（Mycoplasmapneumoniae,MP）43壞死性肺炎講解6/28/2025NaritaM.PediatrNeurol,2009;41:159-166CARDSMP致NP的發(fā)病機(jī)制44壞死性肺炎講解6/28/2025Yingshuo

Wangetal.PediatrInt,2012;51(2):293-297MP致NP的發(fā)病機(jī)制45壞死性肺炎講解6/28/2025臨床表現(xiàn)發(fā)熱為主要表現(xiàn)，體溫多＞38℃；咳嗽胸痛、呼吸困難腹痛、嘔吐膿毒癥臨床表現(xiàn)無特異性，需借助影像學(xué)檢查確診46壞死性肺炎講解6/28/2025并發(fā)癥胸腔積液；肺大泡支氣管胸膜瘺氣胸47壞死性肺炎講解6/28/2025輔助檢查血常規(guī)及CRP：多顯著升高；胸水檢查：與病原體相關(guān)病原體檢查：痰標(biāo)本、灌洗液標(biāo)本、胸水、血液等培養(yǎng)痰標(biāo)本、灌洗液標(biāo)本、胸水核酸測定血清學(xué)檢查48壞死性肺炎講解6/28/2025平片：肺內(nèi)病變以實(shí)質(zhì)炎癥為主，表現(xiàn)為肺內(nèi)節(jié)段、大葉性實(shí)變，密度不均勻且以單側(cè)肺臟受累為主CT：可顯示實(shí)質(zhì)病變內(nèi)不規(guī)則片狀低密度區(qū)，早期伴或不伴含氣空腔影，空腔的大小、數(shù)目、位置可隨時間不同而表現(xiàn)不同B超：肺實(shí)變區(qū)出現(xiàn)外周低回聲空腔，是診斷NP的可靠依據(jù)影像學(xué)檢查49壞死性肺炎講解6/28/2025診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般有以下特征：病原菌一般為致病力強(qiáng)的耐藥菌重癥肺炎的臨床表現(xiàn)影像學(xué)特點(diǎn)為肺部陰影處有多發(fā)小透亮區(qū)，多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為一般空洞直徑≤2.0cm作為診斷壞死性肺炎的主要依據(jù)。（區(qū)別于肺膿腫空洞直徑≥2.0cm），此觀點(diǎn)尚有爭議抗生素療效和預(yù)后不如普通肺炎50壞死性肺炎講解6/28/2025鑒別診斷鑒別診斷：大葉性肺炎先天性肺囊性病肺膿腫干酪性肺炎韋格納肉芽腫51壞死性肺炎講解6/28/2025治療內(nèi)科治療：支持治療（吸氧、補(bǔ)液等）敏感抗生素（根據(jù)CAP指南）皮質(zhì)激素應(yīng)用IVIG應(yīng)用纖支鏡肺泡灌洗胸腔穿刺與閉式引流52壞死性肺炎講解6/28/2025治療外科治療：留置肺導(dǎo)管手術(shù)治療指征：1）經(jīng)保守抗生素治療后仍持續(xù)發(fā)熱（超過2周）、反復(fù)呼吸衰竭；2）并發(fā)支氣管胸膜瘺及氣胸，導(dǎo)致呼吸困難，經(jīng)保守治療不能緩解；3）胸膜增厚或局限性膿胸引起肺不張，或胸腔引流下仍有肺萎陷53壞死性肺炎講解6/28/2025預(yù)后兒童NP預(yù)后較佳但恢復(fù)時間較長，多數(shù)需要2-3個月以上合并病毒，特別是流感病毒感染預(yù)后較差并發(fā)氣胸者，較為危險影像學(xué)恢復(fù)較臨床表現(xiàn)慢54壞死性肺炎講解6/28/2025主要內(nèi)容55壞死性肺炎講解6/28/2025金黃色葡萄球菌（SA）

SA為人類化膿性感染重要致病菌為能產(chǎn)生金黃色素凝固酶實(shí)驗(yàn)陽性可產(chǎn)生包括腸毒素在內(nèi)的多種毒素耐藥問題突出56壞死性肺炎講解6/28/2025MRSA是全球常見的耐藥陽性菌全球抗菌藥物耐藥譜監(jiān)測(ZAAPS)項(xiàng)目中，MRSA是常見的耐藥陽性菌拉丁美洲：42.9%歐洲：30.2%亞太地區(qū)：37.7%韓國：72.5%智利：68.1%葡萄牙：60.2%阿根廷：54.5%俄羅斯：52.0%新加坡：51.7%加拿大：34%1.FlammRK,etal.Aninternationalactivityandspectrumanalysisoflinezolid:ZAAPSProgramresultsfor20