異位妊娠護(hù)理教學(xué)查房

△異位妊娠護(hù)理教學(xué)查房查房目標(biāo)1

、掌握異位妊娠的定義2

、熟悉異位妊娠的病因病理、輔助檢查3

、掌握異位妊娠的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施4

、了解異位妊娠保守治療的出院指導(dǎo)5

、熟悉異位妊娠的鑒別診斷6

、掌握異位妊娠急性內(nèi)出血的緊急處理7

、熟悉異位妊娠病人用藥護(hù)理△△病例介紹患者，25床，于滿月，女，37歲。

“停經(jīng)1+月，陰道流血

”于2019年1月22

日入院。

現(xiàn)病史:患者平素月經(jīng)規(guī)律，周期30天，經(jīng)期7天，經(jīng)量中，色暗紅，無(wú)痛

經(jīng)，

白帶異常，末次月經(jīng):2019年11月22日。停經(jīng)35+天自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)

性，1天前患者在家無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)陰道流血，量少，色暗紅，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)陰道流液，無(wú)頭痛、頭昏，無(wú)胸悶、心悸，無(wú)溢乳，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)惡心，嘔吐，無(wú)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，無(wú)雙下肢浮腫，2019-1-21于路橋醫(yī)院查陰超示:左側(cè)附件區(qū)低回聲結(jié)節(jié)(請(qǐng)結(jié)合HCG)

，左側(cè)

卵巢內(nèi)混合性團(tuán)塊(考慮:黃體可能)

，子宮肌瘤，盒腔少量積液。查血HCG示:

334.87mlU/ml,為求進(jìn)一步診治，

門診擬“異位妊娠

”收住入院。發(fā)病以來(lái)，神志清，精神好，

胃納好，睡眠好，大便黃軟，小便清長(zhǎng)，

體重?zé)o異常改變?！鳌鞑±榻B

既往史:

10年前曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“剖宮產(chǎn)術(shù)

”，具體不詳，術(shù)后恢復(fù)可，5年前管因

乳房結(jié)節(jié)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)治療，具體不詳，術(shù)后恢復(fù)可，1年前因“子官內(nèi)膜息肉

”于本院行手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)可，阿莫西林過(guò)敏，過(guò)敏表現(xiàn)為皮疹，否認(rèn)“肝炎

”、

“結(jié)核

”、

“瘧疾

”

病史，否認(rèn)“高血壓

”、

“心臟病

”

史，否認(rèn)“糖尿病

”、“腦血管疾病

”、

“

腎病

”、

“肺部疾病

”史，否認(rèn)其他手術(shù)、外傷、輸血史，否

認(rèn)食物、其他藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。

個(gè)人史：生于黃巖區(qū)，小學(xué)文化，農(nóng)民，本地，否認(rèn)疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，否

認(rèn)牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，否認(rèn)化學(xué)性物質(zhì)、粉塵、放射性物質(zhì)、有

毒物質(zhì)接觸史，否認(rèn)吸毒史，否認(rèn)吸煙，否認(rèn)藥物嗜好史，否冶游史。

月經(jīng)史：7/30/14/2018年11月22日，經(jīng)量中，色暗紅，無(wú)痛經(jīng)、

白帶異常

，詳見(jiàn)現(xiàn)

病史描述。

婚姻史：23歲結(jié)婚，配偶體健，育有1子，體健，1-0-0-1

，家庭和睦。

家族史：否認(rèn)家族性遺傳病、精神病、傳染病或類似的病史?！鳌鞑±榻B

查體：T:37.

1℃

,

P69次/分，R18次/分，BP129/78mmHg

?？茩z查：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)式，大小陰唇正常，宮頸常大。子宮常大，形狀規(guī)則，無(wú)

壓痛，左側(cè)附件區(qū)增厚感，右側(cè)附件區(qū)無(wú)殊。

輔助檢查：2019年1月21日

路橋醫(yī)院

查陰超示：左側(cè)附件區(qū)低回聲結(jié)節(jié)，左側(cè)卵

巢內(nèi)混合性團(tuán)塊（考慮：黃體可能），子宮肌瘤，盆腔少量積液。2019年1月21日

路橋醫(yī)院查HCG示：334.87mIU/ml△本病治療經(jīng)過(guò)2019年1月22日11:13入院

予婦科護(hù)理常規(guī)：二級(jí)護(hù)理，普食，注意觀察陰道出血及腹痛，予米非司酮口服，中藥熱奄包外敷，達(dá)喜口服護(hù)胃等治療。完善相關(guān)檢查，血常規(guī)加血型，凝血功能，生化全套。2019年1月24日患者訴左側(cè)眼睛干澀，予眼科會(huì)診。眼科予協(xié)助會(huì)診?；颊咴V自解大便欠暢，遵醫(yī)囑予乳果糖口服，指導(dǎo)多飲水，進(jìn)食蔬菜水果等含膳食纖維豐富飲食?；颊呤鲱^暈不適，測(cè)T38.4℃

