兒科合理用藥1

兒科合理用藥福建省立醫(yī)院陳瑯第一頁，共五十一頁。

世界衛(wèi)生組織調(diào)查指出，全球的患者有1/3是死于不合理用藥，而不是疾病本身。我國的不合理用藥情況也相當(dāng)嚴重，不合理用藥占用藥者的12%～32%。由于小兒尤其是新生兒的生理特點、患兒用藥的依從性、市場對兒科專用藥物劑型的開發(fā)程度不夠、不適當(dāng)?shù)膹V告宣傳等方面的原因，造成目前兒科用藥復(fù)雜化的局面，出現(xiàn)了更多不合理用藥，如經(jīng)驗性或臆斷性用藥太多，適應(yīng)證過寬或失控，藥物品種選擇失當(dāng)，用藥方法不當(dāng)?shù)?。第二頁，共五十一頁。兒科用藥特點

兒科用藥具有特殊性：兒科用藥的特殊性是由小兒的生理、解剖特點所決定的。除體重增長迅速外，在正常條件下，小兒體內(nèi)各器官的生理功能也是逐漸成熟的，有特殊的生理及代謝，對藥物的吸收、代謝、有效性和潛在毒性都會有不同程度的影響。

第三頁，共五十一頁。藥物的吸收

藥物吸收的速度和程度取決于藥物的理化性質(zhì)、機體情況和給藥途徑。新生兒早期胃酸pH較成人低，口服給藥時，某些弱酸性藥物服用后血藥濃度高于成人。胃排空速率可影響藥物吸收程度、血藥濃度及達峰時間。新生兒胃排空速率一般比成人慢，且受出生后月齡、哺乳方式、食物及某些疾病等因素影響。第四頁，共五十一頁。藥物的吸收經(jīng)皮膚給藥時，由于嬰幼兒皮膚角質(zhì)層薄，體外表積大，藥物較成人更易透皮吸收。由于小兒相對體外表積大，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚不成熟，主要靠調(diào)節(jié)體溫中樞而降溫的藥物，如解熱止痛藥(阿司匹林等)不適于小兒應(yīng)用。第五頁，共五十一頁。藥物的分布

影響藥物分布的主要因素是脂肪含量、體液腔隙比例、藥物與蛋白質(zhì)結(jié)合程度等。嬰幼兒脂肪含量較成人低，脂溶性藥物不能充分與之結(jié)合，血漿中游離藥物濃度增高；嬰幼兒體液及細胞外液容量大，水溶性藥物在細胞外液被稀釋，血漿中游離藥物濃度較成人低，細胞內(nèi)液濃度較高。第六頁，共五十一頁。藥物的分布嬰幼兒藥物－蛋白結(jié)合能力比成人低，可導(dǎo)致血漿中游離型藥物濃度增加，可能引起毒性反響；兒童尤其是新生兒，血腦屏障尚未發(fā)育完全，一些游離型藥物可自由通過，一方面有助于細菌性腦膜炎的治療，另一方面也能導(dǎo)致某些藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害。第七頁，共五十一頁。藥物的分布含有氨基的退熱藥和維生素K可從蛋白結(jié)合位點上將膽紅素置換，使游離膽紅素增加，較易引起新生兒高膽紅素血癥，假設(shè)透過血腦屏障，那么可引起核黃疸。第八頁，共五十一頁。

藥物的代謝

新生兒肝藥酶系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，特別是早產(chǎn)兒肝微粒體羥化酶功能差，易導(dǎo)致羥基代謝的藥物消除減慢，在體內(nèi)蓄積，如地西泮、異戊巴比妥、苯巴比妥等。新生兒自然出血或顱內(nèi)出血不宜長期使用VitK(一般不超過3d)，否那么易引起高膽紅素血癥。第九頁，共五十一頁。藥物的排泄

兒童，尤其是新生兒腎血流量低，濾過率僅為成人的2O～40％，出生3～5個月后才可到達成人水平；腎小管分泌及重吸收差，需7個月才到達成人水平；此外，腎小管泌酸能力低，尿pH高，影響堿性藥物排泄。鑒于這一生理特點，可能導(dǎo)致腎排泄藥物(如地高辛、慶大霉素)消除減慢，易致蓄積中毒。第十頁，共五十一頁。體重新生兒出生后的第1年，生長發(fā)育特別快，一般情況下體重可以增加3倍。因此，小兒用藥必須按每日或每月每公斤體重多少來決定用藥劑量。第十一頁，共五十一頁。生理解剖特點

