《中國重癥卒中管理指南2024》解讀

《中國重癥卒中管理指南2024》解讀主講人：XXX2025.5目錄CONTENTS重癥卒中管理指南概述01重癥卒中患者管理02重癥卒中神經(jīng)?？乒芾?3重癥卒中并發(fā)癥管理04重癥卒中護理與康復(fù)0501重癥卒中管理指南概述我國現(xiàn)有卒中患者超1700萬例，居全球首位。重癥卒中致殘致死率高，是降低疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵。近年來，隨著人口老齡化加劇，卒中發(fā)病率呈上升趨勢，重癥卒中管理需求日益迫切。重癥卒中現(xiàn)狀強調(diào)重癥管理與卒中?？圃\治相結(jié)合，提出重癥卒中全程管理理念。關(guān)注早期識別和干預(yù)，旨在轉(zhuǎn)重癥為輕癥，防止發(fā)展為危重癥，改善患者預(yù)后。指南核心理念2015年發(fā)布《中國重癥腦血管病管理共識》，為臨床實踐提供初步指導(dǎo)。2024年指南結(jié)合最新研究進展、國際標(biāo)準(zhǔn)及我國國情，對重癥卒中管理進行系統(tǒng)總結(jié)和更新。指南更新歷程指南制定背景與意義02重癥卒中患者管理NCU結(jié)合卒中單元與ICU模式，提供神經(jīng)?？乒芾砼c重癥監(jiān)護。與普通ICU相比，能顯著降低重癥卒中患者死亡率和改善功能結(jié)局。神經(jīng)重癥監(jiān)護病房（NCU）特點生命體征監(jiān)測、臨床神經(jīng)功能監(jiān)測、神經(jīng)影像學(xué)檢查等多模式監(jiān)測。通過密切監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為臨床決策提供依據(jù)。監(jiān)測與評估體系嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，如意識障礙（GCS評分≤8分）、顱內(nèi)高壓等。急性呼吸衰竭、血液動力學(xué)不穩(wěn)定、全身重要臟器功能障礙等。入住NCU標(biāo)準(zhǔn)重癥監(jiān)護病房管理重視氣道管理，維持氧飽和度>94%，必要時行氣管插管和機械通氣。病情穩(wěn)定后及時評估拔管，拔管失敗或插管超14天考慮氣管切開。氣道管理重癥卒中血壓管理需個體化，密切監(jiān)測并尋找可逆原因。腦梗死溶栓取栓患者血壓應(yīng)降至<180/100mmHg，維持平均動脈壓>85mmHg。血壓管理發(fā)熱是預(yù)后不良危險因素，應(yīng)加強體溫監(jiān)測，尋找發(fā)熱原因。腦梗死患者體溫超38℃可物理降溫與藥物降溫結(jié)合，注意監(jiān)測預(yù)防寒顫。體溫管理030201重癥管理措施03重癥卒中神經(jīng)?？乒芾砟X梗死再灌注治療溶栓、取栓后成功血管再通可降低惡性腦水腫風(fēng)險，預(yù)防危重癥腦梗死發(fā)生。相關(guān)研究顯示血管再通對改善預(yù)后有重要意義。SAH后尼莫地平使用SAH后使用尼莫地平可改善患者預(yù)后，降低遲發(fā)性腦缺血風(fēng)險。尼莫地平通過改善腦血管痙攣，對SAH患者具有重要治療作用。腦出血血壓控制腦出血后血壓升高與血腫擴大和不良預(yù)后相關(guān)，應(yīng)密切監(jiān)測并維持血壓穩(wěn)定。有研究提出頭顱CT顯示的混合征等對腦出血后血腫擴大及不良預(yù)后有預(yù)測價值。危重癥卒中預(yù)測與預(yù)防目前缺乏針對重癥腦梗死的溶栓RCT，但現(xiàn)有指南對溶栓時間窗和適應(yīng)證有明確建議。不同指南對NIHSS評分高或影像學(xué)顯示大面積缺血改變患者的溶栓決策存在差異。靜脈溶栓對于發(fā)病24小時內(nèi)前循環(huán)大動脈閉塞所致大梗死核心患者，血管內(nèi)取栓治療可改善預(yù)后?；讋用}閉塞所致腦梗死的血管內(nèi)治療尚需進一步研究，現(xiàn)有研究結(jié)果不一致。血管內(nèi)介入治療重癥或大面積腦梗死患者可考慮單藥抗血小板治療，不推薦雙聯(lián)抗血小板治療。心源性重癥或大面積腦梗死患者抗凝治療需個體化，出血風(fēng)險高者延遲啟動抗凝。抗血小板與抗凝治療重癥腦梗死診治04重癥卒中并發(fā)癥管理呼吸機相關(guān)性肺炎重癥卒中患者使用機械通氣時易發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎。疑有肺炎的發(fā)熱患者或診斷肺炎后應(yīng)盡早開始經(jīng)驗性抗感染治療，但不推薦預(yù)防性使用。02卒中相關(guān)性肺炎卒中相關(guān)性肺炎指非機械通氣患者卒中發(fā)病7天內(nèi)新出現(xiàn)的肺炎，需警惕發(fā)生。早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者特別注意預(yù)防肺炎。01肺炎防治重癥卒中患者在病情穩(wěn)定、無禁忌證情況下，鼓勵早期活動、抬高下肢。臥床制動患者可使用間斷充氣加壓裝置預(yù)防DVT，不推薦使用彈力襪。01預(yù)防措施對于DVT高風(fēng)險或疑似患者，可行D-二聚體和肢體靜脈多普勒超聲檢查。已發(fā)生DVT或高風(fēng)險患者可使用皮下低分子肝素或普通肝素，抗凝禁忌者可使用阿司匹林。02高風(fēng)險患者處理腦出血和SAH患者應(yīng)重視預(yù)防DVT，需權(quán)衡獲益和風(fēng)險后進行個體化治療。03特殊患者個體化治療深靜脈血栓（DVT）預(yù)防05重癥卒中護理與康復(fù)早期評估和處理吞咽困難和誤吸，意識障礙患者注意預(yù)防肺炎、DVT和壓瘡。對排尿障礙患者應(yīng)早期評估和康復(fù)，減少泌尿系統(tǒng)感染?；A(chǔ)護理重癥卒中患者應(yīng)及早評估營養(yǎng)風(fēng)險，制訂營養(yǎng)支持方案。推薦腸內(nèi)營養(yǎng)支持，胃腸功能不全時可考慮腸內(nèi)外營養(yǎng)結(jié)合或腸外營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持護理要點應(yīng)加強重癥卒中患者的護理和康復(fù)，密切觀察病情變化，預(yù)防并發(fā)癥?？祻?fù)目標(biāo)是改善患者神經(jīng)功能，提高生活自理能力，促進患者回歸社會。