,

報(bào)告醫(yī)生予

酚麻美敏片口服。復(fù)測(cè)T38.3℃。2019年1月26日患者訴舌頭有刺痛感，請(qǐng)口腔科會(huì)診?？谇豢茣?huì)診診斷舌炎，建議保持口腔衛(wèi)生，使用康復(fù)新含漱液含漱，不適隨診。2019年1月28日肝功能II丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：5U/L

，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：12U/L

?；颊弋愇蝗焉锉Ｊ刂委?，要求中藥協(xié)助治療，予中醫(yī)科會(huì)診后予中藥口服?！?-221-251-271-28HCG:292.02mIU/ml。HCG:253.04mIU/ml。HCG:296.81mIU/MlHCG:263.79mIU/ml，本病治療經(jīng)過(guò)△本病治療經(jīng)過(guò)2019年1月28日B超影像示：左側(cè)附件區(qū)回聲團(tuán)塊子宮結(jié)節(jié)宮腔積液微量盆腔積液子宮附件區(qū)可見(jiàn)大小約22*10mm低回聲團(tuán)塊，邊界清，可見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)。盆腔內(nèi)可見(jiàn)游離液性暗區(qū)，內(nèi)見(jiàn)細(xì)光點(diǎn)，最大深度約21mm。護(hù)理診斷1.知識(shí)缺乏2.焦慮3.有感染的危險(xiǎn)

與陰道出血有關(guān)4.潛在并發(fā)癥（失血性休克）

與異位妊娠破裂出血有關(guān)5.有肝腎功能損害的危險(xiǎn)△

護(hù)理措施

1

、向患者講解異位妊娠的相關(guān)知識(shí)，告知外出的危險(xiǎn)性，囑咐患者不能離開病房，應(yīng)臥床休息，以防孕囊破裂引起大出血，危及生命。2

、指導(dǎo)病人攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)，尤其是富含鐵的食物，如動(dòng)物肝臟、魚

肉、豆類、綠葉蔬菜以及黑木耳等。3

、囑患者保持大便通暢，避免用力排便，不宜灌腸或使用緩瀉藥，注

意外陰衛(wèi)生。4

、向患者詳細(xì)介紹治療過(guò)程和治療成效，強(qiáng)調(diào)治療注意事項(xiàng)和藥物不

良反應(yīng)處理方法等內(nèi)容，增強(qiáng)患者的信心?！髦R(shí)缺乏

護(hù)理措施

1

、配合醫(yī)生做好患者及其家屬的思想工作，以親切的態(tài)度和切實(shí)的行動(dòng)贏得患者及家屬的信任，并鼓勵(lì)家屬給予患者心理支持。2

、保持周圍環(huán)境安靜、有序，減少或消除患者的緊張、焦慮、恐懼心

理，協(xié)助患者接受治療方案?！鹘箲]

護(hù)理措施

護(hù)士需密切觀察病人的一切情況、生命體征，并重視病人的主訴，尤應(yīng)注意陰道流血量與腹腔內(nèi)出血量不成比例，當(dāng)陰道流血量不多時(shí)，不要誤以為腹腔內(nèi)出血量亦很少

。護(hù)士應(yīng)告訴病人病情發(fā)展的一些指征，如出血增多，腹痛加劇，肛門墜脹感明顯等，

以便當(dāng)病人病情發(fā)展時(shí)，醫(yī)患均能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，給予相應(yīng)處理?！鳚撛诓l(fā)癥：失血性休克

護(hù)理措施

1.檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能用藥前常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能，結(jié)果均正常才可用藥；用藥后1周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。同時(shí)做好健康宣教，指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、高蛋白、低脂飲食。2.指導(dǎo)患者保護(hù)口腔黏膜用藥前向患者宣教保護(hù)口腔黏膜的方法及重要性，指導(dǎo)患者進(jìn)食后用溫水漱口，早晚用軟毛牙刷刷牙，保持口腔衛(wèi)生。用藥期間注意觀察口腔情況。3.肌內(nèi)注射MTX時(shí)宜深部注射，兩側(cè)臀部交替進(jìn)行，并且在注射部位可以貼敷馬鈴薯片，因?yàn)轳R鈴薯主要成分為淀粉、茄堿和B族維生素，具有緩解局部腫脹、加速血液循環(huán)、緩解痙攣、保護(hù)皮膚免受炎癥侵害的作用。4.囑患者每日喝水3000ml以上，促進(jìn)藥物排泄，減輕藥物毒性作用。△有肝腎功能損害的危險(xiǎn)定