由于小兒呼吸道狹窄，炎癥時黏膜充血水腫，滲出物增多，易出現(xiàn)呼吸道梗阻；因此，當(dāng)小兒肺炎或劇烈咳嗽時，宜用祛痰止咳藥，而忌用強力鎮(zhèn)咳藥，以免咳嗽中樞受到過度抑制而加重呼吸困難。

第十二頁，共五十一頁。兒科用藥要根據(jù)患兒年齡區(qū)別對待小兒的用藥并不是簡單的按年齡折算劑量就行。由于小兒正處于不斷發(fā)育成長的時期，新陳代謝旺盛，血循環(huán)時間較短，肝腎功能尚不成熟，一般對藥物排泄較快；同時隨著年齡的增長，對藥物的轉(zhuǎn)運、分布、解毒、排泄等功能日趨完善，因此不同年齡段的兒科用藥具有不同的特點。第十三頁，共五十一頁。新生兒

由于其皮膚薄，皮膚局部用藥吸收較多，應(yīng)注意不要引起中毒。口服藥物由于腸胃吸收的差異很大，應(yīng)區(qū)分使用，并且由于新生兒身體功能發(fā)育不完全，還應(yīng)慎用磺胺藥、氯霉素等藥物，否那么容易發(fā)生不良反響。第十四頁，共五十一頁。嬰幼兒

該時期吞咽能力差，口服給藥應(yīng)注意不要誤人氣管；止瀉劑、嗎啡、杜冷丁等藥物易引起中毒，一般不應(yīng)使用；但該期對苯巴比妥、水合氯醛等鎮(zhèn)靜藥，耐受性都較大，年齡愈大，劑量也相對偏大。第十五頁，共五十一頁。兒童

兒童正處于生長發(fā)育階段，但機體尚未成熟，對藥物的反響與成人有所不同。對于鎮(zhèn)靜藥、阿托品、磺胺類藥、激素等的耐受性較大，而在使用酸堿類藥物、利尿藥、抗生素時那么易發(fā)生不良反響。因此，在用藥時，必須熟悉使用方法和本卷須知，發(fā)生反響及時采取措施。第十六頁，共五十一頁。兒科用藥常見的不良反響影響兒童骨骼及牙齒發(fā)育，這類不良反響一般由喹諾酮類藥物、四環(huán)素類藥物、過量的vitA、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物引起。兒童錐體外系反響，這類不良反響易由胃復(fù)安等藥物引起。錐體外系失調(diào)是神經(jīng)抑制綜合征的先兆，如果沒有正確的用藥指導(dǎo)，不可隨意給兒童用藥。影響凝血系統(tǒng)，誘發(fā)哮喘、瑞氏綜合征，這類不良反響一般由阿司匹林等藥物引起。第十七頁，共五十一頁。兒科用藥常見的不良反響急性腎功能衰竭．這類不良反響易由氨基糖甙類藥物。兒童泌尿系統(tǒng)損壞，這類不良反響通常由磺胺類、慶大霉素、感冒通等藥物引起。聽力受到損壞，這類不良反響易由氨基糖甙類如慶大霉素、卡那霉素等藥物引起。第十八頁，共五十一頁。兒科用藥常見的不良反響導(dǎo)致中毒，這種不良反響容易由滴鼻凈、大劑量的VitA引起。生殖系統(tǒng)受到影響，主要由細胞毒類藥物如氮芥、環(huán)磷酰胺等造成。第十九頁，共五十一頁。兒科如何合理用藥

第二十頁，共五十一頁。選擇合適藥物

要做到明確特征，熟悉藥物特性，合理選擇藥物，減少兒科藥物不良反響的發(fā)生。對兒科藥物不良反響的檢測結(jié)果說明，用藥品種數(shù)量與不良反響的發(fā)生率成正比，故應(yīng)遵循“可用一種藥物治療時就不用兩種藥物〞的原那么。臨床上抗生素的濫用，不但會增加不良反響的發(fā)生率，且易導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生，給治療帶來很大的困難。第二十一頁，共五十一頁。選擇合適劑量

劑量選擇不當(dāng)是兒科藥物不良反響發(fā)生的另一主要因素。兒科用藥劑量是一個復(fù)雜的問題，兒童藥物劑量計算方法包括折算法、體重法、體外表積法等，各有其優(yōu)缺點，可根據(jù)具體情況及臨床經(jīng)驗適中選用。第二十二頁，共五十一頁。選擇給藥途徑