義正常妊娠時(shí)，受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜。受精卵在子宮體腔外著床發(fā)育時(shí)，稱為異位妊娠。在異位妊娠中，輸卵管妊娠最為常見(jiàn)，

占異位妊娠95%左右，其中壺腹部最常見(jiàn)。輸卵管妊娠是婦科常見(jiàn)急腹癥之一。△?異位妊娠包括輸卵管妊娠（壺腹部妊娠、峽部妊娠、傘

部妊娠、間質(zhì)部妊娠）、卵巢

妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及

闊韌帶妊娠等;△宮外孕?宮外孕僅指子宮以外的妊娠，宮頸妊娠不包括在內(nèi)。△△異位妊娠與宮外孕的概念關(guān)系宮頸、殘角、宮頸處妊娠輸卵管、卵巢、羅韌帶、腹腔異位妊娠等處的妊娠宮外孕病因1.輸卵管炎癥：是最主要的原因?輸卵管周圍炎→輸卵管扭曲、狹窄→

蠕動(dòng)減弱?輸卵管粘膜炎→

管腔變窄、堵塞→

中途受阻2.輸卵管發(fā)育不良或功能異常3.輸卵管手術(shù)4.其他：精神因素、內(nèi)分泌失調(diào)、放置宮內(nèi)節(jié)育器、子宮

內(nèi)膜異位癥等都有可能增加輸卵管妊娠的可能性。△△病理變化輸卵管妊娘時(shí)，由于輸卵管官腔狹窄，管壁薄，蛻膜變化不完全，受精卵植入后，不能適應(yīng)孕卵的生長(zhǎng)發(fā)育，因此當(dāng)輸卵管妊娠發(fā)展到一定程度，可出現(xiàn)以下結(jié)果:1.輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見(jiàn)于輸卵管壺腹部妊娠，發(fā)病多在妊娠8-12周。2.輸卵管妊娠破裂：多見(jiàn)于輸卵管峽部妊娠，發(fā)病多在妊娠6周左右;

壺腹部8周;

間質(zhì)部12-16周，類似于子宮破裂，短時(shí)間內(nèi)大量出血3.

陳舊性宮外孕：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，長(zhǎng)期反復(fù)內(nèi)出血形成的

包塊不消散，血腫變硬并粘連。4.繼發(fā)性腹腔妊娠：胚胎排入腹腔或闊韌帶內(nèi)，偶有存活繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)

育5.持續(xù)性異位妊娠△

臨床表現(xiàn)

1.停經(jīng)：

多數(shù)病人停經(jīng)6——8周以后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，易被誤認(rèn)為月經(jīng)。2.腹痛:是輸卵管妊娠患者的就診原因。輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂前，常表現(xiàn)為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感。輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)時(shí)，病人突感-側(cè)下腹部撕裂

樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐。若血液局限于病變區(qū)，主要表現(xiàn)為下腹部疼痛，當(dāng)

血液積聚于直腸子宮凹陷處，可出現(xiàn)肛門墜漲感。3.

陰道流血:胚胎死亡后導(dǎo)致血HCG下降，卵巢黃體分泌的激素不能維持蛻膜生長(zhǎng)而發(fā)生剝離出血，常有不規(guī)則陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點(diǎn)滴狀，一般不

超過(guò)月經(jīng)量。4.

暈厥與休克:由于腹腔內(nèi)急性出血或劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴(yán)重者出現(xiàn)出血性性休克。5.腹部包塊:當(dāng)輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)后所形成的血腫時(shí)間過(guò)久，可因血液凝固，逐漸機(jī)化變硬并與周圍器官發(fā)生粘連而形成包塊。癥狀

臨床表現(xiàn)

1.一般情況：貧血貌、休克表現(xiàn)，血液吸收時(shí)可有體溫升高。2.腹部檢查：下腹壓痛、反跳痛明顯、腹膜刺激征，患側(cè)為重；出血較

多時(shí)，叩診有移動(dòng)性濁音。3.盆腔檢查：流產(chǎn)或破裂者，陰道后穹隆飽滿，有宮頸抬舉痛或搖擺痛，

是輸卵管妊娠的主要體征之一。子宮稍大而軟，腹腔內(nèi)出血多時(shí)檢查子

宮呈漂浮感。△體征■

輔助檢查

1.腹部檢查:輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者，下腹部有明顯壓痛和反跳痛，尤以患側(cè)為甚，輕度腹肌緊張。2.盆腔檢查:輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，除子宮略大較軟外，仔細(xì)檢查可能觸及脹大的輸卵管并輕度壓痛;流產(chǎn)或破裂者，出現(xiàn)官頸抬舉痛或搖擺痛;子宮稍大而軟，腹腔內(nèi)出血多時(shí)檢查子宮成漂浮感。3.

陰道后穹窿穿刺:若抽出暗紅色，不凝固的血液說(shuō)明腹腔內(nèi)有內(nèi)出血。4.HCG測(cè)定:早期診斷異位妊娠的重要方法。5.

B超檢查:陰道B超準(zhǔn)確率高。宮腔內(nèi)無(wú)妊娠產(chǎn)物，宮旁可見(jiàn)輪廓不清的液性或

實(shí)性包塊，若包塊內(nèi)有胚囊或胎心將動(dòng)則可確診。6.腹腔鏡檢查:適用于輸卵管尚未破裂或流產(chǎn)的早期病人，可見(jiàn)一側(cè)輸卵管腫大，表面紫藍(lán)色，腹腔內(nèi)無(wú)出血或少量出血。大量腹腔內(nèi)出血或伴有休克者禁做。7.

:

，妊娠流子宮內(nèi)膜病理檢查

診刮僅適用于陰道流血量較多的患者目的在于排除宮內(nèi)△

鑒別診斷

1.黃體破裂出血：為黃體破裂引起的內(nèi)出血。發(fā)病時(shí)的腹部癥狀和體征及內(nèi)出血的表現(xiàn)易與異位妊娠混淆。本病好發(fā)于黃體期，多無(wú)停經(jīng)

史，但應(yīng)注意少數(shù)患者月經(jīng)周期長(zhǎng)、周期不規(guī)則時(shí)造成停經(jīng)假象。hCG測(cè)定陰性為鑒別要點(diǎn)。黃體破裂出血有時(shí)可能自行停止故出血量

不多時(shí)可在嚴(yán)密觀察下保守治療。2.急性盆腔炎：患者多有

生殖道感染史，也可有不孕的病史。婦科檢

查常見(jiàn)陰道炎、宮頸炎表現(xiàn),

由于盆腹腔炎性刺激，宮頸舉痛明顯，且伴有發(fā)熱，腹部明顯肌緊張,

陰道后穹窿穿刺無(wú)血或抽出膿性分泌物。hCG陰性、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等具有鑒別意義?！?/p>

鑒別診斷

3.急性闌尾炎：無(wú)停經(jīng)史，常有消化道癥狀，婦科檢查多無(wú)異常，腹痛

自上腹開始轉(zhuǎn)移至右下腹及麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，體溫增高、白細(xì)胞升高，陰道

后穹窿穿刺和HCG測(cè)定均有助于診斷。4.流產(chǎn)：患者多無(wú)不孕病史，陰道流血量與失血表現(xiàn)一致,B超子宮增大宮

腔內(nèi)可見(jiàn)胎囊。5.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

：

既往有盆腔包塊史,突發(fā)側(cè)下腹劇痛,伴有因腹膜牽引起的惡心嘔吐,肌緊張較局限，附件包塊邊界清楚張力較大，壓痛以瘤

蒂部較明顯，B超檢查可明確診斷。無(wú)陰道流血，停經(jīng)史。手術(shù)方式手術(shù)治療△非手術(shù)治療期待治療：疼痛輕微，出血少，隨診可靠;無(wú)輸卵管破裂指征;輸卵管妊娠病灶直<3cm;血B-hcg<1000mlU/ml且繼續(xù)下降;宮頸妊娠及殘角子宮妊娠△保守治療適用于早期輸卵管妊娠，要求保留輸卵管的患者條件疼痛輕微，出血少，輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)輸卵管包塊直徑<4cm血β-hCG<2000U/L無(wú)明顯內(nèi)出血無(wú)藥物禁忌癥(氨甲喋呤、中藥）無(wú)輸卵管妊娠破裂依據(jù)隨診可靠△

藥物治療方法

1.常用甲氨蝶呤(MTX)

，MTX:抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織

壞死、脫落、吸收。0.4mg/

(kg.d)

，肌注，5天為一個(gè)療程。用藥4天和7天復(fù)查HCG,下降<15%,應(yīng)重復(fù)劑量治療。2.米非司酮：孕激素受體拮抗劑150mg

p.o.qdx53.腹腔鏡/B超指示下注射MTX（10-25mg）于妊娠部位?！饔盟幾o(hù)理藥物不良反應(yīng)：?

米非司酮：惡心、嘔吐，類早孕反應(yīng)。?甲氨蝶呤：

胃腸道不適，惡心嘔吐，

口腔潰瘍，腎臟毒性護(hù)理：密切觀察藥物的不良反應(yīng)。進(jìn)食高維生素高蛋白，無(wú)刺激性溫涼軟食，少量多餐。遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜止吐的藥物，

保持口腔清潔。漱口，軟牙刷刷牙，觀察口腔黏膜變化。多飲水，保持24小時(shí)尿量>2500ml

，減輕腎臟的損害。注意

觀察生命體征變化、腹痛陰道流血情況?！?/p>

護(hù)理措施

1.

臥床休息，避免腹部壓力增