給藥途徑由病情輕重緩急、用藥目的及藥物本身性質(zhì)決定。正確的給藥途徑對保證藥物的吸收并發(fā)揮作用，至關(guān)重要。一般來說：能口服或經(jīng)鼻飼給藥的小兒，經(jīng)腸胃給藥平安。有些藥物如地高辛、地西泮，口服較肌肉注射吸收快，應(yīng)引起注意。第二十三頁，共五十一頁。選擇給藥途徑皮下注射給藥可損害周圍組織且吸收不良，不適用于新生兒。地西泮溶液直腸灌注比肌肉注射吸收快，因而更適于迅速控制小兒驚厥。由于兒童皮膚結(jié)構(gòu)異于成人，皮膚黏膜用藥很容易被吸收，甚至可引起中毒，體外用藥時應(yīng)注意。第二十四頁，共五十一頁。選擇合適劑型

我國兒科藥品在品種、數(shù)量和規(guī)格上與國外先進水平相比，存在一定差距。兒科藥品劑型及規(guī)格的缺乏給兒科治療帶來缺陷。一方面，治療指數(shù)窄的藥物如地高辛、氨茶堿、苯妥英鈉等沒有適宜的兒童劑型，需要分藥，使臨床用量很難掌握，不但中毒事件時有發(fā)生，而且對于一些針劑也造成浪費；另一方面，由于沒有適宜劑型，導(dǎo)致兒童不易吞服藥物，引起惡心,嘔吐、厭食等病癥，產(chǎn)生服藥依從性問題，達不到預(yù)期療效。第二十五頁，共五十一頁。合理用藥1.劑型方面。當(dāng)前，世界兒科藥物劑型有兩大特點：一是努力生產(chǎn)口服制劑替代只有注射的制劑；二是針對小兒喂藥困難，生產(chǎn)糖漿劑及含糖顆粒，并參加水果香料以改善口感，使患兒易于接受。

第二十六頁，共五十一頁。合理用藥2.半衰期相對較長的衍生物，減少服藥次數(shù)和服藥天數(shù)，可較好地改善小兒用藥的依從性。3.對于兒科需求量較大、劑量受年齡因素影響顯著的藥品，可生產(chǎn)多種規(guī)格的產(chǎn)品，以方便臨床使用。第二十七頁，共五十一頁。小兒發(fā)熱的合理用藥

第二十八頁，共五十一頁。由于兒童的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不夠完善,常常引起發(fā)熱,而發(fā)熱又是兒科最常見的病癥之一。有些醫(yī)生以為肌肉注射比口服療效快,故常選用安痛定,但它可引起粒細胞減少,或再生障礙性貧血；還有一些醫(yī)生慣用阿司匹林和雙氯芬酸鈉,由于小兒胃內(nèi)酸度低,胃排出緩慢,藥物吸收慢,含阿司匹林的藥物對胃刺激性強,可致胃出血,雙氯芬酸鈉對胃也有刺激性,兒童應(yīng)慎用。第二十九頁，共五十一頁。撲熱息痛

又名對氨基乙酰酚，是一種平安的退熱藥，其退熱效果與劑量成正比，但劑量過大會引起肝腎功能損害，因此，使用時應(yīng)嚴格遵守劑量，不能過量。劑量為每公斤體重10～15毫克，4～6小時一次。代表藥如小兒百服寧、泰諾林、退熱栓等，其成分一樣，要特別注意不要重復(fù)使用不同品牌的藥物，造成藥物過量。第三十頁，共五十一頁。柴胡注射液

為從中藥柴胡中提取的注射劑，該藥退熱作用較慢且弱，副作用少，但需注意，有過敏體質(zhì)的孩子應(yīng)慎用。第三十一頁，共五十一頁。布洛芬

為非甾體類抗炎藥，具有明顯的解熱鎮(zhèn)痛作用，副作用少，本品可以代替肌肉注射退熱藥，適用于感染性疾病所致高熱患兒使用。劑量為每公斤體重5～10毫克，每6～8小時一次。代表藥為小兒美林糖漿、托恩口服溶液。第三十二頁，共五十一頁。安痛定

又名復(fù)方氨基比林，是臨床上最常用的一種退熱藥，但假設(shè)短期內(nèi)反復(fù)屢次注射本品易致急性粒細胞缺乏癥，有致命危險，對于某些患兒來說，本藥有誘發(fā)急性溶血性貧血，皮疹等副作用，此外，如注射本品劑量過大會使孩子出汗過多，體溫驟降，易引起虛脫，因此，復(fù)方氨基比林嬰幼兒禁用，年長兒慎用。第三十三頁，共五十一頁。安乃近

主要副作用為腎毒性、胃腸道出血、嚴重皮疹，致死性粒細胞缺乏為其最嚴重副作用。目前有很多國家禁止使用或限制使用本品，但國內(nèi)還有的地方醫(yī)院還在使用，值得引起高度重視。

第三十四頁，共五十一頁。阿司匹林

這是一種歷史悠久的退燒藥，退熱作用較強，但副作用大，目前在國內(nèi)兒科趨于淘汰，使用時，應(yīng)遵照醫(yī)囑，按時按量服用。

第三十五頁，共五十一頁。最后需要指出：

⑴退熱的同時要注意著重針對病因的治療。

⑵兒童發(fā)熱多具自限性，無生命威脅，因此選用退熱藥主要依據(jù)是其療效及副作用。研究說明，退熱藥的強度依次是布洛芬、對氨基乙酰酚、安乃近、復(fù)方氨基比林和阿司匹林，前兩種退熱藥短期使用常規(guī)劑量副作用輕微，可作為首選退熱藥。

⑶半歲以內(nèi)嬰兒發(fā)熱時不宜用退熱藥來降低體溫，而應(yīng)選用物理降溫，如松開包被，洗溫水澡等。

⑷不同的退熱藥最好不要同時使用。第三十六頁，共五十一頁。小兒腹瀉的合理用藥

第三十七頁，共五十一頁。水樣便腹瀉患者約占70%，多為病毒或產(chǎn)毒性細菌感染，一般不用抗生素，只要做好液體療法，預(yù)防脫水糾正脫水，患者多可自愈。如伴有明顯中毒病癥不能用脫水解釋者可選用抗生素治療。但對大多數(shù)病例來說，抗生素不會對胃腸炎的整個病程起很大的作用。針對一定的生物體，參考藥物敏感試驗，選用某種特效抗生素，可以減輕疾病的嚴重程度，減少排便次數(shù)，減少生物體的傳播。第三十八頁，共五十一頁。黏液、膿血便患者約占30%，伴腹痛或里急后重，多為侵襲性細菌感染，糞便鏡檢有較多白細胞和吞噬細胞，可根據(jù)臨床和藥敏試驗結(jié)果，選用以下一種抗菌藥物治療。第三十九頁，共五十一頁。大腸桿菌：氨芐西林、慶大霉素、吡哌酸、諾氟沙星、呋喃唑酮、某些頭孢菌素、復(fù)方新諾明、黃連素等。慎用有腎毒性抗生素，有利于減少腎損傷?？漳c彎曲菌：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、甲紅霉素，還有慶大霉素、氯霉素、呋喃唑酮、氟哌酸等對空腸彎曲菌有效。第四十頁，共五十一頁。小腸結(jié)腸炎耶爾森菌：慶大霉素、氯霉素、諾氟沙星、復(fù)方新諾明。鼠傷寒沙門菌：氨芐西林、慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢唑肟、頭孢他啶有效。金黃色葡萄球菌：立即停用原來的抗生素，可用萬古霉素、半合成耐青霉素酶的新青霉素(如苯唑西林、氯唑西林或雙氯西林)第四十一頁，共五十一頁。偽膜性腸炎：萬古霉素、甲硝唑、桿菌肽。阿米巴?。杭紫踹?、甲硝黃酰咪唑、甲乙醇咪唑、雙碘喹啉。賈第鞭毛蟲病：甲硝唑、甲硝黃酰咪唑或丙硫苯咪唑、呋喃唑酮。第四十二頁，共五十一頁。隱孢子蟲?。捍笏馑亍⒓准t霉素、阿奇霉素、螺旋霉素、呋喃唑酮、甲硝唑等。真菌：制霉菌素或克霉唑。

第四十三頁，共五十一頁?？刂颇退幘戤a(chǎn)生的措施

選用敏感藥物；聯(lián)合用兩種抗菌藥物，加用抗菌增效劑TMP，合理輪換應(yīng)用；足夠的劑量和療程，一般療程7～10天，直到病癥消失，糞便培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，必要時繼續(xù)1個療程：對個別特殊嚴重病例可首選或試用新一代抗菌藥物，如第3代頭孢菌素。第四十四頁，共五十一頁。消化道黏膜保護劑

思密達用法：每包3g，2～12個月齡每次1／3包，每日3次；1～2歲每次1／2包，每日3次；2～3歲每次1／2包，每日4次；